第二章 中医辨证施治 (1)
不孕症是妇产科常见病之一，亦是世界性的健康问题，涉及婚姻及家庭各方面。不孕症是指育龄夫妇性生活正常，未避孕，在一定时限内未能妊娠。不育症是指女方虽有过妊娠，但均以流产、早产、死胎或死产而告终，因而未能获得活婴者。不孕症有原发与继发之分，前者是指从未妊娠过；后者则是指以前有过妊娠，但其后在一定时限内同居、未避孕而不能再妊娠者。关于不孕症的诊断年限，我国早在公元前11世纪就有了明确的界定。《周易》中指出：“妇三岁不孕”，把不孕症的年限定为3年。这一年限的界定一直沿用了3000多年，近十多年才把不孕的年限定为2年，而欧美一些国家则把不孕期限定为1年。根据河南省计划生育科研所调查，婚后受孕率1年为75.6％，2年为89.6％；上海纺织系统的材料表明，婚后1年初孕率为87.7％，2年为94.6％；故我国将不孕症的时间定为2年比较合适，且符合世界卫生组织的规定。关于不孕症的发病率国外为10％～25％，国内报道为1％～10％。不孕率与结婚年龄、教育程度、月经初潮年龄以及居住地区和民族等因素有关，贫困地区比经济发达地区高。
中医对不孕症的研究源远流长，称原发性不孕为“无子”、“全不产”、“绝嗣”、“无嗣”，称继发性不孕为“断绪”、“断续”。
不孕症有绝对性不孕和相对性不孕之分，绝对性不孕是指夫妇某一方有先天或后天性解剖生理缺陷，如中医的“五不女”，即“螺”、“纹”、“鼓”、“角”、“脉”，无法纠正而不能妊娠者；夫妇某一方因某些因素阻碍受孕，导致暂时不孕，一旦得到纠正仍可能妊娠者称为相对性不孕。
第一节病因病机
《内经》已明确指出男女双方在肾气盛，天癸至，任通冲盛的前提下，女子月事以时下，男子精气溢泻，阴阳和，便可有子。故不孕关乎男女双方。就女方而言，有先天畸形，如《格致余论》提出女不可为母，有真假两性阴阳人；《广嗣纪要》提出“五不女”（螺、纹、鼓、角、脉），不能婚配，除“脉”中或许有可能用药物调治外，大多非药物所能奏效，不属本节讨论的范围。不孕之因，大多是先天，尤其是后天损伤脏腑、天癸、冲任、气血、胞宫所致。明代薛已在《校注妇人良方·求嗣门》中比较全面地论述了不孕的各种病因病机。“窃谓妇人之不孕，亦有因六淫七情之邪，有伤冲任，或宿疾淹留，传遗脏腑，或子宫虚冷，或气旺血衰，或血中伏热，又有脾胃虚损，不能营养冲任……各当求其源而治之。
”清代陈士铎在《石室秘录·卷之五·论子嗣》中认为“女子不能生子有十病。……十病何为？一胞胎冷也，一脾胃寒也，一带脉急也，一肝气郁也，一痰气盛也，一相火旺也，一肾水衰也，一任督病也，一膀胱气化不行也，一气血虚而不能摄也”，此类不孕以功能性为多见，如排卵功能障碍、月经失调等。他又言道：“任督之间有疝瘕之症，则外多障碍，胞胎缩入于疝瘕之内，往往精不能施。”此类不孕以器质性病变为主，如子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症等。在各种复杂的病因中，必然有最主要的原因。中医认为：肾主生殖，肾-天癸-冲任-子宫轴是女性生殖轴。可以认为：由肾虚导致的生殖功能失调，是反映了不孕症的病机本质或原发病因病机。而肝气郁结在所有不孕症中不同程度地存在，只是有原发和继发之分，同样可使生殖功能失调。瘀滞胞中和痰湿内阻是不孕症最多见的继发病因病机。
1.肾虚先天肾气不足，阳虚不能温养子宫，令子宫发育不良；或冲任、胞宫虚寒；或后天伤肾如房事不节、反复流产、大病久病，穷必及肾；或年事已高，肾气渐衰；或寒湿伤肾。若肾气虚，则冲任虚衰不能成孕；肾阳亏虚，命门火衰，或寒湿滞于冲任、胞宫，均不能摄精成孕；若素体肾阴不足或后天耗伤肾阴，致肾阴亏虚，精亏血少，天癸乏源，冲任亏虚，子宫干涩；或阴虚生内热，热扰冲任、胞宫，亦不能摄精成孕。
2.肝气郁结若素性忧郁，或肝旺或七情内伤，情怀不畅；或由于婚久不孕，承受家庭、社会和自身的心理压力致使情绪低落、忧郁寡欢、气机不畅，原发、继发肝郁互为因果，加重肝气郁结，以致冲任不能相资，不能摄精成孕；又肝郁必克脾土，又肝肾子母互相影响，肾脾伤不能通任脉而达带脉，任、带损伤，胎孕不受。
3.瘀滞胞宫瘀血既是病理产物，又是致病因素。寒、热、虚、实、外伤均可发生瘀滞胞宫，导致不孕。早在西晋《针灸甲乙经·妇人杂病》已指出“女子绝子，衃血在内不下，关元主之”；唐《千金要方》亦指出“瘀血内停……恶血内漏”是无子原因之一。明清医家更重视血瘀导致不孕之理。如《张氏医通》说“因瘀积胞门，子宫不净”导致不孕；同时，经期、产后余血未净房事不节亦可致瘀，瘀积日久成癥。正如《诸病源候论》引养生方说：“月水未绝，以合阴阳，精气入内，令月水不节，内生积聚，令绝子。”经期、产后余血未净合阴阳可致盆腔炎，有可能不孕；现研究认为：在经期或子宫内膜炎时性交，可致女方产生抗精子抗体致不孕，亦可发生子宫内膜异位症导致不孕。可见中医对此论理深刻，节欲以防病，足以为鉴。
4.痰湿内阻素体脾虚或劳倦思虑过度，饮食不节伤脾或肝木犯脾，或肾阳虚不能温脾，脾虚则健运失司，水湿内停，湿聚成痰；或嗜食膏粱厚味，痰湿内生，躯脂满溢，闭塞胞门，不能摄精成孕。金元时期朱震亨首倡痰湿不孕，他在《丹溪心法·卷五·子嗣九十三》中指出：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫”，明确地指出了本证型的病因、病机、症状，并提出了行湿燥痰的治法及方药。清代傅山在《傅青主女科·种子》中对此有详细论述：“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者……乃脾土之内病……不知湿盛者多肥胖。
肥胖者多气虚，气虚者多痰涎，外似健壮而内实虚损也。……夫脾本湿土，又因痰多，愈加其湿，脾不能受，必浸润于胞胎，日积月累，则胞胎竟变为汪洋之水窟矣！且胖之妇，内肉必满，遮隔子宫，不能受精，此必然之势也。”此外，免疫因素、生物因素、环境因素、生殖器官的损伤都可从不同的角度影响冲任，导致不孕。由于脏腑之间相生相克，脏腑、天癸、气血、冲任不可分割，且不孕病程日久，以年为计。故临床上不孕症极少单一病因，常是多脏受累，脏腑、天癸、气血、冲任同病，出现寒、热、虚、实错杂的病因病机。故必须谨守主要病机，兼顾相关病机，并要灵活地识别病机的转归，为论治提供依据。
第二节辨证论治
对不孕症的诊治应有一套独特的思路：抓住主诉，确立诊断；检查原因，找出病位；辨明虚实，依方调治。中医尤其强调“种子必先调经”的学术思想。如《诸病源候论》提出不孕多因月经不调。朱丹溪亦云：“求子之道，莫如调经。”明代医家万全在《万氏妇人科》中指出：“女子无子，多因经候不调，药饵之辅，尤不可缓。若不调其经候而与之治，徒用力于无用之地。此调经为女子种子紧要也。”《景岳全书·妇人规》更明确地指出：“种子之法，本无定轨，因人而药，各有所宜。”现根据1995年1月1日实施的国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》，将不孕症分为肾阳亏虚、肾阴亏虚、肝气郁结、瘀滞胞宫、痰湿内阻5个证型进行论治。
1.肾阳亏虚证
（1）主要证候：婚久不孕，月经迟发，或月经后推，或经闭，经色淡暗，性欲淡漠，小腹冷，带下量多，清稀如水；或子宫发育不良，头晕耳鸣，腰膝酸软，夜尿多；眼眶黯，面部黯斑，或环唇黯，舌质淡黯，苔白，脉沉细，尺脉弱。
（2）辨证依据：有先天肾气不足或后天伤肾病史；腰膝酸软，性欲淡漠，小腹冷，夜尿多，带下清稀如水；舌质淡黯，苔白，脉沉细。
（3）治法：温肾培源，养血暖宫，调补冲任。
2.肾阴亏虚证
（1）主要证候：婚久不孕，月经常提前，经量过少或闭经，经色较鲜红；或经期延长甚则崩漏不止；形体消瘦，头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，失眠多梦，眼花心悸，肌肤失润，阴中干涩，舌质稍红略干，苔少，脉细。
（2）辨证依据：有先天肾阴不足，或房劳多产，损伤冲任，精亏血少病史；头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，阴中干涩；舌质稍红略干，苔少，脉细略数。
（3）治法：滋肾养血，调补冲任。
3.肝气郁结证
（1）主要证候：婚久不孕，月经不调，先后无定期，经量多少不一；或经前乳房胀痛或溢乳，少腹急迫或胀痛；或经前腹痛，经前烦躁易怒，精神抑郁、焦虑、紧张、悲观，善叹息；舌暗红，舌边有瘀点，脉弦细。
（2）辨证依据：素性忧郁或七情所伤病史；经前胸乳小腹胀痛，经前烦躁易怒；舌暗红，脉弦细。
（3）治法：舒肝解郁，理血调经。
4.瘀滞胞宫证
