第七章 疑难病的痰瘀辨治 (12)
眩晕即临床上出现两目昏眩视物不清，天旋地转站立不稳，如坐船车，闭目不睁，严重者可引起恶心呕吐，仆倒在地的症状，眩和晕二者常同时并见而故名。眩晕传统上多属肝的病变，可由风、火、痰、虚所引起。本部分讨论的主要是痰瘀阻塞脑络所引起的眩晕，也是近年来临床上引起本病发作较常见的类型，本病具有发病突然、病情较重、易于反复或转化为中风偏瘫病的特点。
（一）病因病机
1.痰瘀阻络 平素饮食不节，滋食肥腻，营养过盛，痰湿脂浊壅塞体内，痰瘀渐生，痰浊败瘀形成之后，影响津血的运行，致使脑络失畅，脑髓失养，清窍失灵而作。
2.正虚邪中 正气不足年老体弱，大病之后体虚未复，以致津血失盈，痰瘀阻塞，清窍失灵，眩晕发作。
3.阳亢痰瘀 素体肝阳偏亢或肝郁化火伤阴而上扰，阳亢之后，痰瘀必生，壅塞脑络，津血循行失畅，精明之腑失养而发眩晕。
4.精血不足，痰瘀髓海 年老体弱，肝肾亏虚，精血不足，脑络失养，津血害化，痰瘀败浊日渐增生，以致脑络失畅而作。
（二）辨证论治
眩晕的辨证论治主要是辨清虚实，实证表现发病急、病情重，痰瘀壅塞之象明显，休息后加重，动则益甚。虚证表现休息后减轻，活动后加重，少气乏力。无论虚实均以化痰降浊，祛瘀通络为首要，配合虚则补之，实则泻之，但对于风热侵犯鼻窍引起的耳聋眩晕不在本篇讨论之列。
1.痰瘀阻络
多见于形体肥胖，貌似体格健壮的人，多发于中老年人，近年来青壮年发生此病者亦不少见，且有发病率逐年上升的趋势。临床症状及特点：常在夜间或晨起突然眩晕发作，两目昏眩，天旋地转，闭目不睁，严重时伴恶心呕吐、动则益甚，仆倒在地，常伴有脑轰耳鸣，头部沉重难举，脘闷不饥，舌淡红苔白，脉沉弦。
治法：祛风活血，化痰降浊。
方药：秦艽9g，防风9g，川芎9g，当归15g，赤芍9g，玉米15g，羌活9g，独活9g，蔓荆子9g，生地黄12g，白蒺藜9g，木贼草9g，萆薢15g，透骨草15g，薄荷6g，地龙9g，竹茹9g，茵陈30g，藿香9g，佩兰9g。
2.正虚邪中
多见于体质虚弱，正气亏虚的人，缘于久病卧床，气血虚弱，津血停滞不行，易于痰浊败瘀壅塞不畅，脉络管腔狭窄，精血营养物质不能濡养精明之腑。临床症状及特点：头晕目眩，动则加重，汗出气短，少气乏力，面色无华，唇舌色淡，时有心悸，多梦失眠，爪甲不荣，舌淡白，脉沉细无力。
治法：补气养血，通瘀降浊。
方药：黄芪30g，桂枝9g，白芍12g，秦艽9g，熟地黄30g，何首乌15g，防风9g，当归9g，甘草6g，阿胶（氧化）9g，党参12g，白术9g，白芷9g，蔓荆子9g，玉米9g，蚕沙9g，茯苓9g，半夏9g。
3.痰瘀阳亢
多见于痰湿素盛、血脉瘀滞、肝阳偏亢的高血压患者。由于痰瘀壅塞体内，津血循行障碍而滞缓，加之肝阳偏亢，阳亢之后，痰瘀遂生，相互为病而加重，以致清窍失用，精明失聪。临床症状及特点：眩晕时作，天旋地转，耳鸣如潮，头脑闷胀，面色红赤，心烦急躁，肢体酸困，形体肥胖，舌体胖大，舌下脉络有瘀点瘀斑，脉弦涩。
治法：平肝潜阳，化浊逐瘀。
方药：白芍20g，赤芍15g，当归9g，半夏9g，晚蚕沙9g，天麻9g，陈皮9g，土茯苓12g，猪苓9g，茯苓9g，钩藤9g，十大功劳叶9g，栀子9g，夏枯草16g，益母草15g，生杜仲15g，怀牛膝15g，猪毛菜15g，木贼草15g，白蒺藜9g。
4.肝肾亏虚，浊瘀髓海
本病多见于年老体虚、精血不足，痰浊败瘀壅塞脉络，影响精血循行，导致元神功能失常。临床症状及特点：眩晕发作迁延不愈，头脑昏沉，记忆力减退，智力下降，劳则更甚，反应迟钝，动作迟缓，腰膝酸软，步履不正，两目昏花，面部有黑褐斑块，舌体有瘀点瘀斑，脉沉细涩。
治法：滋补肝肾，化浊祛瘀。
方药：龟板胶（炖化）9g，鹿角胶（炖化）9g，野山参6g，山药9g，枸杞子9g，菟丝子9g，肉苁蓉9g，巴戟天15g，杜仲15g，地龙9g，水蛭6g，丝瓜络15g，白芥子9g，怀牛膝15g，当归9g，白茯苓12g，砂仁9g，牛骨髓粉（冲下）9g。
（三）验方4首
1．向日葵盘1个。用法：去籽，水煎服。加适量的冰糖。
2．酒大黄12g。用法：研细末，每服6g，每日2次，茶水饮。
3．薄荷9g，蜂蜜30g。用法：先煎薄荷，去渣入蜜再煮沸，晚上1次用。
4．紫石英、生龙骨、生赭石各30g。用法：共为细末，每次3g，每日服3次。
（四）病案举例
金某，女，38岁，公司职员。1999年7月12日初诊。阵发性眩晕发作长达3年，每次发作时天旋地转，不能站立，闭目不睁，伴有恶心呕吐，甚则吐黄绿色液体（胆汁），且有耳鸣，听力减退，每次发作约需1个月才能缓解，曾做CT、MRI扫描及多种化验检查，诊断为梅尼埃病。发作时有眼球震颤，发作无定时，3年来发作8次，近1年来发作4次，本次发作1周，曾静滴扩张血管的药物，目前稍有好转，仍头晕目眩，不能睁眼，视物旋转，头重脚轻，动则恶心呕吐，脘闷不肌，大便干燥，舌质正常，苔白腻，脉细滑，此乃正虚邪侵，痰瘀上扰之眩晕，治宜益气养血，祛风通络，化痰祛瘀。处方：秦艽9g，羌活9g，防风9g，当归9g，天麻12g，白术10g，茯苓12g，泽泻9g，川芎9g，细辛9g，生地黄12g，熟地黄12g，白芍12g，黄芪18g，赤芍9g，地龙9g，菊花12g，陈皮、清半夏各12g。水煎，1日早晚2次分服。
二诊：上方服1剂，头晕程度顿减，旋转感已基本缓解，尽6剂可以自行走动，但仍有头重脚轻，纳呆腹胀，胸闷而满，脉滑，舌质正常，苔白腻。前方去熟地黄、生地黄，加玉米9g，佩兰12g。
三诊：前方服12剂眩晕症状消失，纳眠可，时有耳鸣如蝉声，以右侧为著，听力减退，苔薄白，脉滑，前方去细辛、菊花加丹参16g，生磁石18g，葛根20g。
四诊：上方9剂，眩晕未作，精神可，耳鸣消失，苔薄白，脉滑，仍宗前方加减治疗10余剂。
2005年8月24日随访：5年来未再复发。
按：本例是采用祛风药的化痰祛瘀作用治疗突发性眩晕的典型病案。根据气血虚弱，痰瘀阻塞的病理改变，选用有补气养血、祛风通络和化痰祛瘀功能的大秦艽汤加上黄芪、地龙、赤芍以增加补气化痰祛瘀的作用。经过实践应用，该方不仅能治疗正虚邪中型的中风偏瘫病，亦可用于气血亏虚型的突发性眩晕，且收效快、病程短，常常1剂见效，3剂痊愈。不少病例住院静脉输液治疗20余天病告无效而转治，常用此法可取得良好的效果。
十二、顽固性失眠症
失眠病中医又称“不寐证”，临床上以入睡困难，或入睡不久即醒，醒后不能再睡，或睡眠质量下降，终日头昏脑胀，如未睡之状；严重者彻夜不眠，仍无睡意为临床特征。顽固性失眠就是长期治疗难以达到入睡效果的病证。现代医学的神经官能症、高血压、脑动脉硬化、贫血、更年期综合征以及一些精神病等均可引起失眠。本篇主要讨论脑动脉硬化、更年期综合征及其他一些顽固性失眠，至于不寐病中的心胆虚怯、心脾两虚、心肾不交、胃气不和等证型不在本篇讨论之列，请参考其他有关书籍。
（一）病因病机
1.血虚肝旺 主要是思虑过度，阴血耗伤或失血、术后阴血未复。复因肝郁日久，肝阳偏旺，血虚肝旺。津血亏乏，肝郁阳亢，易于气滞，以致痰瘀阻塞，脑髓失养则夜不能寐。
2.痰瘀内停 形体肥胖，多卧少动，精神刺激，气滞不伸，津血失畅，日久导致痰瘀内生，上扰心神。
3.肝郁化火 阴虚阳亢津血失布，痰瘀内生，化火上扰，以致失眠发作。
4.年老体虚 精血不足，髓海空虚，痰瘀内阻，脉络失畅，常可导致不寐发生。
（二）辨证论治
1.血虚肝旺，痰瘀阻络型
本病多发于中年女性，断经前后，平素思虑过度，忧愁抑郁耗伤阴血，肝阳偏旺，心神失养，脑络失荣，痰瘀内扰。临床症状及特点：失眠不寐，入睡困难，或入睡表浅，容易惊醒，醒后不能再睡，心急心烦，躁扰不宁。面色无华，口唇色淡，性情急躁，情绪不稳，面颊时有潮红，烘然汗出，舌淡红苔白，脉弦细。
治法：养血安神，平抑肝阳，化痰祛瘀。
方药：枣仁9g，柏子仁9g，生龙、牡各15g，远志9g，节菖蒲12g，珍珠母15g，胆南星9g，龙眼肉9g，茯神9g，制龟甲9g，玄参9g，地龙9g，全虫（为末冲服）3g，夜交藤15g，黄连3g，肉桂3g，白芍15g，甘草6g，大枣5枚。
2.痰瘀内扰，心神不宁
本类型可见于平素形体肥胖，素食肥腻，痰瘀内生；性格内向，复遇精神刺激，导致气滞津停血阻痰瘀内生，痰瘀上扰，心神不宁。临床症状及特点：长期失眠，口服安眠药无效，久治不愈，夜间不能入睡，头昏脑胀，痛苦难言，周身酸困，四肢无力，难以抬举，头昏欲睡，卧床难寐，心烦急躁，情绪不稳，神魂颠倒，昼夜难分，纳食无味，舌淡红有瘀点苔白腻，脉弦滑。
治法：理气化痰，活血祛瘀，安神宁志。
方药：当归12g，赤芍12g，生地黄9g，川芎9g，郁金9g，菖蒲9g，红花6g，胆南星9g，半夏9g，橘红9g，枳壳9g，枳实9g，乳香9g，没药9g，茯苓12g，猪苓9g，枣仁9g，大黄（后下）15g，柏子仁12g，芒硝（冲服）15g，黄连6g。本方服后大便泄泻，继服5剂后腹泻可自行停止。
3. 阴虚火旺，痰瘀上扰型
本证多见于素体阴虚火旺，或久病伤阴耗液，或中老年****不足导致阴虚火旺，痰瘀渐生。临床症状及特点：失眠多梦，夜不能寐，或入睡不久即醒，醒后不能再睡。伴见骨蒸夜热，五心烦热，腰腿酸软，心烦不安，口干咽燥，舌红少苔，脉细数。
治法：滋阴降火，安神宁志，化痰祛瘀。
方药：枣仁9g，地骨皮9g，牡丹皮9g，柏子仁9g，远志9g，合欢皮15g，夜交藤15g，党参9g，麦冬9g，生地黄15g，当归12g，丹参15g，茯苓15g，玄参12g，阿胶（烊化）9g，白芍15g，鳖甲9g，胆南星9g，节菖蒲9g，黄连3g，生龙骨15g，生牡蛎15g，地龙9g。
4. 肾虚精亏，痰瘀蒙窍型
年老体虚，精力不足，脑髓空虚，痰瘀内生，阻塞脉络，五脏精华之血，六腑清阳之气难以上荣清窍，以致脑窍失荣，反映迟钝，寤而不寐。临床症状及特点：长期失眠，夜间不能入睡，即使睡后，睡而表浅稍动即醒，醒后不能再睡。周身乏力，耳聋耳鸣，两目昏花，腰腿酸软，步履迟缓，颈软无力，舌淡红，有瘀斑瘀点，脉细涩。
治法：补肾添精，安神宁志，通化痰瘀。
方药：熟地黄30g，山茱萸12g，杜仲9g，山药12g，补骨脂12g，巴戟天9g，枣仁9g，柏子仁9g，黄连3g，肉桂3g，当归9g，赤芍12g，地龙9g，水蛭6g，合欢皮12g，陈皮9g，白茯苓12g，胆南星9g，节菖蒲9g，丝瓜络15g。
（三）验方３首
1．合欢叶30g，水煎服，连服５周。
2．花生叶30g，开水冲泡，代茶饮。
3．酸枣根皮30g，丹参30g，水煎服。连服５周。
（四）病案举例
李某，女，55岁，职员，美国加州华人。于2006年３月11日就诊：患者６年来无明显诱因出现夜间难以入睡，入睡不久即醒，醒后不能再睡，严重时彻夜不能入睡，病后曾在美国接受西医镇静药治疗，病情时轻时重。近几个月来，出现心慌心悸，情绪不稳，心烦急躁，特专程回国找中医治疗。发病以来，患者记忆力减退，精力不足，面色发黄有点状褐色斑块，50岁月经停止，时有烘然汗出。舌淡红苔白，脉沉细。诊断：不寐证——血虚肝旺型。治法：补气养血，平抑肝阳，化痰祛瘀。
方药：黄芪30g，白术9g，白茯苓12g，合欢皮15g，仙茅9g，淫羊藿12g，知母9g，黄柏9g，枣仁9g，柏子仁9g，枸杞子9g，阿胶（烊化）9g，太子参12g，浮小麦30g，地龙9g，水蛭3g，琥珀（冲服）6g，大枣5枚。
二诊（3月16日）：上药5剂后，能安静入睡5小时，情绪明显稳定，精神好转，心悸心慌明显减轻，病情好转继以上方加煅龙骨15g，煅牡蛎15g，5剂。
三诊（3月22日）：患者已能正常入睡，时有情绪不稳，易于肝气不舒心情不快，将上方加柴胡6g，香附9g继服。
四诊（4月13日）：患者失眠症状已完全消失，食纳可，精神佳，恐回美国后上症复作，遂带药3个月以固疗效。
