第2章 皮肤病各论 (1)
一、带状疱疹
本病是水痘-带状疱疹病毒引起的复发性感染，主要累及感觉神经节及所属的相应皮区，临床表现以簇集水疱排列成带状，沿周围神经分布，常为单侧性，伴有神经痛为特征。
（一）临床表现与诊断
1.病因病机
本病由水痘-带状疱疹病毒（VZV）所引起。目前已公认带状疱疹和水痘系同一病毒引起的不同临床表现。初次感染VZV后，临床上表现为水痘（儿童多见）或呈隐性感染，此后病毒侵入感觉末梢，再经移动并持久地潜伏于脊髓后根神经节的神经元中。机体免疫功能低下时，如某些传染病、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、外伤、放射治疗、使用某些药物（如砷剂、免疫抑制药等），尤其是神经系统障碍时，均可导致病毒的再活动，诱发本病。
2.临床表现
好发于春秋季节，成人多见。发疹前往往有发热、倦怠、食欲缺乏等前驱症状。继而局部出现皮肤灼热、感觉过敏和神经痛，经1～3天后，患处皮肤潮红，进而出现多数成群簇集的粟粒至绿豆大的丘疱疹，迅速变为水疱，疱壁紧张发亮，内容物透明澄清，互不融合。
皮疹沿皮神经分布，单侧发疹，不超过体表正中线，多呈不规则带状排列。常见于肋间神经、颈神经、三叉神经及腰骶神经支配区，如颜面、颈、胸、背、腰腹部，亦可侵犯眼、耳、鼻、口腔及阴部黏膜。
神经痛为本病特征之一，可于发疹前或伴随发疹出现。疼痛沿受累神经支配区域放射。老年患者常于损害消退后遗留较长时间的神经痛。全病程需2～3周。愈后可后遗暂时性色素沉着，不留瘢痕，亦可因水疱破溃形成糜烂或继发感染。
少数病例临床表现不典型，常见的有以下几种。
①不全型带状疱疹（顿挫型）：仅出现红斑、丘疹、不发生典型水疱。
②大疱型带状疱疹：可形成豌豆至樱桃大的水疱。
③出血性带状疱疹：疱内容物为血性。
④坏疽型带状疱疹：皮疹中心发生坏疽，结成黑色痂皮不易剥离，愈后遗留瘢痕。
⑤播散型带状疱疹：在恶性肿瘤或年老体弱的患者，在局部发疹数日内，全身出现类似水痘样发疹，常伴有高热，可并发肺、脑损害，病情严重者可致死亡。
3.特殊类型带状疱疹临床上尚可见到某些特殊部位或特殊类型的带状疱疹，简述如下。
（1）眼带状疱疹：多为散发，以9—11月份发病多见。临床所见眼带状疱疹常伴有同侧三叉神经第一支受累，可见眼睑红肿、结膜充血、水疱及痂皮，可累及角膜形成溃疡性角膜炎，后因瘢痕形成失明。严重者可发生全眼球炎、脑炎，甚至死亡。
（2）耳带状疱疹：又称Remsay-Hunt综合征，是由于VZV侵犯面神经及听神经所致，临床特点为耳部急剧疼痛和同侧面瘫，间伴重听、眩晕等。可伴有发热、局部淋巴结肿胀和腮腺炎。
（3）带状疱疹性脑膜脑炎：系病毒直接从脊髓神经前、后根向上逆行侵犯中枢神经系统所致。大多见于脑神经、颈或上胸脊髓神经节段受侵的患者。表现有头痛、呕吐、惊厥或其他进行性感觉障碍，尚可有共济失调及其他小脑症状等。
（4）内脏带状疱疹：病毒由脊髓后根侵及交感神经及副交感神经的内脏神经纤维，引起胃肠道或泌尿道症状，当侵犯胸膜、腹膜时，则发生刺激症状甚或出现积液。
（5）带状疱疹后遗神经痛（PHN）：其定义为带状疱疹皮损消退后，其受累皮肤出现疼痛且持续达3个月以上。大部分PHN患者主诉下列不同类型的疼痛和感觉异常，如钻痛、刺痛、闪痛、灼痛、刀割样痛、电击样痛，或持续深在性跳痛，或阵发性异常疼痛，或痛觉过敏及难以忍受的瘙痒。以上PHN伴有自主不稳定性，可因理化因素、精神紧张而加重疼痛程度，反之可因松弛而觉缓解。带状疱疹后遗瘙痒既往文献极少描述，但它是一些患者唯一的主诉，可单独发生，亦可与PHN同时存在。
4.诊断
根据簇集水疱群排列成带状，沿周围神经分布，单侧性及明显的神经痛等特点，即可明确诊断。当疱疹尚未出现前或表现为不全型带状疱疹时，可能将神经痛疑为其他疾病，须加注意。有时需与下列疾病相鉴别。
（1）单纯疱疹：好发于皮肤黏膜交界处，不沿神经分布，常有反复发作，多见于发热性疾病、胃肠功能紊乱及月经不调等患者。
（2）疱疹性湿疹：皮疹多形性，无一定好发部位，多对称分布，自觉剧痒。
（二）治疗
1.抗病毒治疗原则上是抗病毒、消炎、止痛、缩短病程及预防继发感染。
（1）阿昔洛韦（ACV）：ACV对VZV的疗效，不如对HSV敏感。因此治疗带状疱疹，一般均推荐静脉给药，且宜及早用药，这样可减少新损害的形成，减轻急性疼痛，阻止病毒的播散和减少内脏并发症。
（2）利巴韦林：肌内注射或静脉滴注，静脉滴注用葡萄糖或氯化钠稀释成1mg/ml的溶液缓慢滴入。有报告选择发病不超过5天的带状疱疹患者，给予200mg/次肌内注射，2/d，持续用药7～10天，能明显地缩短病程和减轻疼痛。
（3）阿糖腺苷（Ara-A）：静脉滴注10天，早期应用可减少急性疼痛和后遗神经痛，加速痊愈。
（4）干扰素：可肌内注射，1/d，疗程酌情而定。主要作用于细胞受体，使其产生抗病毒蛋白，以阻断细胞内病毒的复制。
2.止痛
（1）急性期止痛
①非甾体类消炎镇痛药：如阿司匹林、复方对乙酰氨基酚片（散利痛）、吲哚美辛可常规投用。
②静脉滴注蛇毒抗栓酶：用药前作过敏试验，阴性者可用。给药后2～4小时即出现止痛作用，3～5天疼痛基本消失。
③3-乙酰乌头碱（灭菌冻干剂）：给药后30分钟即发生镇痛作用，持续10～24小时，年老体弱或儿童可隔日肌内注射1次。总有效率达97.5%。
④1%～2%普鲁卡因注射液2～4ml内加曲安奈德混悬液10mg，在患处周围进行皮下封闭或神经节阻滞封闭，有止痛、消炎、缩短病程作用。
（2）带状疱疹后遗神经痛
①三环类抗抑郁药：对PHN有良效。阿米替林对PHN的疗效肯定，最为常用；地昔帕明、去甲替林、多塞平等，止痛亦较满意。
②阿片类：此类治疗PHN的代表药为盐酸曲马多，亦可选用硫酸吗啡控释片（美速康定）。
③局部神经阻滞封闭：治疗PHN具有方法简便、止痛迅速、镇痛持续时间长等特点。
④局部止痛：可选用0.075%～0.75%辣椒素霜、5%利多卡因洗剂涂擦皮损区，可暂时缓解疼痛。或5%利多卡因凝胶封包，直接作用于疼痛皮区，抑制疼痛有良效。
⑤外科治疗：适用于临床久治不愈或药物治疗无效者，可试用后根传入区凝固术，或脊髓刺激术。两法止痛效果报告不一，应慎用之。
3.糖皮质激素
对用激素治疗本病，目前意见不一。有人主张老年患者若无明显禁忌证时，早期给予糖皮质激素可减轻炎症，阻止对神经节和神经纤维的毒性和破坏作用。与强效抗病毒药联用，能降低PHN的发病率，通常采用激素短程递减疗法。
4.西咪替丁
系H2受体拮抗药，治疗带状疱疹作用机制不清，推测同促进T细胞活性有关。该药具有疗程短、疗效佳、不良反应轻等优点。若西咪替丁与泼尼松合用，则疗效更佳，且可减少泼尼松用量。
5.眼带状疱疹的治疗
主要用糖皮质激素治疗，一般局部滴眼即可，严重的病例应全身用药。常用滴眼剂有阿昔洛韦（1%～2%）、利巴韦林（0.1%）、碘苷（0.1%）、酞丁胺（0.1%）等。对角膜炎应首选阿昔洛韦滴眼剂。可用金霉素眼膏或妥布霉素眼膏（托百士）外涂，以治疗或预防眼部感染。
6.耳带状疱疹的治疗一般多采取支持及对症处理。急性期在足量强效抗病毒药物使用的前提下，应用大剂量激素，有止痛和加速面瘫恢复的功效。
7.局部治疗
以消炎、干燥、收敛、防止继发感染为原则。可外用2%甲紫溶液，酚炉甘石洗剂；或用复方地锌油（生地榆10g，紫草5g，冰片2g，氧化锌油加至100g）及复方冰乌油（冰片5g，雄黄、朱砂、白矾各8g，川乌、草乌、细辛、白芷各7g，研末加麻油适量后加二甲基亚砜3ml）外涂，消炎止痛尤佳。若续发感染，可外用5%～10%聚维酮碘（povidon-iodine）溶液、1%新霉素软膏、莫匹罗星软膏及盐酸环丙沙星软膏（达维邦）。有坏疽性溃疡时，可用0.5%新霉素溶液或0.1%依沙吖啶溶液湿敷，创面清洁干燥后可敷收干生肌膏。
8.物理疗法紫外线、冷光紫外线、低频电磁、音频电疗、激光照射（氦-氖或CO2扩束散照）、TDP频谱照射或磁穴疗法，均可消炎止痛，缩短病程。
（三）预防
1.平时注意体育锻炼，增强体质。日常生活应有规律。
2.积极寻找诱因，及时治疗原发疾病。
3.儿童应接受计划免疫，提高机体免疫能力。
4.带状疱疹患者不必隔离，但应避免与易感儿童和孕妇接触。
二、湿疹
湿疹是由多种内外因素引起的皮肤炎症反应性疾病，以红斑、丘疹、鳞屑、瘙痒为主要临床表现，急性期具有渗出倾向，常反复发作。
“湿疹”和“皮炎”通常被看作同义词，有些学者习惯用“皮炎”一词来概括所有类型的皮肤炎症，即湿疹是皮炎。但病因已经清楚的皮炎应从湿疹中独立出来，如接触性皮炎、日光性皮炎等，而病因仍然不清的一些炎症性皮肤病仍然归属于湿疹。随着检测水平的提高，越来越多曾经所谓“湿疹”的炎症性皮肤病的病因被逐渐弄清，并被命名为相应的皮炎，所以湿疹的范围在逐渐地缩小。
（一）临床表现与诊断
1.病因病机
湿疹为一过敏性疾病，属于Ⅳ型变态反应。引起湿疹的原因甚多，包括内在因素和外在因素。内在因素如消化系统功能失调、神经精神因素、体内存在慢性病灶、内分泌功能失调等；外在因素如气候条件（冷、热、潮湿、干燥）、生活环境、日常用品、饮食习惯等。
湿疹大多数找不到确切病因，上述因素经常作为一种诱因，使症状加重或反复发作。部分患者有一定的遗传倾向，湿疹患者本人及家族成员中患其他过敏性疾病的机会明显增多。
2.临床表现
湿疹在临床上表现为多形性皮疹，有红斑、丘疹、水疱、渗液、结痂、浸润、皲裂等。易反复发作，分布一般对称，自觉瘙痒明显。习惯上按病情分为急性、亚急性和慢性湿疹。
（1）急性湿疹：起病急，发展快，皮疹广泛而对称。皮损以红斑、丘疹、水疱为主，境界一般不清楚。水疱抓破后，形成糜烂面，并有明显的渗液。若伴有感染，炎症更为明显，创面有大量脓性分泌物，或有脓痂，痂下为脓液积聚。浅表的化脓性感染又可作为一个新的刺激，使皮疹范围进一步扩大。此外，还可合并毛囊炎、疖、丹毒、淋巴管炎和淋巴结炎等。
自觉症状为急剧瘙痒，常通过搔抓、开水或盐水烫洗以求止痒，其结果因刺激皮肤，使症状进一步加重。
（2）亚急性湿疹：可由急性湿疹治疗不当而来，亦可初发即为亚急性湿疹。皮损以丘疹、鳞屑、结痂为主，仅有少数丘疱疹、小水疱及糜烂，亦可有轻度浸润。自觉症状为剧痒，有时因搔抓、剥蚀或皲裂而引起疼痛。搔抓、烫洗、饮酒、化纤皮毛织品的刺激可使亚急性湿疹呈急性发作，症状进一步加重。
（3）慢性湿疹：可因急性湿疹或亚急性湿疹反复发作，经久不愈，而成慢性湿疹；亦可开始发病即表现为慢性湿疹，而无急性或亚急性经过。皮损为淡红色浸润性斑片，明显肥厚，皮沟和皮野均扩大，呈革样化。皮肤粗糙、干燥、鳞屑较多。境界一般清楚，病变大多局限。分布对称，或不对称。有时斑块边缘有正常皮色或红色丘疹。
皮疹可发生在全身任何部分，但常见于颈部、手足部、四肢屈侧、会阴部、肛门周围。痒是突出的症状，长期不愈，加上搔抓等刺激，可引起表皮剥蚀、色素沉着或色素减退。病程因刺激而有反复，有时可引起亚急性甚至急性湿疹发作。慢性湿疹常因皮肤干燥、弹性减低而致皮肤皲裂，特别是手足部皲裂更为明显，伴有剧痛。
3.特殊类型湿疹湿疹除按临床经过分为急性、亚急性和慢性外，还存在一些特殊部位和特殊类型的湿疹，它们既有湿疹的共同规律，也有其特殊表现。
（1）按部位分类
①乳房湿疹：乳房是湿疹的好发部位，多见于哺乳期，因婴儿吸吮刺激而引起。主要在乳头及乳晕部，为亚急性或慢性经过。停止哺乳及除去刺激后，皮疹大多可自然恢复。经久不愈的乳房湿疹，应注意和乳房湿疹样癌进行区别。
②阴囊湿疹及女阴湿疹：会阴部潮湿、多汗，分泌物和排泄物不易除去，积聚在局部形成对皮肤的刺激；不清洁的衬裤，或着化纤、皮毛织品，亦对皮肤有刺激；女性白带也是会阴湿疹的重要原因。
③手足部湿疹：手足部湿疹十分常见，这与两手经常接触各种物理、化学、生物的刺激物质有关，因此，手足部发生湿疹的机会较多。
（2）其他
①郁积性湿疹：多见于40岁以上、从事体力劳动和站立职业者。下肢静脉曲张是本病的主要原因。皮疹多发生在小腿的下1/3及踝关节以上，并伴有患侧下肢静脉明显曲张。
