第2章 内科 (3)
方一
【方名与主治】补气活血祛瘀汤，主治冠状动脉粥样硬化性心脏病，亦称“胸痹心痛”。
【组成与用法】黄芪50克，王不留行、桂枝各15克，丹参30克，党参、川芎各20克，桃仁、红花、当归、炙甘草各10克，三七（冲服）4克，生姜3片，大枣3枚。上药加水煎2次，二次药汁混合待用。每日1剂，早、晚2次分服。
【辨证加减】若阳虚甚者，加熟附子15克；气虚甚者，去党参，加人参10克；气滞重者，加檀香、薤白各10克；痰滞重者，加瓜蒌、白芥子各15克，半夏10克；脘痛纳差者，加砂仁10克，或焦三仙各15克。
【方解】冠状动脉粥样硬化性心脏病属于中医学“真心痛”“胸痹”的范畴。以胸骨后、心前区出现发作性或持续性疼痛，或憋闷感、心悸、气短乏力为主要临床表现。证属本虚标实，气虚血瘀。盖由脏腑虚损致命门火衰而心阳不充，无力鼓动血液运行，致气滞或痰滞血瘀，痹阻心脉所致。治宜温养气血，活血通络。方中以黄芪为主药，善补胸中大气，俾大气旺则气滞者行，血瘀者通，痰浊者化，即“大气一转”，其结乃“散”之谓也；辅党参以增加补气之功；桂枝温补阳气，能宣痹通络祛痰，是通心、肺的要药；炙甘草养营补虚，桂、甘二者刚柔相济以复心阳，心阳足则心脉通；更配以活血化瘀之丹参、川芎、桃仁、红花、三七、王不留行等，使气血周行全身，通过补气之功，鼓舞正气，使气旺血行，推动诸药之力，使瘀祛络通，补行合用，可活血化瘀不伤正。诸药合用，共奏其功。
【注意事项】治疗期间忌食生冷，戒烟禁酒，注意精神饮食上的调养。
【典型病例】王某，男，71岁。自诉胸部闷痛伴眩晕欲仆，心悸动则不安，气短乏力2年，加重1个月。西医诊断：冠心病，脑动脉硬化症。诊见：精神萎靡，面色紫暗无华，步履艰难，口唇紫暗，形胖气短，语细声浊；心前区闷痛，肢倦体乏，口中黏腻，不思饮食，时欲吐，动则胸痛心悸气促加剧。舌质淡胖，苔白厚腻，脉滑结无力。证属宗气不足，血运无力，痰滞血瘀，痹阻心脉。治以补气通阳，豁痰化瘀。予补气活血祛瘀汤，用黄芪40克，加瓜蒌15克，水煎2次，分早晚口服，并嘱忌食生冷油腻之物，戒烟禁酒，注意精神调养。连服5剂，精神好转，饮食增加，胸痛眩晕减轻，心悸气短乏力亦瘥，欲吐之感消失，口唇变淡。舌苔变薄，脉较有力。继服上方加黄芪为60克，以补胸中大气；加紫菀10克，以开宣肺气，通畅心脉。连服5剂，精神已振，胸闷心痛止，眩晕心悸，气短乏力等症均减轻，舌脉同前，再服5剂，临床症状基本消失，复查心电图大致正常。仍照上方续服10剂，症状消失，心电图正常，随访1年，未见复发。（处方来源：浙江省杭州刘家磊）
方二
【方名与主治】活血养心汤，主治冠心病。
【组成与用法】丹参30克，川芎、红花、郁金各10～15克，木香10克，香附、赤芍各15克，党参、麦冬各15～30克，五味子6～10克，茯苓10克。上药混合后加水煎成汤剂，过滤去渣，待用。每日1剂，分早、晚2次口服。3个月为1个疗程，休息1周，再进行第2个疗程。
【辨证加减】心绞痛重者加苏合香丸，1粒分2次化服；或加细辛3克、荜茇9克。后背痛者加刘寄奴、王不留行、威灵仙各15克；或加活络丹。胸闷憋气者加瓜蒌15克，薤白、枳壳各10克，或加三棱、莪术各10克。失眠者加酸枣仁、珍珠母各30克，或加酸枣仁汤。心悸心慌者加龙眼肉15克，远志10克，生龙骨、牡蛎各15克，或加天王补心丹，伴阵发轰热汗出，更年期反应者，加淫羊藿、知母、黄柏各10克，浮小麦30克，或加知柏地黄丸，加仙茅、淫羊藿各6克，煎水送服。有血脂高者加何首乌20克，山楂、泽泻、决明子各15克；或加首乌延寿片。伴心律失常者，加苦参15克、炙甘草10克、当归15～30克。心动过缓者，心率每分钟50以下者，加人参、附子、炙甘草各10克，麻黄6克。心动过速者，加黄连10克，炒酸枣仁15克，苦参20克，炙甘草10克。
【方解】冠心病是一种老年病。属中医学“真心痛”“胸痹”的范畴。本病多因平素体弱、或过食肥甘、或七情内伤致。病理表现为心阳不振，气血不畅，瘀血内阻为其标，肝、脾、肾三脏失调为其本，治宜温助心阳，滋补肝肾，活血通络，益气养血。本方中丹参、川芎、红花、赤芍活血化瘀通脉为君药；党参、麦冬、五味子益气养心复脉为臣药；郁金、木香、香附理气活血止痛为佐使。诸药配合，共奏活血化瘀，养心复脉之效，为标本兼治，通补兼施之剂。现代药理研究证明，赤芍、川芎具有明显的扩张冠状动脉的作用；赤芍、红花、川芎对改善心肌微循环力强，丹参、红花等具有降低心肌耗氧量，减少左心室做功的效用；党参、郁金及上述活血化瘀之品均具有抗凝防血栓的作用。党参、麦冬、茯苓、五味子等可提高缺血心肌细胞的DNA合成和RNA含量，增加糖原、促进合成代谢和电子传递系统，减少心肌对能量和氧的消耗，使缺血心肌以最经济的方式工作，是心脏良好的保护剂。
【注意事项】治疗期间保持心情舒畅，适当活动，劳逸适度，并做到少吃盐、少糖、少酒、少咖啡、戒烟，适当喝茶能降血脂，多吃蔬菜，不吃含胆固醇高的食品。
【疗效】经临床验证，62例患者经治疗48例治愈，14例好转，有效率为100%。（处方来源：北京同仁医院丛法滋）
方三
【方名与主治】参芪金汤，主治胸痹，西医称冠心病、心绞痛。
【组成与用法】丹参15～20克，黄芪10～20克，郁金10～15克。按兼证不同而随证加减，痰湿阻滞型：证见口苦口腻，舌淡红，苔厚腻或黄厚，或薄黄，脉沉滑或沉缓者，加茯苓、法半夏、瓜蒌皮、橘红等。肝郁化热型：证见口苦，两胁胀满、胸中翳闷、喜嗳气、纳食欠馨，舌淡红，或薄黄，脉弦或弦滑者，加柴胡、枳壳、白芍、杭菊花、黄芩、栀子、黄连、知母等。心阴不足型：证见口干、心悸、梦多，舌嫩红少苔或舌红无苔，脉细数或沉细弦，重按无力者加麦冬、党参或西洋参、黄精、熟地黄、五味子等。心气虚型：症见面色无华，气短乏力，声低懒言，舌淡红，苔薄白，或微黄，脉细结或沉迟；偏心阳虚者，尚有形寒肢冷，动则汗出，面苍唇白，舌淡或淡胖，苔薄白或白润，脉细微或细微欲绝，上述心气虚及心阳虚者加党参或高丽参，或红参、桂枝、炮附子、鹿茸片等。心脉瘀阻型：症见前胸隐痛，或放射至背部，眩晕气短、肢端冷感、手足痹，舌淡红，见瘀斑或瘀点，脉结，或细微欲绝，或细促者加川芎、红花、田三七片，或田三七粉冲服。一日1剂，水煎服，分头煎与二煎，2次服，4～6剂为1个疗程，定期门诊检查，直至心电图恢复正常为止。
【方解】胸痹一病早在古代医书中就有记载，《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》有云：“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，……”《类证治裁·胸痹》有云：“胸痹，胸中阳微不运，久则乘阳位而为痹结也。甚则心痛及背，背痛彻心，痛剧而无休止，身寒肢冷，喘息不得卧……此为真心痛，旦发夕死，夕发旦死。”多数医家认为本病属于“本虚标实”之证，本虚即心阴、心阳虚，心气、心血不足；标实为痰湿，郁热，瘀阻。胸位上焦为清旷之府，若阳气不足，受阴浊之邪所阻，失其豁达，心之阳气宣达不畅，瘀血痹阻发而为痹，或称心痹。治疗上要详审病因，分清寒热，细查脉象，以明虚实，再辨病位与兼挟之证，权衡轻重，补中寓通，通中寓补，或通补兼施。
方中丹参活血祛瘀，养心安神，现代药理研究证实丹参可增强冠脉流量，改善心肌收缩力，而不增加心肌耗氧量，可促进侧支循环及血流再分配。丹参提取物丹参酮ⅡA磺酸钠对钙通道有显著的阻滞作用，它有降低血小板聚集性，改善血液流变性，改善微循环，对血瘀患者的“黏、聚、滞”倾向有很好治疗作用，并有显著降血脂作用；黄芪益气助阳，大补胸中之气，气行则血行，血瘀通，则痰浊亦化。现代药理研究证实黄芪有强心、降压作用，对心肌缺血有保护作用，有抑制冠心病患者血小板聚集的功能；郁金活血化瘀，理气止痛，舒心解郁，为气中之血药，气行血调痛自止。现代药理证实郁金有增加冠脉流量，降低心肌耗氧量，从郁金中提取的镁钾络合物有一定的抗心律失常作用。可改善血液流变性，降低血浓度，有降低胆固醇的作用。三药合用，共奏益气通阳，活血祛瘀通络之功。对改善心脉瘀阻具有标本同治之效，并根据患者兼证的不同，在原方基础上灵活选加药物，有利于发挥主方的功效和治疗作用，使心气通畅，胸痹消除。
【注意事项】应用本方治疗时不需要再加服西药，每周在门诊治疗1～2次，并做长期随访，直到心电图恢复正常，再以中成药做适当治疗，巩固疗效。
【典型病例】胡某，女，67岁。患冠心病已6年，平常服肌苷片、双嘧达莫（潘生丁）等，此次因过劳而诱发，症见神疲气短，心悸易惊，胸中翳闷，如有重物压迫感、喜叹息，口微干，肢端麻痹。舌淡，苔微黄，脉细结。查心率76次/分，期前收缩2～4次/分，血压13/10kPa。心电图示：频发交界性早搏、心肌劳损。证属心阴阳不足、胸络痹阻。用原方加桂枝3克，炮附子（先煎）6克，川芎、田三七片、五味子各10克，麦冬20克。一日1剂，连服10剂。药后病愈，查心率80次/分，心律齐。血压14/11kPa，心电图示正常心电图。以后再用原方1个月以巩固疗效。随访1年，未曾发病。（处方来源：广州市中医院何翔玲）
慢性心力衰竭
是由于慢性心肌病变和长期心脏负荷过量致使心肌收缩力减退，心脏不能将足够量的回心血液排出以维持人体的需要的一种综合征。其后果都伴有各器官明显阻性充血的表现，而称之为充血性心力衰竭。
【方名与主治】金鸡散，主治风湿性心脏病慢性心力衰竭。
【组成与用法】3年以上白雄鸡1只，杀鸡时取新鲜鸡血与内脏（不用水冲洗），沉香60克，皂矾120克，黑豆300克（以紧小者为佳），琥珀90克，山楂150克。上药为1料，共捣如泥，晒干碾细末，备用。每日2次，每次6～15克，以早晚口服为宜。每料药散需服20天左右，剂量由6克逐渐加大至15克。此药腥味较大，不宜用白开水送服，以免引起恶心呕吐，可用面粥裹药服之。
【方解】风湿性心脏病慢性心力衰竭在临床治疗上较为困难。而金鸡散中用鸡血和内脏，皆为血肉有情之品，以血补血，以脏补脏，《本草纲目》谓白雄鸡有“下气，安五脏，调中除邪，利小便”之功，黑豆“气味甘且无毒，逐水胀……下瘀血，散五脏结积内寒，消胀除痹去肿，消腹胀，入心脾肾三经。”皂矾补血，入肝、脾二经，燥脾湿，化痰诞，除胀满黄肿；沉香入脾、肺、肾、膀胱经，具有暖肾平逆，纳气归元，降气温中之功；琥珀安神而散血；山楂化瘀而消积。诸药配合起到益心气，补心血，醒脾胃，通瘀滞，固元阳，壮五脏的作用，从而使慢性心力衰竭得到缓解。
【注意事项】应用本药期间禁食一切生冷及荤腥油腻之物，避免劳累和精神刺激，防止受凉及饮食过饱，禁烟酒。若服1剂心衰有所缓解，水肿消退，心悸平息，饮食增加，再继续配制3～5剂，以巩固疗效。若服完1剂，心衰症状无减轻或饮食无改善，则视为无效，改用其他疗法。
【疗效】经临床验证，治疗26例，显效22例，有效4例。（处方来源：杭州李留记）
期前收缩（早搏）
期前收缩又称为过早搏动，简称早搏，是指异位起搏点发出早于窦性的冲动，引起心脏的搏动。是最常见的心律失常之一。中医学属“心悸”“怔忡”“脉结代”等范畴。
方一
【方名与主治】平搏复律汤，主治早搏，亦称“心悸”“怔忡”。
【组成与用法】太子参30～50克，麦冬12克，五味子、炙甘草各6～10克，小麦40克，大枣5枚，丹参15克，苦参15～30克，常山（酒炒）3～6克。上药加水煎成汤剂。每日1剂，分2次口服。7剂为1个疗程。
【辨证加减】气滞者，去常山，加甘松、郁金；痰浊者，五味子减量，加胆南星、紫贝齿；血瘀者，去常山，加红花、当归；热毒者，加黄连、菊花、金银花；胸闷者，去常山，加瓜蒌皮、炒枳壳、郁金；情绪抑郁者，加郁金、合欢皮；失眠多梦者，改大枣为酸枣仁，加首乌藤、甘松；阳虚兼脉缓者，加附子、麻黄、细辛；阴虚兼脉数者，加生地黄、珍珠母、磁石；激动传导异常者，加蜈蚣、甘松、桂枝。
