第十七章 风湿病中医诊治手册各论（7）
七、雷诺病
（临床表现）
雷诺病在临床上并不少见。多见于女性，男、女发病比例约为1∶10。发病年龄多在20～40岁，好发于寒冷季节。病人常在受冷或情绪激动后，手指皮色突然变为苍白，继而发紫。发作常从指尖开始，以后扩展至整个手指，甚至掌部。伴有局部发凉、麻木、针刺感和感觉减退。持续数分钟后逐渐转为潮红、皮肤转暖、并感烧胀样，最后皮肤颜色恢复正常。热饮或喝酒，暖和肢体后，常可缓解发作。少数病人开始即出现青紫，无苍白阶段，或苍白后即转为潮红，并无青紫。发作时桡动脉搏动不减弱。发作间歇期除手指皮肤温度稍冷和皮色略苍白外，无其他症状。
（鉴别诊断）
应注意与其他以皮肤颜色改变为特征的血管功能紊乱性疾病相鉴别。
1.手足发绀症是自主神经功能紊乱所致的血管痉挛性疾病。多见于青年女性，手足皮肤呈对称性均匀发绀。寒冷可使症状加重。常伴有皮肤划痕症或手足多汗等自主神经功能紊乱现象。一般无典型的皮肤颜色改变，发绀范围较广，累及整个手和足，甚至可累及整个肢体。发绀持续时间较长。寒冷虽可使症状加重，但在温暖环境中常不能使症状立即减轻或消失，情绪激素和精神紧张一般不诱发本病。
2.网状青斑多为女性，因小动脉痉挛，毛细血管和静脉无张力性扩张。皮肤呈持续性网状或斑点状发绀。病变多发于下肢，偶可累及上肢、躯干和面部。患肢常伴发冷、麻木和感觉异常。寒冷或肢体下垂时青斑明显。在温暖环境中或抬高患肢后，斑纹减轻或消失。
3.红斑性肢痛症多见于青年女性。起病急骤，两足同时发病，偶可累及双手。呈对称性、阵发性严重灼痛。当足部温度超过临界温度（33～34℃）时，如足部在温暖的被褥内，疼痛即可发作，多为烧灼样，也可为刺痛或胀痛。肢体下垂、站立、运动时均可诱发疼痛发作，抬高患肢、休息或将足部露在被褥外，疼痛可缓解。症状发作时，足部皮色呈潮红充血，皮温升高且伴出汗，足背和胫后动脉搏动增强。
（病因病机）
本病病因主要与外界气候寒冷，气血失和，脏腑功能失调有关，其病机主要如下。
1.气虚血涩、先天禀赋不足，以致脏腑气血生化功能虚衰，气虚难以运血，致血脉流行不畅，络道阻滞，指（趾）肌肤失于气血温煦、濡养而麻木，皮色变苍白，指（趾）端发凉。
2.脾肾阳虚、素体阳虚，或久病耗气伤阳，或寒邪久踞，或泄泻日久，以致脾肾阳虚，脾阳虚则水谷精微化生无力，难以充养肾阳。肾阳衰则不能上腾温煦脾阳，而致四肢清冷，指（趾）皮色白如蜡状，形寒，每遇外界寒冷而使症状加剧。
3.气滞血瘀、情绪激动或恼怒恚愤、精神紧张等，使气机逆乱，肝气郁滞，疏泄失司，血行不畅，阳气不能通达四肢，或长期吸烟，感受外邪，致肢端络脉含氧量降低，寒凝络脉，阳气无力推动血液，气血瘀滞，不能温养四末，而成本病。
4.病情迁延日久，或失治、误治，以至病久侵入络脉，壅踞阻滞，久蕴而伤正，或过食辛辣刺激，嗜烟酒，或房劳过度，复遇外邪，以致阴阳搏结阻隔经脉，气血瘀塞致肢端局部组织缺血坏死。
（辨证论治）
对于雷诺病的治疗，目前西医尚无特效方药，按照中医传统理论，进行辨证论治，可取得较好的疗效。
1.血虚寒凝证
症状及表现：肢端发凉、冰冷，呈苍白或淡红色，受寒冷或情绪刺激引发，冬季明显而夏季有所缓解。舌淡，苔薄白，脉微细。
治法：养血散寒，温经化瘀。
方药：当归四逆汤加味。
桂枝9g，细辛3g，当归12g，赤芍30g，通草6g，桃仁12g，片姜黄12g，甘草6g，红枣15g。
方解：方中以当归、赤芍、桃仁、通草、片姜黄养血化瘀；桂枝、细辛温经散寒；甘草、红枣温中和胃，调和诸药。
加减：内寒较重者，可酌加吴茱萸、生姜等以散寒化瘀。
2.脾肾阳虚证
症状及表现：肢端寒冷，肤色苍白，发作频繁，气温下降会加重，畏寒喜暖，小便清利，大便溏薄。舌淡，苔白，脉沉细。
治法：温补阳气，散寒通滞。
方药：阳和汤加味。
熟地黄30g，鹿角胶12g，肉桂5g，姜炭12g，炙麻黄6g，白芥子12g，党参12g，淫羊藿12g，甘草6g。
方解：方中以熟地黄大补血、党参补气；鹿角胶、肉桂、姜炭、淫羊藿温补阳气；炙麻黄、白芥子温经化瘀；甘草调和诸药。
加减：疼痛较重者，可酌加徐长卿、羌活、广郁金等以通络止痛。
3.气虚血瘀证
症状及表现：呈间歇性发作，手足指（趾）苍白发冷，伴有青紫、麻木、刺痛等感觉，得温缓解。舌淡红，苔白，脉细弱。
治法：益气温阳，活血通络。
方药：黄芪桂枝五物汤加味。
生黄芪30g，桂枝9g，炒白芍30g，当归12g，广地龙12g，生姜3片，红枣15g。
方解：方中以黄芪、当归、红枣补益气血；桂枝、白芍、地龙、生姜温经通络。
加减：伴有瘀肿、瘀斑者，可酌加红花、莪术等以活血化瘀。
4.阴阳两虚证
症状及表现：持续发作，患肢皮肤干燥、脱屑、萎缩或增厚，指（趾）甲变形，指（趾）端溃疡、发绀甚至坏疽。舌紫暗，边有瘀斑，脉涩而沉。
治法：益气养血，化瘀通络。
方药：十全大补汤加味。
党参12g，茯苓12g，白术12g，甘草6g，当归12g，生地黄15g，白芍30g，川芎12g，黄芪30g，红花3g。
方解：方中以党参、茯苓、白术、甘草、黄芪补气化瘀；当归、生地黄、白芍、川芎、红花补血活血化瘀。
加减：疼痛较重者，可酌加徐长卿、羌活、莪术等以通络止痛；若溃疡久不愈合，可酌加解毒生肌之品外敷。
（中成药）
1.毛冬青片每日3次口服，每次5片。
2.丹参片每日3次，每次3片。
（单方验方）
1.四虫丸蜈蚣、全蝎、土鳖虫、地龙等份，共研细末，水泛成丸，每日3次，每次3g，有活血通络，解痉止痛的作用。
2.活血通脉片丹参180g，赤芍、土茯苓各90g，当归60g，金银花、川芎各30g，共研细末，制成0.3g片剂，每日3次，每次20片，有活血化瘀，通络消肿的作用。
（其他疗法）
针灸取穴：曲池、内关、合谷、中渚、后溪、三阴交、足三里、阳陵泉、太冲进行针刺治疗，隔日1次，发作时可采用指端点刺放血法。
（外治法）
1.忍冬藤30g，黄芩30g，干姜20g，红花5g，全蝎5g，煎水，漫洗双手，每日1次。
2.当归60g，甘草36g，白芷15g，紫草6g，血蝎、轻粉各12g，香油100ml，白蜡60g。
用法：将前4味药放香油中浸泡5d后，再用文火煎沸，去渣过滤，再加热熬至滴水成珠时，加入其余药粉，搅匀成软膏，外敷患处，隔日换药1次，10次1个疗程，敷药1～3个疗程。
（食疗）
每天最多吃1个鸡蛋，最多250g牛奶；多吃绿色蔬菜和海带、紫菜、黑木耳等；多吃粗粮和豆制品；食盐要少；绝对不能抽烟、喝酒；少吃羊肉、狗肉等热性食物；少吃辣椒、瓜子等香辣辛燥之品；在医生指导下酌情服用人参、牛鞭等保健食品。
（康复）
1.适当保暖在寒冷季节和有空调的房间中适当保暖，这对于有雷诺病的患者来说十分重要，寒冷会使血管收缩，更加减少血流量，由缺血引起的症状愈加严重。
2.防止创伤，及时治疗创伤不仅能加重血管损伤和痉挛，而且能使已处于缺血状态的肢体抗感染力下降，造成伤口不易愈合。即使是通常不予重视的真菌感染，如足癣等，也会对患肢造成威胁。因此，避免足部碰撞、压伤，一旦发生外伤或足部真菌感染应及时治疗。
3.功能锻炼积极的锻炼不仅可以防止肌肉萎缩，而且可使肢体的血流量增加，促使血管建立侧支循环，保持肢体活动能力。但是，患肢锻炼不能操之过急，活动量要适当，因为患肢本身处于缺血状态，过度活动时必然加重症状。
4.降低血液黏稠度血液流动速度减慢，血液黏稠度增加，可引起血栓形成，使原已狭窄的动脉完全阻塞。所以平时要多饮水，多食黑木耳，并可在医生指导下服用小剂量阿司匹林。
5.必须戒烟有些患者在足部疼痛、烦躁不安时，企图借烟止痛消愁。事实上，烟草中的有害物质只能使血管痉挛症状愈加严重。绝对戒烟是遏制病情进展的重要措施。
（临床经验及体会）
本病病因较为复杂，治疗不当易致血栓形成，造成局部组织坏死，所以抗凝化瘀药的使用要贯穿整个疾病治疗过程，如莪术、徐长卿、广郁金、牡丹皮等，尤其是徐长卿，其抗凝作用较莪术弱，但有较好的止痛作用，值得临床推荐。
此外，雷诺病常常是自身免疫性疾病的一个表现，要注意对原发病的诊断和治疗，否则将本末倒置，使病情变得更为复杂难治。
（预防与护理）
引起雷诺病的原因众多，每一个病人要根据自己的诱因来预防。首先要明确病因，继发性者应尽可能控制原发病。其次要注意防寒保暖，尽量避免暴露于寒冷空气中或接触冷水及冷的物体；避免各种损伤；少量饮酒以增加血液循环，禁止吸烟以免尼古丁刺激血管收缩；对于易激动或易冲动的病人，应多加劝慰以解除思想顾虑或适当应用镇静安定药物。
（护理）
主要从促进侧支循环的建立，避免血管痉挛和保护患肢等方面着手：
1.促进侧支循环的建立有计划、循序渐进地行走锻炼，可增加肌肉的活动，能促进侧支循环的建立和增加末梢组织的灌注。根据重力作用安排合适的体位，也是一种重要而简单的促进末梢供血的方法。
2.戒烟与稳定情绪尼古丁及情绪波动等均可使交感神经兴奋，引起血管痉挛，应力助病人戒烟，同时告诫少饮或不饮含******类的饮料。讲清利害关系，使病人主动配合。
3.避免患肢受压穿紧身衣物，双腿在膝部交叉坐位，腘窝下垫东西以及过度屈髋等，都能压迫血管，影响动脉供血，应尽量避免。
4.注意保暖保持居室温度适宜，避免接触冷水。在寒冷季节外出时，应注意保暖，避免肢体露在外面，衣裤及鞋袜要宽松、柔软。
5.保护患肢免受损伤避免搔抓和用力搽洗患肢，对于已出现水泡、溃疡或坏疽者，应保持局部清洁，积极治疗。严重供血不足的患肢避免用热水洗浴，以免增加组织代谢，加重组织缺氧，使病情发展，症状加重。
（预后）
雷诺综合征经中医益气活血、通阳化瘀或中西医结合治疗，可获较好疗效，预后良好，雷诺现象患者的治疗效果及预后取决于原发病的治疗情况。
（杨旭鸣）
