第一节 肝炎 (4)
6月12日四诊：胁痛解除，头昏耳鸣、睡眠转佳，腰膝酸软及手足心热基本除去，惟口干舌燥尚未全去，上方去酸枣仁加五味子6g，连进5剂，用法同前。
6月17日五诊：口舌干燥大为好转，余症已不明显，守上方连进20余剂，诸症悉平，获临床基本治愈。
按：本例胁痛，属迁延性慢性肝炎，胁肋隐痛绵绵，历时五载，耗损肝肾阴津，致使腰膝酸软，口干舌燥，头晕耳鸣等诸症丛生。病位虽在肝胆，病本属肝肾阴亏。故《景岳全书·胁痛》篇曰：“内伤虚损胁肋疼痛者，凡房劳过度，肾虚羸弱之从，多有胸胁间隐隐作痛，此肝肾精虚。”《金匮翼·胁痛统论》亦有：“肝虚者，肝阴虚也。”的说法。由于该患者胁痛隐隐，缠绵失治，以至形削口干，五心烦热，耳鸣失眠等一派阴虚内热，肝郁横逆之象。盖肝为刚脏，罢极之本，若阴津不足，一使其肝火偏亢，二影响其耐受能力。今以一贯煎，以柔制刚，以阴固本，守用一方，养阴疏肝，调治月余，而获良效。
医案出处：《刘选清临证经验选》
验案3
李某，男，56岁。
患者在1960年有肝炎史，但一贯身体较好，能坚持工作。今年立春以来，精神异常困乏，胁痛，纳呆，乃至某医院检查肝功能：转氨酶180U，HBsAg阳性，余正常。诊断：乙型肝炎。患者平日喜服中药，乃至本院治疗。诊察：脉弦细，舌红，少苔，自诉神疲，纳呆，头晕，胁痛，失眠多梦。
辨证属素体阴虚，肾水不足，肝气过旺，阴气受伤。治以养阴疏肝法。
生地黄10g，枸杞子10g，当归10g，白芍10g，郁金10g，川楝子10g，沙参15g，麦冬10g，五味子6g，青蒿10g，贯众10g，山楂10g。5剂。
二诊：患者因在鄂城工作，不能常来门诊，自取前方服20剂，乃来复诊，自诉精神好转，食纳略强，胁痛减轻，脉弦细，舌暗红，苔薄黄，前方有效，以原方去青蒿加丹参10g，嘱服20～30剂。
三诊：时隔月余，乃来复诊，自诉各种症状基本消失，要求给成药，以方便服用，嘱之复查肝功能及乙肝抗原，患者以时间短，不欲检查，乃按原方10剂量，熬成膏剂。
四诊：3个月后患者服完膏剂，前来复诊，出示他院肝功能化验报告：肝功能正常，HBsAg阴性，身体无不适感，远期追访，半年内复查肝功能及乙肝抗原，在正常范围。
按：慢性肝炎患者因邪毒久留，阻滞气机，耗伤肝体，多见肝气郁滞，肝阴亏损之候。针对本案患者神疲、纳呆、舌红少苔、脉弦细等症，章氏养阴疏肝立法，方中生地黄、枸杞子、麦冬、沙参、五味子滋养阴津，当归、白芍养血柔肝，郁金、川楝子、青蒿疏肝利胆，以山楂行气健脾。服用该方多月，患者各种症状消失，肝功能正常，HBsAg转阴。
医案出处：《肝胆病》—章真如
验案4
艾某，女，43岁。1975年11月28日初诊。
患肝炎迁延不愈，达6年之久，肝区隐痛，中脘作胀，纳少便软乏力，头晕升火面红，舌质红苔薄，脉弦细，肝功能：TTT：18U，TFT（+++），ZnTT：13U，蛋白电泳(23.2%。
肝肾阴伤、阳亢火升，气郁则胀，血涩则痛，拟补肝汤合金铃子散加减。
炙生地黄12g，白芍12g，当归12g，炒酸枣仁9g，木瓜9g，甘草4.5g，川楝子9g，炒延胡索9g，郁金9g，党参12g，石斛18g，山药12g，牡蛎（先煎）30g。本方加减服2个月。
1976年1月28日二诊：肝区痛胀改善，心烦易怒亦瘥，口干，脉小弦，舌质红。肝阴损伤已久，难以骤复，服药外还应舒情戒怒方能奏效。
生地黄12g，银柴胡9g，炒黄芩9g，制何首乌15g，白薇9g，木瓜9g，炒酸枣仁9g，川楝子9g，白蒺藜9g，合欢花12g，牡蛎（先煎）30g，生甘草4.5g。本方加减服1个月。
3月3日三诊：右胁刺痛减而未止，心烦，咽痛淡红不肿，近感胃痛，泛吐酸水，舌胖质红，有齿痕，脉细。肝肾两亏，虚阳上越，今拟滋肝肾以敛浮阳，佐以清胃制酸。
北沙参9g，麦冬9g，玄参9g，生、熟地黄各12g，枸杞子12g，川楝子9g，肉桂2.4g，黄连3g，吴茱萸1.5g，银柴胡9g，赤、白芍各9g，枳壳9g，甘草4.5g。14剂。
3月17日四诊：咽痛止，胃痛泛酸亦瘥，肝区时或隐痛，头晕，脉细舌淡红。仍应滋阴疏肝。
北沙参12g，生地黄12g，枸杞子9g，麦冬9g，炒川楝子9g，橘叶4.5g，炒当归9g，炒白芍9g，制香附9g，郁金9g，21剂。
4月7日五诊：肝区疼痛未发，腰酸头晕均见好转，偶有腹胀，肝功能及蛋白电泳均恢复正常，脉小弦，苔薄。再守前法，以冀巩固。
生地黄12g，制何首乌12g，枸杞子9g，当归9g，白芍9g，炙甘草4.5g，银柴胡9g，炒枳壳9g，郁金9g，桑寄生12g，钩藤12g。14剂。
按：本案为慢性肝炎迁延6年不愈，主症为胁隐痛，脘腹胀，兼见头晕升火，纳少乏力等证，舌红而脉细，此为肝肾阴亏，血虚肝郁之证。治肝病不外甘缓、辛散、酸泻三法，凡胁痛，药忌刚燥，以肝为刚脏，宜以柔济之。故先以补肝汤养血和肝，甘酸化阴，滋水涵木，参以金铃子散行气活血，泄肝止痛；后因见心烦、咽痛等虚阳上越之象，方改一贯煎合四逆散滋阴解郁，反佐肉桂引火归原。治疗始终，均以滋阴柔肝为本，配以疏肝解郁，故无刚燥耗液伤气之弊。调治半年，使迁延6年之肝病趋愈，肝功能恢复正常。
医案出处：《张伯臾医案》
六、其他证候
验案1肝阳虚衰
陈某，男，38岁。
3年前，因急性肝炎叠用苦寒之药，损伤肝脾之阳气，黄疸虽退，但腹痛、胁满及胀闷之症则有增无减。化验肝功：GPT250U/L。近日来，头晕而痛，动则更甚，伴有精神抑郁不舒，腰膝酸软无力，心悸气短，四肢不湿，悚于言语，脉来弦细，舌质暗淡，舌苔薄黄。
辨证为肝阳虚衰，疏泄不力，导致气血失和，脾肾两虚。治当温养肝气，疏肝通阳，扶脾肾之虚。
桂枝14g，当归12g，白芍12g，黄芪30g，淡吴茱萸3g，生姜6g，枳壳12g，厚朴12g，淫羊藿12g，菟丝子15g。
此方服至10剂，心悸气短，腰腿酸软等症明显好转。上方又加党参、白术等健脾之品，前后久服百余剂，体力恢复，查GPT降至正常范围，周身无有不适，病愈。
按：大凡医之论治肝病多重视其邪气有余，而忽视其正气不足，尤对上述之肝阳虚衰之证，论之更少。临床上，或由于素体虚寒，或因治疗损伤肝脾之阳，或病久阴损及阳等种种原因，出现肝阳虚衰的证候并非少见。因肝内寄相火，寓一阳生生之气；肝肾同源，而肾中真阳亦与肝关系密切，故一旦肝气不足，则机体生化之功能减弱，犹晨曦无光，必然寒气四起。《圣惠方》所谓：“肝虚则生寒”，其理大抵如此。
肝阳既虚，可出现两种病理变化：一是肝气失温而疏泄不及，气郁不伸，则精神闷闷不乐，善太息，胸胁发满，脉来弦细；二是阳虚不温，则寒浊内生，继之上逆横犯，变化端。如肝寒上逆，则头痛目眩；上凌于心，可致胸满、心悸、气短；横犯脾胃，则呕吐清水，大便溏泻；乱于经脉，则见小腹冷痛，****湿冷等症。
本案所用方药为《伤寒论》桂枝汤加减，将桂枝加重剂量（桂枝加桂汤），张仲景本为治疗寒气上冲之奔豚证而诊，因其病机属阳虚阴乘，恰与肝阳虚衰的病机证候互相吻合，用“异病同治”之法进行很有见解的治疗。本方重用桂枝温疏肝木，又能下气降浊；白芍柔肝养血，于阴中和阳。二药相配，能调和肝脏营卫气血。生姜暖肝和胃降逆。若气虚甚，可加黄芪、党参；肝之阴阳两虚，可加肉苁蓉、淫羊藿、鹿角胶、菟丝子、枸杞子等酸甘滋阴温阳之品。还可适当配伍厚朴、砂仁以畅气机。使温中有补，补中有通，则尽善尽美。
医案出处：《刘渡舟临证验案精选》
验案2气血两亏、郁热蕴湿
季某，男，20岁。1977年1月3日初诊。
患者患无黄疸型肝炎2年余，屡经中西药治疗迁延不愈，GPT反复增高。现肝区隐痛不适，面色白，形瘦纳少，腹部痞胀，倦怠尿黄，GPT160U，苔根薄白腻，舌质淡红，脉濡滑。
肝病日久及脾，气血两亏，兼见郁热蕴湿。方拟扶正养肝，佐以化湿清热。
党参12g，炒苍、白术各6g，炒当归12g，炒白芍12g，制何首乌18g，炒川芎6g，茵陈18g，生栀子9g，猪苓、茯苓各12g，砂仁（杵碎、后下）3g，陈皮6g，矮地茶30g。
1月10日二诊：症情无特殊变化，药后颇觉舒适，肝区仍有隐痛板滞，脉舌同前。方宗原意出入。
党参12g，炒苍、白术各6g，当归12g，赤、白芍各6g，炒川芎6g，茵陈12g，猪、茯苓各12g，青、陈皮各4.5g，仙鹤草30g，矮地茶30g，连服30余剂。
2月26日三诊：肝区隐痛得减，腹部胀闷渐松，尿黄转淡，GPT：78U，苔根白腻而润，舌淡尖红，脉濡小。方药对症，毋庸更张。
党参18g，炒苍、白术各6g，当归18g，川芎9g，丹参18g，茵陈18g，猪、茯苓各12g，豆蔻仁、砂仁各（后下）3g，青皮6g，仙鹤草30g，矮地茶30g，21剂。
3月18日四诊：纳佳精神好转，肝区有时作胀，脐周阵痛，有蛔虫史，GPT已正常，脉濡小，苔薄白根腻。肝脾损伤渐复，湿热亦有化机，但兼有蛔虫干扰，再拟养肝健脾化湿安蛔。
党参18g，当归18g，炒川芎9g，鸡血藤18g，生、熟薏苡仁各15g，豆蔻仁、砂仁各（后下）3g，炒酸枣仁9g，炒川楝子9g，另：乌梅丸（冲服）9g。14剂。
4月6日五诊：烦劳后肝区稍有胀闷，面色渐转红润，饮食与二便均已正常，GPT再次正常，脉缓苔薄。邪渐化而正得复，续用上方再进，以求巩固疗效。前方去乌梅丸。14剂。
按：本案为迁延性肝炎反复活动，病历2年余，经中西药治疗，未能获效。久用苦寒滋阴之品，碍胃伤脾，气血乏化生之源。正虚而邪恋也。肝伤及脾，气血两亏，湿重于热，张氏遂用调补气血，养肝健脾以图本，重用化湿，略佐清热以治标，调治3个多月，症状消失，体力恢复，GPT连续3次正常。对于慢性肝炎或迁延性肝炎活动之肝病，当有气虚、血虚、阴虚之别，湿热之邪亦有热重于湿和湿重于热之分，临床中当宜详审细察，不可一概而论。
医案出处：《张伯臾医案》
