第四节痤疮
梁贻俊临证心得
1.肺热型
丘疹性痤疮，主要为炎性丘疹、丘疱疹，色红，少许脓疱相杂，两颊较为密集，便干，舌质淡红，苔薄白，脉滑。治以清肺热。方药：炙枇杷叶20g，栀子、黄芩各10g，金银花30g，连翘20g，牡丹皮10g，赤芍15g，红花、凌霄花各10g，桑白皮15g，大黄（后下）10g，生石膏（先煎）20g。
2.毒热型
痤疮以脓疱和炎性丘疹为主，面部色红，痤疮满布，疹色红或黯红疼痛，有少量脓汁外溢，患者可伴口苦、便秘。治以清热解毒。方药：蒲公英30g，紫花地丁、连翘各20g，金银花30g，黄芩、黄连、黄柏各10g，白花蛇舌草30g，元参20g，生石膏（先煎）30g，天花粉15g，赤芍20g，大黄（后下）10g。
3.痰瘀型
痤疮经久不愈，皮损以炎性结节、囊肿为主内含有带血的黏稠脓液，炎症范围比丘疹深而大，有的结节发生坏死形成溃疡而遗留瘢痕及色素沉着。伴有口干心烦、失眠多梦、便干。舌质红、苔薄黄，脉弦滑。治以化痰开郁，软坚散结，通络逐瘀。方药：瓜蒌30g，胆南星、陈皮、半夏、昆布各10g，生牡蛎（先煎）20g，三棱、莪术、桃仁、红花、当归各10g，赤芍20g，夏枯草10g。
4.脾胃湿热型
脾虚水湿内蕴，郁久化热，脾胃湿热胶结上蒸面部而致痤疮，痤疮主要分布在口周、下颌，多为炎性丘疹、脓疱，伴口臭。治以健脾化湿清热。方药：四君子汤加黄芩、黄连各10g，金银花30g，连翘20g。若有囊肿结节加活血化痰药。
5.冲任失调型
痤疮反复发作，月经前3～5天加重，伴月经不调，或闭经。治以调理冲任。方药：淫羊藿、仙茅各10g，黄柏20g，生地黄15g，乌药10g，益母草20g，白花蛇舌草30g，当归、牡丹皮、栀子各10g，苍术20g，半夏15g，茯苓20g，陈皮10g，浙贝母15g，桔梗6g，夏枯草15g。
6.外用方剂的辨证湿敷
①清热解毒：槐花、蒲公英各10g，金银花20g，连翘10g。②消肿散结：芒硝10g，马齿苋15g，凌霄花10g。③减轻皮脂：芦荟10g，虎杖15g，荷叶、山楂各10g，赤芍15g。④减轻色素沉着：僵蚕、冬瓜仁、桃仁、白芷各10g。
以上诸方可分别加水，小火煮沸20分钟，取汁，睡前用纱布6～8层蘸药汁呈饱和状，湿敷于患处持续30分钟，湿敷时①方温度宜略低于体温，
②～④方温度宜略高于体温，每天1次。
魏品康临证心得
痤疮虽多发于面部，但机体阴阳失衡、气血不和是其形成的病理基础，而肝肾功能失调则是引起全身气血阴阳变化之根本。究其机制乃因肝藏血，主疏泄，肝之发病，以阴虚阳亢者多，阳虚阴盛者少，故“肝血常虚”，肝血虚则肝失濡养，面部肌肤亦无所养，又血虚而血流运行无力，日久则致瘀化热，结于面部则成痤疮。此类患者以女性居多，症见头晕乏力，面色无华，月经量少色淡、经期短，久病者或可见舌有瘀斑，月经夹杂血块、色暗红等。治宜补血养血，以四物汤加减，药用熟地黄、当归、川芎、白芍等；瘀重者加桃仁、红花；热甚者加栀子、牡丹皮、赤芍；兼有肝气郁结者加柴胡、香附等。
肝之发病又多与肾相关，有“肝肾同源”之说。肝肾阴阳，息息相通，相互制约，协调平衡，在病理上也相互影响。肾阴不足可引起肝阴不足，阴不制阳而致肝阳上亢，所谓“水不涵木”；肝阴不足亦可引起肾阴不足，而致相火偏亢，两者皆可引致火热之邪上蒸头面，影响脉络而致脂络不畅，毛孔壅塞，发为痤疮。究其发病之本，乃因肾阴不足，虚火上炎。症见潮热盗汗，手足心热，舌红少津，舌体淡胖等。治宜滋阴清热，以六味地黄汤加减，药用熟地黄、山药、山茱萸滋补肾阴，补其不足以治本；泽泻、牡丹皮、茯苓渗湿浊、清虚热，平其偏胜以治标；虚热重者加知母、黄柏等。
1.辨病情之缓急
若发病处于急性期或亚急性期，病程较短，痤疮的皮肤损害以丘疹、脓疱为主，质硬色鲜红，周围红晕灼痛，常高起于皮肤，散在分布或数个聚集成片，伴口干、便秘、尿黄、舌质红、苔黄燥、脉洪大，此时多属热毒炽盛，当以治标为主，治以清热解毒；若病情处于慢性迁延期，则病程较长，局部皮肤损害多为结节、囊肿或黑头、白头粉刺为主，结节质硬色暗红，常成片多发，触痛不明显，表面破溃后可见黄水浸淫，粉刺多散在分布，粉刺头部可挤出脂栓，病程缠绵，此起彼伏，常伴有纳呆、腹胀、四肢困重、口臭、舌红、苔黄腻脉滑，此属久病气滞痰凝血瘀，以治本为主，治以活血化瘀、软坚散结。
2.辨发病原因
临证中常可见患者在某些特定情况下发病，此时应当明辨病因。若病发于女子，痤疮的发生与月经周期有明显关系，症见月经前痤疮明显加重，月经后减轻，伴有月经不调、经前心烦易怒、乳房胀痛不适等症状，则属冲任不调，多以调理冲任为法，治以养血调经；若患者多于过食膏粱厚味之后发病，症见面赤油腻、大便秘结、口臭、苔黄腻脉滑数，常责之于肺胃大肠，因肺与大肠相表里，饮食失调不仅使湿热蕴结于脾胃，也易致大肠积热，上蒸于肺而致肺经血热，发为痤疮，治以健脾除湿导滞为法，多以健脾除湿、消积导滞之剂投之。
3.辨局部病变特点
若局部起皮屑伴瘙痒者，多为风邪较盛，处方中常配伍浮萍、荆芥、防风、蝉蜕等祛风止痒药物；若局部皮色鲜红，触痛明显者，多为热毒较盛，处方中常配伍生石膏、栀子、野菊花、蒲公英、龙葵等清热解毒药物；若局部秽浊，伴流水湿润者，多为湿邪较盛，处方中常配伍制苍术、土茯苓、白鲜皮、苦参、泽泻等燥湿利水药物；若局部可见脓头已出尚未破者，多为毒邪较盛，脓未排出，处方中常配伍生薏苡仁、皂角刺、桔梗、贝母等托毒排脓药物；若局部皮肤暗红，色素沉着，连绵成片者，多为久病血瘀化热，加生地黄、赤芍、紫草、牡丹皮等清热凉血之品。
烟建华临证心得
1.初期论治
痤疮初期阶段多属湿热、风热蕴蒸。主要是胃肠湿热，关乎肺胃。临床上可表现为颜面潮红，皮疹焮热、红肿瘙痒、或有脓疱，白色脓头，苔薄黄或少苔无苔，舌质红，脉细数等症状。或者表现为粉刺此起彼伏，连绵不断，可以挤出黄白色碎米粒样脂栓，或有脓液，颜面出油光亮，伴口臭口苦，食欲时好时坏，大便黏滞不爽，舌红苔黄腻，脉弦数等症状。
治宜清理肺胃。在肺经外来之邪宜发散，治疗上宜用解表法，宣散郁闭之肺气，透达内热。烟建华习用荆芥穗、防风、杏仁、金银花、连翘等轻宣上焦之气，水牛角粉透达内热，有脓头者加白芷、苍术、皂角刺等清热燥湿，散结排脓。中焦湿热者用白术、半夏、生薏苡仁健脾和胃，渗利湿邪；黄芩、黄连清热燥湿；白鲜皮、白芷、地肤子燥湿止痒；伴有大便不畅者加熟地黄、炒二丑通利下焦，引热下行。如此，上焦得宣，中焦得清，下焦得利；风邪得以透达，湿热得以清除，痤疮自无生发之源。
初期症状较重的是热毒壅盛型，多因嗜食辛辣熏烤或感受湿热之邪，致火毒内生，热毒上壅，熏蒸于颜面而致。表现为鲜红密集，多为脓性丘疹、伴口渴饮多、咽干咽痛、溲黄便干、舌红苔黄、脉数。烟建华多选用白花蛇舌草、升麻、蒲公英、紫花地丁等清热解毒。
2.中期论治
以湿热为主，不甚痒，斑疹突出。有的可伴有阴虚血热的症状。病变到中期，肺经外感风热、风湿之邪等上焦肺经表证多不太明显，而以湿热痰浊瘀阻为主，表现为痤疮结节突出，呈淡红色或紫红色，一般不会出现初期那样焮热红肿等一派实火的症状，而且瘙痒也不是很严重。可见食欲一般，或不欲食，大便不爽，舌苔可见黄厚腻浊，脉滑数。治宜清热利湿，凉血活血。胃肠湿热的治疗以清利湿热为主，用芩连平胃散清热利湿。如果兼有肝阴虚有热，四物汤为主加玄参、牡丹皮等养阴清热，不过这种证型多见于中年女性。血分瘀阻者加桃仁、红花、茺蔚子以活血化瘀。
3.末期论治
可见陈旧斑，反复出现，色素沉着，湿热蕴结于经髓，多属痰凝瘀血为患。脸色晦暗，痤疮颜色较深，色素痕迹迟迟不能消退。因脾胃失调，运化失健，酿生湿浊，湿聚成痰，或肝肾阴虚火旺，灼液为痰，痰凝肌肤而成痤疮。主要表现为痤疮日久，质地坚硬难消，触压有疼痛感，或者颜面凹凸如橘皮，临床上可见残留于皮肤浅表部位的瘢痕或者凹坑状萎缩性瘢痕。女性可有月经量少，痛经，经期痤疮加重等，舌暗苔薄，脉涩。治宜通络散结，活血化瘀，达表。药用陈皮、半夏和白芥子等化痰通络散结，桃仁、杏仁辛润达表。夏枯草、玄参、牡蛎、茺蔚子等化瘀散结（《证类本草》谓茺蔚子“苗、子入面药，令人光泽”）。久病肝肾不足者加墨旱莲、女贞子等滋补肝肾。此外，针对痤疮瘢痕日久难以消除者，烟建华主张配合理疗方法进行治疗。
另外，对于痤疮由于冲任失调者，烟建华同时按照月经周期规律用药，一般经前血海充盛，予以疏肝滋阴清热；烟建华在治疗中多用养阴清肝，调理冲任之品，并嘱其经前用药，服至月经来潮。用柴胡、黄芩、香附、枳壳来疏解少阳之气；赤芍、白芍、牡丹皮、当归、鸡血藤养肝血化瘀浊；炙穿山甲通经化瘀消肿。
朱仁康临证心得
朱仁康认为，痤疮中医称“肺风粉刺”或“酒刺”。女性有的与擦劣质化妆品有关，故称“粉刺”；男性与吸烟喝酒及吃刺激物有关，故称“酒刺”。“面皰”者，相当于囊肿性痤疮。《外科正宗》说：“肺风、粉刺、酒皶鼻三名同种。”可见我国古代医家已观察到痤疮、酒渣鼻之类，是同属于毛囊皮脂腺炎性一类疾患。辨证论治可分为2型。
1.肺风型
过食油腻，脾胃积热，上熏于肺，外受于风。症见：面起红丘疹，挤之有粉渣。脉细滑，舌质红，苔薄黄或薄白。治则：清理肺胃积热。方剂：枇杷清肺饮加减。药用：生地黄30g，牡丹皮9g，赤芍9g，枇杷叶9g，桑白皮9g，知母9g，黄芩9g，生石膏30g，生甘草6g。加减：大便干燥加大黄6g（后下），大青叶9g，或配合服栀子金花丸或大黄虫丸。
2.痰瘀型
囊肿性同时有瘢痕疙瘩损害。证属：痰瘀交结。治则：活血化瘀，消痰软坚。方剂：化瘀散结丸。药用：当归尾60g，赤芍60g，桃仁30g，红花30g，昆布30g，海藻30g，炒三棱30g，炒莪术30g，夏枯草60g，陈皮60g，制半夏60g。研细末，水泛为丸，每天2次，每次服9g。
外治法：①颠倒散每天晚上用茶水调后搽1次，白天可洗掉。②去斑膏每天外搽1次。
防治：轻者有自愈倾向，可用热水肥皂洗面，减少油脂。感染时不宜挤压，以免感染扩散。少食油腻脂肪、糖、辛辣之物，多吃水果蔬菜。保持消化良好，大便畅通。
