第二节 特殊人群的便秘 (2)
（2）腹泻型：＞25%的时间排糊状或水样便，＜25%时间排块状或质地坚硬的粪便。
（3）混合型：排块状或质地坚硬的粪便、糊状或水样便的时间均＞25%。
（4）未分型：粪便的性状不符合上述诊断标准者。
三、病因和发病机制
目前病因和病机尚未清楚，大多数专家认为肠易激综合征是综合因素共同起作用的结果，推测其病因主要有如下几个方面。
1．胃肠动力学异常 肠易激综合征患者的结肠运动功能异常最为多见。与健康人相比，肠易激综合征患者对应激（心理或生理的）的运动反应更加显著。虽然有些研究证实胃肠运动功能的改变在一些肠易激综合征患者中存在并发挥作用，但目前的研究还不能普遍证明肠易激综合征患者是否有确切的肠道动力学异常。改善胃肠动力的药物对肠易激综合征的疗效有限。
2．内脏感觉异常 肠易激综合征患者对肠道扩张的反应性增高，痛阈降低，即内脏感觉过敏，也就是说内脏（主要是肠）对某些刺激的异常感觉及过度反应，引起了肠易激综合征的腹部疼痛、不适以及运动改变。有的患者表现为结肠感觉过敏，有的患者表现为直肠感觉过敏，有的患者表现为直肠感觉过敏，有的表现为小肠感觉过敏。初步认为与肠道炎症、肠神经附近肥大细胞脱颗粒、5-羟色胺增加、肠道菌群变化或感染以及神经调节改变有关。
3．精神因素 肠易激综合征患者大多有心理障碍或精神异常的表现，如焦虑、抑郁、癔症、精神症状躯体化。80%以上肠易激综合征的发作和加重与心理因素有明显的关系，临床有半数以上的肠易激综合征患者存在失眠、多梦、易怒、易激动、头晕、头痛等精神症状。心理紧张（如焦虑、激动、抑郁、恐惧等）可引起自主神经功能紊乱，导致结肠运动及分泌功能失调，以致发生肠易激综合征。
4．饮食因素 食物因素不是肠易激综合征的病因，但部分肠易激综合征患者却对某些食物不耐受。如麦面类、谷类、奶制品、糖果等可促发或加重肠易激综合征症状，其中以脂类食物的影响较大。纤维食物可使肠腔扩张和蠕动增加，食物中纤维过少，可引起肠运动功能紊乱，以致引发肠易激综合征。
5．其他 近年来，肠易激综合征源于胃肠道感染的证据增多，研究还发现某些肠道激素如胆囊收缩素等可能与肠易激综合征症状有关。
四、临床表现与检查
（一）症状
肠易激综合征临床表现并无特异性，不同个体可表现不同。多呈慢性起病，病程长而全身状况良好，症状可分持续性和间歇性，主要是腹痛伴排便习惯的改变，如便秘、腹泻或两者交替。
1．腹痛 为最主要的症状，占70%～90%，多数伴有排便异常。常于进食或食冷饮后腹痛开始发作并加重，而于排便或排气后缓解；可发生于腹部任何部位，但最多见于下腹部；疼痛性质多样，常为紧缩感，程度各异，但不呈进行性加重，不在睡眠时发作。
2．腹泻 一般只是排便次数增多，每天2～5次，少数严重发作期可达十数次，而粪质少，排便不尽感明显，而并非真正的腹泻。粪便呈糊状，可伴有大量白色或透明黏液，有时全为黏液。进食脂肪或凉食等可诱发或加重腹泻，精神紧张，应激或受凉可使便次增多。夜间不出现腹泻，而此点在胃肠道器质性疾病中极为罕见，可供鉴别诊断。
3．便秘 多见于女性。可以便秘为主，或与短期腹泻交替。每周排便3次，粪质干，硬结、呈羊屎状或细杆状。
4．腹胀 常于便秘或腹泻相伴，****排气或排便后可减轻，白天较重，夜间睡眠后多消失。
5．其他 消化道症状如烧心、吞咽困难、恶心、呕吐等；非胃肠道症状多见疲乏、头痛、心悸、呼吸不畅感、尿频、尿急等症状。此外还可有抑郁、焦虑、紧张、多疑等精神症状以及心悸、呼吸急促、多汗等自主神经功能紊乱的表现。
（二）辅助检查
1．实验室检查 如血常规、血沉、生化检查等，有助于排除器质性疾病。若以腹痛为主要症状，则应行粪便检查，以寻找病原体如细菌、寄生虫、虫卵。粪便隐血试验若为阳性则应行全面的胃肠道检查。
2．结肠镜检查 结肠镜检查应列为首选。内镜直视下可观察大肠黏膜，并能观察肠道的舒缩情况。镜下可见肠管痉挛、蠕动增多、肠袋变浅、黏液较多及注气可诱发腹痛等肠易激综合征的常见征象，而无黏膜脆性增加、溃疡、肿块等器质性病变，但可有轻度充血和血管纹理欠清，不可据此作出慢性结肠炎的诊断。
3．结肠、直肠动力学检查 乙状结肠平滑肌电及压力测定有助于辨别结肠运动亢进或低下，以解释症状发生机制和指导治疗。直肠、肛管压力的测定，为肠易激综合征的诊断提供了客观的量化指征，应予重视。
4．影像学检查 钡****列为次选检查项目，还需行胃镜、B超等检查以排除消化道、肝、胆、胰、甲状腺等疾病。
五、治疗
由于肠易激综合征患者的临床表现复杂多变，病因及发病机制尚未完全阐明，肠易激综合征的治疗迄今无重大突破，尚没有一种药物能适用于所有类型的肠易激综合征患者。目前肠易激综合征的用药原则仍以对症治疗为主，强调综合治疗和个体化治疗原则。首先确定患者的主要症状及病情的严重程度，据此选择治疗这一主要症状的相关药物，在缓解主要症状的同时，改善患者的总体感觉和其他次要症状。
（一）心理治疗
对肠易激综合征进行必要的心理干预和治疗是非常必要的，尤其是那些具有明显精神心理特质的患者，所以安慰和解释是一个关键的步骤，最主要的是在经治医师和患者之间建立起良好的关系，帮助患者了解所患疾病的性质、病因、发病机制，给予耐心的解释工作和心理辅导以消除患者顾虑，提高对治疗的信心。必要时可向心理咨询师寻求帮助。
（二）药物治疗
1．抗焦虑、抗抑郁药 如阿米替林、曲米帕明、地昔帕明、帕罗西汀、氟西汀等。小剂量抗抑郁药不但可以改善精神症状，还可以缓解肠道症状，但此类药物有其特殊的不良反应，而肠易激综合征是一种病程较长易复发的综合征，需要长期反复服药以消除症状。因此，患者应严格遵医嘱，并谨慎服用。
2．解痉药 解痉药一方面可以松弛消化道平滑肌而改善患者肠道动力紊乱状况，另一方面可以降低结肠对进食和应激的反应，从而改善肠易激综合征患者的临床症状。临床上常用的有：抗胆碱能药物，如莨菪碱、双环维林等；选择性肠道平滑肌钙离子通道拮抗药，如匹维溴铵、奥替溴铵等；离子通道调节药，如曲美布汀。
3．止泻药 止泻药可通过抑制肠道蠕动或保护肠道黏膜免受刺激而达到止泻的效果，适用于腹泻型肠易激综合征患者，可选用洛哌丁胺、苯乙哌啶、十六角蒙脱石（思密达）。
4．缓泻消胀药物 导泻药通过多种机制增加肠腔内容物的水分和容积、促进肠道蠕动、增加大便次数，但原则上便秘型肠易激综合征患者应避免使用导泻药，因为此类药久用可加剧肠功能紊乱，从而使临床症状加重，只在其他处理措施无效时酌情应用。
具有调节内脏敏感性、改善内脏运动功能的药物主要包括：5-HT3受体拮抗药，如阿洛司琼、格拉司琼等；选择性5-HT4受体激动药，如西沙必利、莫沙必利、普卡必利等；5-HT4受体部分激动药，如替加色罗等。
微生态制剂能有效补充肠道有益菌或促进其生长繁殖，改善机体的免疫功能，增加机体营养物质的吸收，并可不同程度地缓解肠易激综合征患者的腹痛、腹胀、腹泻、便秘等症状，可作为肠易激综合征治疗的必要辅助手段，包括益生菌、益生元、合生元制剂等，可参见后文。
（三）饮食治疗
诱发症状的食物因人而异，一般宜避免产气食品，如奶制品、豆类、卷心菜、洋葱、葡萄干等；高脂肪饮食会影响胃肠道运动功能、延缓胃的排空、加强餐后的结肠运动，从而使肠易激综合征患者的症状加重，所以肠易激综合征患者应该减少脂肪的摄入；高纤维食物如麦麸等能增加粪量，加速肠道转运，可改善便秘型肠易激综合征的便秘症状，但亦有报道认为其可加重症状，如腹胀和腹部不适。
