（二） 典型病例 (1)
1. 曾治唐某，女，64岁，工人。
头昏，失眠，多梦，喜悲伤欲哭，自汗，易惊惕，胸板时太息，烦躁神志不安，经常外出步行数里之外而不能自控制。因其子在外地工作多年，思念日久，情怀抑郁，郁结生火。血压170／90mmHg，脉弦有硬意，舌苔薄黄质偏红。脏躁为病，除告以必须结合精神治疗外，随予半夏厚朴汤、甘麦大枣汤合方一则：法半夏9g，川厚朴4g，茯苓、神各9g，紫苏叶4g，鲜生姜3片，淮小麦30g，肥大枣15g，炙甘草5g，枣、柏仁各12g，紫丹参15g，龙骨、牡蛎各25g先煎，珍珠母30g先煎，5剂小效，10剂大效，胸板时太息、多梦、头昏大减，唯神志恍惚，口干思饮，大便干燥2～4日一行。良由肝郁气逆虽见渐平，阴虚阳亢一时难复，原方去苏叶、厚朴、茯苓、生姜，加生地黄、百合、二至、夏枯草，再10剂而血压下降为160／90mmHg，脏躁症状消失，不复外出妄行矣，随以六味地黄丸善其后而病愈。
2. 女，年20余岁，农民，住南通市郊区芦经公社。
患夜游症半年，屡治罔效，每于夜半时分启门而出，步行10余里之外，甚至登狼山（我市风景区）夜游，神情恍惚，烦躁不安，全家惶恐，遂来求治。予方：龙骨、牡蛎、女贞子、墨旱莲、半夏、夏枯草、生地黄、白芍、淮小麦、大枣、甘草、枣仁、柏子仁、紫丹参、合欢皮之属，出入为方，20剂而诸恙平复，夜寐安然。
按：以上二例均属脏躁，前者挟肝郁生火为患，后者系阴虚火旺类型中的一种证候，所谓夜游症是也。病同而证异，则治法各有不同。
笔者早岁行医时，治一例吴某，18岁，女性船民。时届炎夏，挥汗如雨，忽尔雷阵雨大作，迅雷不及掩耳，突然袭击，顿起手足抽搐，惊惕不安。始而悲伤欲哭，继又哭笑无常，像如神灵所作，合家惶恐，急来求诊。即进甘麦大枣汤另加龙骨、牡蛎二味，其剂量当时均各重用至1两（即今之30g），1剂知，2剂已，药证合拍，迅速痊愈，一时名乃大噪。
按：甘麦大枣汤原有养心气、缓急迫专长，加龙骨、牡蛎以增强宁心、安神作用，宜其药到病除，大有妙用。近年来笔者如遇类似此等证候，于上方再加酸枣仁、柏子仁、紫丹参，相互协同，则疗效更好。
又治张某，女，32岁，工人。咽中气塞，似有球状物梗阻，吐之不出，喉间又似有黏痰时欲咽下。脉弦，舌苔淡黄滞，责之肝郁气滞，痰凝气阻，予法半夏9g，川厚朴4g，云茯苓12g，紫苏叶5g，鲜生姜三片，全瓜蒌12g，薤白9g，炒枳实9g，川桂枝5g，3剂获愈。
又治王某，女，17岁，工人。面黄神疲懒言语，素秉沉默寡欢，情怀郁结，胸闷，咽中有阻塞感，咽之不下，时欲呕，呕则稍舒适。脉弦细，舌苔淡黄。此中虚气逆于上，证属梅核气之候，少年患此，殊不多见。处方：法半夏9g，川厚朴5g，云茯苓12g，紫苏叶4g，鲜生姜3片，旋复花9g包，代赭石15g，太子参12g，肥大枣12g，全瓜蒌12g，炒枳实9g，3剂病若失。
按：上举二例，均以半夏厚朴汤为主方，随证酌加旋复代赭法或瓜蒌薤白枳实桂枝法，收效之快，出乎意料之外。其他例证尚多，病有兼并，用药加减变化，亦各有不同。
讨 论
半夏厚朴汤之治梅核气，甘麦大枣汤之治脏躁，均与情志密切相关，属功能性疾患，必须怡情悦性以助药力之不逮，其效乃著。若食道憩室，甚则有噎膈恶变时之用半夏厚朴汤，若癫、若精神病等之投甘麦大枣汤，病变多端，药不对证，自然少效或无效矣。
中医药学，由单方发展至复方，奇偶大小、轻重权衡，君、臣、佐、使，用各有宜。甘麦大枣汤药性，中正和平，重在养心缓急，其剂量不宜过轻，轻则无效。半夏厚朴汤长于疏肝调气，其剂量又不宜过重，重则耗气伤津。临床所见，甘麦大枣汤重用甘草，因其内含激素之故，每见面浮，停药数天，便可自然消失，不足虑也。
笔者根据病情需要，尝试将此二方分别使用，化裁之妙，大大扩充了原方主治内容；亦尝二方并投，佐以适当加减，则适应证范围更见广泛。或分或合，各取所长，用法而不执方，总以论方必先辨证为准。所附病例，悉由二方加减变化而来，以见古方今用、不拘一格的创新精神。
七、 桂枝芍药知母汤治疗类风湿关节炎体会
王某，女，30岁，南通造纸厂工人。
病人12年来，常在制浆车间工作，寒湿侵淫既久，阳气早虚。1970年7月6日第二胎生产后，即开始感觉身痹疼痛。1972年3月20日，人工流产后2周，正虚邪胜，寒湿内动，周身关节疼痛突然加剧，少寝纳差，自汗出，喉间黏痰间带血丝少许，且伴发热，上午低热：37.3～37.5℃，下午渐升高至38.0～39.0℃之间，热高时关节疼痛尤甚，全身症状随之倍增，热退后唯关节疼痛依然，大有热高病剧，热退似乎痛增之感。如此持续1月余，逐步发展至全身关节由疼痛而肿大变形，遂致卧床不能起，两手指关节弯曲，其肩、肘、腕、髋、股、膝、踝等关节，同时都有轻重不等的肿痛变形症状发现，活动受限，蹲、坐、仰、卧转侧不利，饮食起居等生活琐事，均需他人帮助扶持，不能自理，呈全身瘫痪状态，而实非中风瘫痪之候，辗转床褥，呻吟疲倦，痛苦不堪。经检查：血沉75mm／h，抗“O”试验（ASO）1380，先后曾服保泰松、泼尼松等激素药物，均无显著效果。
患者于1972年5月来我科就诊，改服中药。病情既如上述，诊脉濡紧，右部带细，舌苔淡黄色略滞，舌尖带红。平脉辨证，此寒湿入络，留滞关节，即现代医学所谓类风湿关节炎之候，宜用桂枝芍药知母汤法。（剂量轻重加减，可以临时斟酌。）桂枝2.5～4.5g、炒白芍9g、肥知母6～9g、净麻黄1.5～2.5g、附子3～6g、苍术6～9g、防己9g、防风6～9g、鲜生姜3片、甘草3g、牛膝9g、木瓜4.5～6g、薏苡仁12g，全蝎、蜈蚣末各1.5～2.5g分吞。
先后服3剂后，诸肢节肿痛益甚，头部忽隆起肿块数处，此邪正交争之象，所喜体温渐降，五剂而后，关节肿痛逐渐缓解，头皮肿块逐渐消失，其他症状也逐步好转。药病相当，此后除月经期外，坚持上方继续内服，唯视当时病情缓急、体气强弱和气候季节不同，剂量间有轻重加减如上法，而基本处方不变，或酌加老鹳草9～15g，酒炒丝瓜络12g，以增强其药力。30剂后，诸恙大减，体温恢复正常，肢节肿痛大有好转，中、小关节渐能活动，已能扶墙摸壁或支撑桌椅或赖人扶持而行，唯两腿僵直，两膝关节尚不可屈伸，仍不可能独立行走。
效不更方，除坚持如上法服药外，并嘱适当加强各关节功能活动的锻炼，把体育疗法与药物疗法结合起来，特别注意加强恢复膝关节功能活动的锻炼。试以一段木圆柱状物放在地下，令患者体位坐正后，频繁地以两足底踏木圆柱前后往返搓动，1日2～3次，每次活动至疲乏不愿再搓动时为止。动静结合，内外兼治，自此约2周后，诸肢节活动逐渐恢复，即可独立行走，衣食住行均可自理，循此努力不懈，正胜邪却，此后疗效更佳，食欲增加，睡眠良好，自汗止，喉间已无黏痰，且早已不带血丝，除嘱不以冷水洗涤衣服外，亦可进行一些轻微的家务劳动，各处关节渐趋活动自如，只剩下两膝关节外侧和两手十指小关节仍见微肿，活动时略有“吱吱”之声而已。此时若与发病初期相比较，大有天壤之别。
一面继续服中药，一面坚持体育锻炼，疗效显著，病情大有好转，虽中间因方中全蝎、蜈蚣缺货，一度停药20多天，肢体关节肿痛渐又加剧，服药后，又渐渐好转，为此连续休息治疗近5个月，服药近100剂后，血沉、抗“O”均转正常，于1972年9月即恢复了工作。一年后患者身体健壮，精神饱满，肢体活动灵活，随着病情不断递减，正气日趋恢复，唯逢天阴下雨之前，足底略有隐痛，间或周身移行，刹那即便消失。此后很少服药，通过随访，近几年来体健胜常，诸恙消失，工作学习进步甚快，常介绍类风湿关节炎患者多人来院求治，基本上都获得满意的效果。
按：类风湿关节炎，属中医学“历节病”中的一种类型，前人总的归属于“痹症”范畴，《内经》有“湿胜为着痹，寒胜为痛痹，风胜为行痹”的记载。《金匮要略》说：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”诸肢节疼痛即属“历节”，尪羸一作魁羸，形容关节肿大；脚肿如脱，即脚肿得很厉害，迟钝麻木不仁；像要和身体脱离一样的特征，后有人称为“鹤膝风”的，即包括此类疾患在内。桂枝芍药知母汤，通阳行痹，祛风除湿有卓效，正合王某病机，药证合拍，所以疗效甚好。方中加全蝎、蜈蚣入络搜邪，以治肢节肿痛，加防己以祛风渗湿，加牛膝、木瓜、薏苡仁以引药下行腿膝，去白术改苍术以加强燥湿祛风作用。
《神农本草经》载：麻黄能破癥瘕积聚。《金匮要略》以麻黄配桂枝、芍药、知母、白术、防风、附子、生姜、甘草为桂枝芍药知母汤治历节疼痛；《外科证治全生集》以麻黄配熟地黄、白芥子、鹿角胶、炮姜炭、肉桂、甘草，为阳和汤，治阴疽痰核流注，同一开阳逐痹，拔邪外出作用。近世善用此法而又能取得较为满意效果的，殊不多见。知母清下焦之热以渗湿，可治脚肿，杂合方中新加牛膝、木瓜、薏苡仁诸药，引芍药、甘草，下行以达病所；防风协麻黄、桂枝以开腠理；苍术配附子以除风湿疼痛，古时苍术、白术不分，本方以用苍术为宜，如体气尚强的，去附子改用川乌，疗效更佳。笔者近治历节疼痛不可屈伸，寒湿深重、疼痛较剧者数例，尝用乌头汤法，疗效甚好。
近有人强调以虫类药治关节病者，鄙见杂虫类药于辨证论治方中，药随病施，标本同治，更见其搜风活络专长，本病案即其一例。
曹颖甫另有桂枝芍药知母汤验案及验方详载《金匮发微》，主张去炮附子用生附块，及附善后清血解毒等法，原书俱在，可以查阅。读仲景书贵在古方今用，活学活用，不拘一格，应变无穷。
药物治疗，仅治疗方法之一种，精神疗法、体育疗法等，同样都很重要。该患者在治疗过程中，始终保持饱满的乐观主义精神，有持之以恒的服药决心，坚持体育锻炼，又能随时与医生合作，服从医嘱，共同发挥了医务人员与病员两个积极性，这也是本病案取得较为满意疗效的重要原因之一，不独是一方一药的效果。当然，桂枝芍药知母汤对本病治愈具有决定性作用，这又是无可否认的客观事实。
类风湿关节炎治疗方法甚多，不局限于桂枝芍药知母汤一法；而桂枝芍药知母汤所治疾患，又不独是类风湿关节炎类型。“揆度奇恒”，所重仍在辨证施治，随证选药。经验所及，凡“风寒湿三气杂至，合而为痹”，包括“历节病”在内，只须审证真而用药当，均可以此方随证化裁，取得较为满意的效果。
八、 黄芪桂枝五物汤的临床应用
黄芪桂枝五物汤，乃《金匮要略》方，温阳行痹，通阳散邪，主治血痹身体不仁如风痹状，脉阴阳俱紧者。今将临症治验介绍于下：
例一，凌某，女，49岁。
1979年3月29日来诊。主诉颈麻，肩背疼痛牵引腰部，已经年余。脉濡紧，苔淡黄，气不运血，络脉痹阻，不通则痛。投黄芪桂枝五物汤加蠲痹通络、活血化瘀之品，黄芪、大枣、鸡血藤各15g，桂枝6g，鲜生姜3片，寻骨风、全当归、威灵仙、炒白芍各9g，红花、仙灵脾各10g，炙全蝎、蜈蚣末各3g分吞，5剂后疼痛减半，原方桂枝改为9g，再服10剂，诸症告失。
例二，刘某，女，57岁。
1980年10月5日来诊，5日来身痹疼痛，每天傍晚上半身发抖，有寒热，下肢抽搐，经1小时许始渐缓解。脉濡紧，苔淡黄。筋失温濡，营卫不和，以黄芪桂枝五物汤加味治之：生黄芪、大枣、生苡仁各15g，桂枝、木瓜各6g，炒白芍、全当归、川牛膝各9g，鲜生姜3片，酒炒丝瓜络12g，药后得汗，共进5剂病解。
体 会
黄芪桂枝五物汤以黄芪为君，剂量宜重不宜轻，轻则不能领诸药以发挥温阳行痹、通阳散邪作用。桂、芍剂量以等量为宜，或桂枝略轻于芍药亦无妨，共奏调和营卫之功。腰痛加杜仲、桑寄生、独活、狗脊；膝痛加川牛膝、木瓜；阳虚加附子，有沉寒者，加制川乌、草乌，甚则用生品，疗效较用附子为佳；湿甚加薏苡仁、防己；他若全蝎、蜈蚣、老鹳草、千年健、寻骨风、威灵仙、苍术、姜黄、仙茅、淫羊藿等驱风逐湿，蠲痹入络搜邪之品，亦可随证选入。唯血痹肢节热痛，另有养血濡润、柔络止痛治法，黄芪桂枝五物汤则不适用。另外，全蝎、蜈蚣若吞服，需经炮炙研末，以减其毒性，否则吞后易呕。
九、 桂枝加黄芪汤治黄汗
黄某，男，37岁。
