第6章 乙型肝炎相关医学知识 (2)
第一种情况，最常见的是肝这个化工厂又减产了，白蛋白生产能力下降，造成白蛋白的供应减少。比如说重症的肝炎、肝硬化等情况下，肝细胞大量坏死停产，由于白蛋白的含量与有功能的肝细胞数量成正比，所以，白蛋白会持续下降。如果经过有效的治疗，白蛋白又上升了，那么提示肝又有新的肝细胞再生了，招募了新的工人，化工厂又恢复了产能。
第二种情况，营养不良。这个时候，就好比化工厂工人都正常，既没有罢工也没有辞职，但是工厂的原料供应却减少了，这个时候即使有工人也派不上用场，白蛋白就减产了。
第三种情况，蛋白丢失过多，好比化工厂出现了小偷，而这个小偷胃口还很大，工厂生产的白蛋白都被它偷走了，那么即使原料保证，工人正常工作，但是大家还是白忙活了，劳动成果被小偷偷走，市场的供应还是不能被满足。这种情况比如肾病综合征（被肾脏偷走了），蛋白丢失性肠病（被小肠偷走了）等。
第四种情况，是消耗增加，这个时候工厂没有任何问题，原材料有保证、工人认真工作、也没有小偷强盗捣乱，但问题出在了市场上，就好比今年夏天天气特别热，大家疯狂地抢购空调电扇，那么即使空调厂加班加点，市场上还是出现了供不应求的局面。这种情况如病人得了消耗性的疾病，比如结核、甲状腺功能亢进或者是恶性肿瘤等。
上面通过举例介绍了四种常见的血清中白蛋白减少的原因，那么如果球蛋白增多，白蛋白正常也会造成球蛋白比白蛋白增多的局面。
球蛋白由于是各种蛋白的混合物，因此球蛋白增多的情况就更加复杂了，这里也就不再一一叙述，比如慢性的肝病、自身免疫性疾病、慢性炎症和感染以及肿瘤都有可能使得球蛋白升高，而且升得比白蛋白还高。这种状况属于不正常的情况，医学上有个专用名称来称呼它，叫做“白/球比例倒置”。
6. 什么是前白蛋白
肝功能检测中还有一个指标，大家往往会很关注，经常询问医生，它就是前白蛋白。前白蛋白和白蛋白一样，也是肝合成的一种白蛋白。但前白蛋白由于只能存活2天左右的时间，而白蛋白的寿命为15～19天，因此如果没有新的前白蛋白来补充的话，血液里的前白蛋白很快就会下降到正常值的下限的。也就是说，它比白蛋白更能早期地反映肝细胞的损害。它的血清浓度明显地受到营养状况以及肝功能改变的影响。因此，如果只是轻微地低于正常值的话，一般不用担心，由于它的检测十分灵敏，可能就是短期的消耗增加或者是营养不足的表现，但如果下降1/3以上，应该就有临床意义了，这时候要重视这个指标的意义，进一步做一些检查以了解到底是哪里出了问题。
肝病时前白蛋白更敏感，有人认为有30％白蛋白正常的肝病患者的前白蛋白减少，急性重型肝炎几乎是零。肝硬化肝细胞坏死较轻，前白蛋白变化不大，预后较好，当病情改善时，前白蛋白亦迅速升高；亚急性肝坏死前白蛋白一直在低值，故前白蛋白可用作判断肝病预后指标。肝癌以及阻塞性黄疸患者均可降低，其降低程度与病情有密切关系；结合转氨酶、胆红素检测对不同类型肝病和非肝病有鉴别意义，如前白蛋白、转氨酶、胆红素均增高，多属急性肝病，如前白蛋白不增高，仅转氨酶、胆红素增高则应考虑非肝本身疾病；肾病综合征前白蛋白不仅不减少，而且在饮食充分时还可以升高。营养不良负氮平衡时前白蛋白减少。
7. 什么情况下应该静脉补充白蛋白
经常有病人说“医生，我身体比较弱，能不能补一些白蛋白啊？”“没必要！”医生回答。这时往往病人会呈现不愉快的表情，心里想我已经生病了，白蛋白是好东西，能够增强体质，医生这么小气，不肯给我补点白蛋白。我们有了上面的基本知识以后，就能够理解为什么医生说不必要了。首先，虽然白蛋白是血清中的重要组成部分，但是并不是所有的疾病都缺乏白蛋白，需要补充白蛋白。有病人说，我得了病，胃口差，吃不了东西，总可以补充一点白蛋白了吧？答案还是“没必要”。因为如果不能进食，我们应该补充的是能量，而能量中最直接的就是糖类，可以直接转换成能量，如果直接用白蛋白去补充能量，那么就好比给汽车加油，加的却是烧菜用的精制油。听了这个比方，大家应该觉得可笑了，也就是说不是好东西就应该随处都用它，而是应该把它用在合适的地方。
那么什么情况下才应该补充白蛋白呢？首先是自己合成不了，比如肝硬化失代偿的病人，自己的化工厂停工了，但是市场却十分需要白蛋白，这个时候怎么办呢？提供大量原料，不行！因为工厂停工，原材料再多也没有用，反而会造成原材料的堆积。那么只能通过进口来补充了。其次，市场确实需要，比如对于某些长期素食的老年人，由于其消耗的蛋白也比较少，虽然白蛋白水平低于正常水平，但并不影响他的生理功能，这个时候，也没有必要一定要补充白蛋白。但如果白蛋白降低影响了正常的生理功能，我们就应该积极补充白蛋白了。我们说过，低白蛋白血症会引起水肿、胸水和腹水，这个时候如果是原材料不够，我们就应该首先补充原材料，补充营养，使得肝这个化工厂尽快复工，恢复生产白蛋白。但如果是化工厂停了工，那么应该在促进化工厂复工的同时，进口一些白蛋白以补充市场上的白蛋白紧缺。
那么，如果不必要的时候，补充了白蛋白有什么危害呢？我们知道，白蛋白是人体的肝制造的，目前为止，我们还没有办法人工来合成白蛋白，用于治疗的白蛋白是从别人的血液中提取的。而血液有可能会传播很多疾病，比如肝炎，艾滋病等，虽然目前已经采取了很多手段来检测，预防这些疾病的传播，但是并不能完全排除通过这种途径传染疾病的可能。举个不很恰当的例子来说明这个情况：如果你不会随便使用一个陌生人使用过却没有消毒过的茶杯喝水，那么你能接受另一个人身体里的某些成分进入到你的身体里吗？所以说，只有迫不得已，不得不使用白蛋白治疗时，医生是不会随便答应病人，使用白蛋白的。
8. 血浆凝血因子的测定
我们前面说起过，大部分的凝血因子也是在肝中合成的。那么当肝发生了病变，凝血因子同样也是会减少的。凝血因子本身的检测比较困难，临床往往通过凝血功能的检测来反映。肝病时，最常用的凝血功能测定是凝血酶原时间的测定。凝血酶原时间，简称为PT，是反映外源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验。
对于肝病的诊断来说，PT的检测能够大概判定肝病的预后。PT延长是肝硬化失代偿期的特征，对于暴发性肝炎，PT时间也会明显地延长，胆汁淤积的时候，PT时间也会延长。
除了PT，还有一个APTT也是常用的检测项目，是反映内源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验。在严重肝病时，APTT也会延长。
9. 血氨是怎么回事
肠道中没有被吸收的氨基酸和没有消化的蛋白质在大肠杆菌的作用下，会脱去氨基，生成氨。氨会经过肠道吸收进入血液，再通过门静脉进入肝。氨对人体是有毒性的，特别是对神经系统毒性很高。而肝是唯一能够接触氨毒性的器官。我们说过，肝除了是一个化工厂，还是一个污水处理厂。而氨就是最重要的污染源。肝能够将氨，这个污染物转化成尿素，再通过肾脏随尿液排出体外。肝将氨合成为尿素，等于将高毒的污染物转变成了可以排泄的低毒性物质，这对于人体的神经系统，特别是大脑的正常工作具有重要的意义。当肝硬化或者是暴发性肝衰竭等严重肝损伤的时候，只要80％的肝细胞被破坏，氨就不能被解毒，就会在大脑中聚积，引起所谓的“肝性脑病”。肝性脑病是十分严重的疾病，轻则出现精神症状，重则昏迷，甚至死亡。
10. 脂类的代谢
我们再来看一下胆固醇，胆固醇不是血脂吗？和饮食有关系，胆固醇高了可能会引起冠心病。没错，上面的话都没有错，但是，这一段我们要让大家理解两点。首先，大部分的内源性胆固醇（大约80％）是由肝合成的。第二点，如果严重肝病时，血清胆固醇的水平会明显下降。我们说过，肝是个大化工厂，产品线十分广泛，很多的脂类，比如胆固醇，脂肪酸，三酰甘油（甘油三脂）、磷脂等都是肝合成的。在肝细胞大量被破坏时，脂类的代谢也会发生问题，在临床中我们经常检测的两个指标就是胆固醇酯和胆固醇。
在严重肝病时，肝细胞对某些酶的合成和分泌功能降低，使得血液中的胆固醇酯及其他脂类减少。在肝细胞严重损害时，比如肝硬化、暴发性肝功能衰竭时，血中的胆固醇会降低。当然，这句话不能反过来理解为胆固醇降低就是肝硬化、暴发性肝功能衰竭。营养不良和甲状腺功能亢进的患者血中的总胆固醇也会减少。
11. 甲胎蛋白升高是否意味着是肝癌
甲胎蛋白，全称是甲种胎儿球蛋白，缩写为AFP。这种蛋白是在胎儿早期由肝合成的一种蛋白。在胎儿出生后，AFP的合成很快就停止了。因此，在成人的血液中AFP是很难被检测到的。但是，如果当肝细胞由于某种因素又被激活了，开始分裂，新的肝细胞被产生出来时，AFP同时也会被合成出来。这种情况可能发生在肝损伤明显后的再生，也可能发生在肝细胞变成了肿瘤细胞。我们知道肿瘤细胞的生长速度比正常细胞要快得多，而且生长往往失去控制，因此当患者得了肝癌时，AFP会不断地上升。这就是为什么肝癌的患者往往血液里的AFP水平会很高的原因。反过来说，如果一个患者血清中的AFP比参考值要高好几十倍，我们就要怀疑患者是不是得了肝癌。当然，还有一些情况，比如滋养细胞恶性肿瘤AFP也会明显地升高。怀孕的妇女，由于胎儿会产生AFP，因此血液中AFP也会升高。
此外，肝硬化活动期、重型肝炎恢复期甲胎蛋白也会有比较明显的升高。这是因为在这些病人中，由于肝炎症肝细胞得到了破坏，因此肝细胞也是被激活了，开始产生新的肝细胞。但是这类患者一般甲胎蛋白不会上升得太高，如果上升比正常值100倍以上，仍然要高度怀疑是肝癌。
12. 纤维化指标的检测
经常有患者在门诊问医生，纤维化指标是什么意思，是不是比正常高就是肝硬化了。那么什么是纤维化指标呢？我们知道，肝硬化是由于肝结缔组织的生物合成增加造成的。结缔组织的主要成分就是胶原。在胶原的合成过程中，会产生一种叫做Ⅲ型前胶原氨基末端肽的东西，简称PⅢP，这种东西部分会进入到血液中。由此我们通过检测PⅢP就可以做这样一个推测了，如果血液中的PⅢP升高了，就说明体内的胶原合成增加了，那么也就说明肝的结缔组织不断在合成，那么就有可能是在朝肝硬化进展。看到这里大家应该明白了，所谓的肝纤维化指标并不是直接反映肝到底有没有纤维化，甚至是肝硬化，而是说明肝是不是在合成胶原。当然，如果一直不断合成胶原，那么后果就是这个肝都是胶原结缔组织，也就是肝硬化了。可见，PⅢP并不能直接反应肝纤维化到底发展到了什么程度。如果想要真正了解肝的纤维化情况，肝穿刺活检也就是肝组织学观察才是最可靠的检查。
