（第一节）泌尿系统症状
一、肾性水肿
人体血管外组织间隙体液过多积聚时可形成水肿，水肿的发生机制主要与钠和水的潴留、毛细血管滤过压降低、血浆胶体渗透压下降、毛细血管壁通透性增高、淋巴管回流受阻以及组织液压力降低等有关。根据水肿的部位，主要分为全身性水肿与局限性水肿；根据病因，主要分为肾性水肿、心源性水肿、肝源性水肿、营养缺乏性水肿、淋巴性水肿、静脉阻塞性水肿、炎症性水肿等。
常见病
1.肾炎性水肿急性肾炎、慢性肾炎及急进性肾炎等。
2.肾病性水肿主要为肾病综合征，可由多种原发性或继发性肾脏疾病引起，包括微小病变、系膜增生性肾炎、膜性肾病、系膜毛细血管增生性肾炎、肾淀粉样变性及实体瘤等。
少见病
1.循环系统充血性心力衰竭、感染性心内膜炎、扩张性心肌病等合并肾病。
2.呼吸系统重症肺炎、睡眠呼吸暂停综合征、呼吸衰竭等合并肾病。
3.消化系统病毒性肝炎相关性肾炎、肝肾综合征、急性脂肪肝等。
4.血液系统白血病、浆细胞病及淋巴瘤等合并肾病。
5.内分泌和代谢性疾病自身免疫性甲状腺相关肾脏疾病、糖尿病肾脏疾病及尿酸性肾病等。
6.风湿性疾病系统性红斑狼疮、皮肌炎、小血管炎等合并肾病。
二、蛋白尿
蛋白尿是诊断肾脏病的重要线之一，正常人尿中有微量蛋白质，健康成人每日排泄尿蛋白40~80mg，若尿蛋白排泄量超过150mg/d，称为蛋白尿。
常见病
1.肾小球性蛋白尿由于炎症、免疫等因素，使肾小球滤过膜损伤而引起的蛋白尿，称为肾小球性蛋白尿。常见于各类肾小球疾病、肾淤血、肾血管病变、糖尿病肾病、淀粉样变性肾病、肾缺血缺氧等。
2.肾小管性蛋白尿由于肾小管的炎症、中毒等引起肾小管损害，而肾小球滤过膜尚正常，以致肾小球滤过的小分子量蛋白质不能被近曲小管充分回吸收而产生的蛋白尿，称肾小管性蛋白尿。见于各种肾小管疾病、家族性肾小管功能缺陷、重金属(如汞、镉、砷、铋)，以及抗菌药物(庆大霉素、卡那霉素、磺胺嘧啶、多黏菌素等)引起的中毒性肾病、镇痛药肾病、急慢性间质性肾炎、范可尼综合征、狼疮性肾炎。
3.溢出性蛋白尿肾小球滤过及肾小管重吸收均正常，但由于血液中有大量异常的蛋白质如免疫球蛋白的轻链或急性溶血时游离血红蛋白增加，这些小分子蛋白质可经肾小球滤出，超过了肾小管的重吸收能力，因而产生蛋白尿，称为溢出性蛋白尿。见于多发性骨髓瘤、急性溶血性疾病等引起的急性肾衰竭。
4.组织蛋白尿在尿液形成过程中，肾小管代谢产生的蛋白质和肾组织破坏、分解的蛋白质，以及由于炎症或药物刺激泌尿系统分泌的蛋白质，称为组织蛋白尿。正常情况下，肾小管襻和远曲小管上皮细胞分泌一种血清中没有的大分子蛋白即TammHorsfall蛋白，易成为管型的基质和结石的核心。尿路上皮细胞所分泌的尿黏蛋白、分泌型IgA、溶菌酶等均属于组织蛋白质。见于肾小管、间质炎症或肿瘤等。
少见病
巴尔干肾病、肝豆状核变性、有机溶剂(苯、四氯化碳)等导致的蛋白尿。
三、血尿
血尿是泌尿系统疾病常见的临床表现之一。正常人尿液中可有少量红细胞，离心尿液在显微镜高倍视野下，偶然发现1~2个红细胞属于正常现象。血尿主要包括镜下血尿和肉眼血尿，镜下血尿是指尿色正常，须经显微镜检查方能确定，通常离心沉淀后的尿液镜检每高倍视野有红细胞3个以上；肉眼血尿是指尿呈洗肉水色或血色，肉眼即可发现。
常见病1.泌尿系统疾病(1)肾实质疾病：如急性及慢性肾小球肾炎、肾衰竭、IgA肾病等；各种间质性肾炎。
(2)尿路感染：泌尿系统结石、结核、肿瘤、多囊肾、尿路憩室、海绵肾、息肉和先天性畸形等。
(3)血管疾病：肾脏梗死、肾皮质坏死、肾动脉硬化、左肾静脉压迫症、动脉炎、肾乳头坏死等。
2.全身性疾病(1)血液病：白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜和血友病。
(2)感染性疾病：败血症、流行性出血热、猩红热、钩端螺旋体病和丝虫病等。
(3)免疫和自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、ANCA相关血管炎、皮肌炎、类风湿性关节炎、系统性硬化症等引起肾损害。
(4)心血管疾病：恶性高血压及急进性高血压、亚急性细菌性心内膜炎、慢性心力衰竭、肾动脉栓塞和肾静脉血栓形成等。
(5)内分泌代谢性疾病：痛风、甲状腺功能亢进症、淀粉样变性及Fabry病等。
(6)其他：药物、毒物及放射线的肾毒性反应。
3.尿路邻近器官疾病急慢性前列腺炎、精囊腺炎、急性盆腔炎或脓肿、宫颈癌、输卵管炎、阴道炎、急性阑尾炎、直肠癌和结肠癌等。
4.化学物品或药品对尿路的损害如磺胺药、抗生素、甘露醇、汞、铅、镉等对肾小管的损害；环磷酰胺引起的出血性膀胱炎；抗凝剂如肝素过量也可出现血尿。
5.功能性血尿平时运动量小的健康人，突然加大运动量可出现运动性血尿，其他还包括高热、重体力劳动等。
少见病1.遗传性疾病遗传性肾炎和薄基底膜肾病等。
2.血管疾病肾动静脉瘘、肾小球毛细血管坏死等。
四、尿频、尿急、尿痛尿频是指排尿次数增多。正常成人白天排尿4~6次，夜间0~2次。
尿急是指患者一有尿意即迫不及待需要排尿，难以控制。尿痛是指患者排尿时感觉耻骨上区、会阴部和尿道内疼痛或烧灼感。尿频、尿急和尿痛合称为膀胱刺激征。
常见病(一)尿频1.生理性尿频因饮水过多、精神紧张或气候寒冷时排尿次数增多属正常现象。特点是每次尿量不少，也不伴随其他症状。
2.病理性尿频常见有以下几种情况。
(1)多尿性尿频：排尿次数增多而每次尿量不少，全日总尿量增多。见于糖尿病、尿崩症、精神性多饮和急性肾衰竭的多尿期。
(2)炎症性尿频：尿频而每次尿量少，多伴有尿急和尿痛，尿液镜检可见炎性细胞。见于膀胱炎、肾盂肾炎、尿道炎、前列腺炎和尿道旁腺炎，以及妇科疾病等。
(3)神经性尿频：尿频且每次尿量少，不伴有尿急和尿痛，尿液镜检无炎性细胞。见于中枢及周围神经病变，如癔症、神经源性膀胱。
(4)膀胱容量减少性尿频：表现为持续性尿频，药物治疗难以缓解，每次尿量少。见于膀胱占位性病变、妊娠子宫增大或卵巢囊肿等压迫膀胱、膀胱结核引起膀胱纤维性缩窄。
(5)尿道口周围病变：尿道口息肉、处女膜伞和尿道旁腺囊肿等刺激尿道口引起尿频。
(6)发育异常：先天性的尿路畸形，如膀胱输尿管的反流、肾位置异常、马蹄肾等。
(7)非感染性尿道综合征。
(二)尿急1.感染、炎症及结核急性膀胱炎，尿道炎，特别是膀胱三角区和后尿道炎症及结核，尿急症状明显；急性前列腺炎常有尿急，慢性前列腺炎因伴有腺体增生，故有排尿困难，尿线细和尿流中断。
2.结石和异物膀胱和尿道结石或异物刺激黏膜产生尿频。
3.肿瘤膀胱癌和前列腺癌等。
4.神经源性精神因素和神经源性膀胱。
5.其他温暖环境下尿液高度浓缩，酸性高的尿液可刺激膀胱或尿道黏膜产生尿急。
(三)尿痛引起尿急的病因几乎都可以引起尿痛。疼痛部位多在耻骨上区、会阴部和尿道内，尿痛性质可为灼痛或刺痛。
1.尿道炎多在排尿开始时出现疼痛。
2.后尿道炎、膀胱炎和前列腺炎常出现终末性尿痛。
3.膀胱结石堵住开口或后尿道结石嵌顿同时出现尿频、尿急、尿痛，伴有尿流突然中断。
少见病感染性尿道综合征。
五、多尿与夜尿增多正常人在一般情况下24小时尿量在1500ml左右，若经常超过2500ml者称为多尿。如在4000ml以上则称为尿崩。正常成人夜间排尿0~2次，尿量为300~400ml，相当于总尿量的1/4~1/3。若夜间尿量和次数明显增加，称为夜尿增多。多尿的原因是多方面的，而夜尿增多常为肾功能减退的一个信号。
常见病1.多尿(1)溶质性利尿[尿渗透压>300mOsm/(kg·H2O)]：药物包括襻利尿剂、甘露醇、造影剂等；糖尿病、尿素、蛋白负荷增加等也可导致溶质性利尿。
(2)水利尿[尿渗透压<150mOsm/(kg·H2O)]：栙肾性尿崩症：应用药物两性霉素B、碳酸锂；低钾血症、高钙血症、干燥综合征、多囊肾等；尿路梗阻解除后；急性肾衰竭多尿期；栚完全性或不完全性中枢性尿崩症；栛精神性多尿、口渴中枢病变等。
(3)混合性利尿：溶质性利尿和水利尿。
2.夜尿增多(1)与多尿的病因相同。
(2)膀胱及前列腺等外科疾病。
(3)多尿常为慢性肾功能减退的一个信号。
少见病Balkan肾病、遗传性肾性尿崩症、肾动脉闭塞等。
六、少尿与无尿健康成人24小时尿量约1500ml，与入水量相当。如24小时尿量少于400ml，或每小时尿量少于17ml，称为少尿。如24小时尿量少于100ml，或12小时内完全无尿，则称为无尿。少尿与无尿是临床上极为严重的急症，应立即寻找病因，迅速而有效地予以处理。
常见病(一)肾前性1.血容量不足各种原因引起的重度脱水、大出血、细胞外液的迅速外移；外伤、外科手术、消化道出血；呕吐、腹泻；过度使用利尿剂，高温脱水；挤压综合征等。
2.周围血管扩张、淤血如严重败血症、过度使用血管扩张剂、休克等。
3.心排血量减少如心肌梗死、严重心律失常、左心衰竭、急性心脏压塞等。
4.肝肾综合征肝硬化引起的严重腹水，肾严重灌注不足引起的高钙血症。
5.肾脏灌注下降使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)等药物。
(二)肾性1.急性间质性肾炎常由药物过敏引起，特别是青霉素类抗生素，此外磺胺类、利福平(间断使用)、头孢菌素类等药物亦可引起。感染亦是常见的原因，如葡萄球菌或革兰阴性杆菌败血症、病毒感染、严重急性肾盂肾炎并发肾乳头坏死等。急性高钙血症、急性高尿酸血症等为少见的原因。急性间质肾炎引起的急性肾衰竭常多为非少尿性，但少尿与无尿亦可见到。
2.急性肾小球疾患(1)原发性肾小球疾病：如感染后急性肾小球肾炎、原发性急进性肾小球肾炎、膜性增生性肾炎等。
(2)继发性肾小球肾炎：如狼疮性肾炎、感染性心内膜炎、过敏性紫癜、肺出血肾炎综合征、硬皮病、溶血性尿毒症综合征、结节性多动脉炎、Wegner肉芽肿等。
3.血管性疾病如恶性高血压、双侧肾动脉闭塞或急性双侧肾静脉血栓形成。
4.双侧肾皮质坏死主要病因是败血症、弥散性血管内凝血(DIC)、休克、烧伤、妊娠期高血压疾病、胎盘早剥。这是由于致病因子导致内源性血管痉挛物质的大量释放，使肾小叶间动脉持续处于痉挛状态，造成血管壁的损害及血栓形成。本征妊娠妇女多见，占产科急性肾衰竭的10%~30%以上。
5.慢性肾脏疾病的急剧恶化在慢性肾疾病基础上，或为原有的肾病变急剧进展，抑或突然增加额外负荷，从而出现急性肾衰竭综合征。如系膜增生性肾炎，由某种原因导致新月体广泛形成；慢性肾小球肾炎，因使用青霉素而发生急性间质性肾炎等。
6.急性肾小管坏死各种原因所致的肾缺血和肾中毒。
(三)肾后性1.肾及输尿管病变肾严重下垂或游走肾所致的肾扭转、双侧输尿管结石、血块堵塞、输尿管结核或溃疡愈合后瘢痕挛缩、输尿管肿瘤、瘢痕等；或输尿管肿瘤、腹膜后纤维化。
2.膀胱颈病变肿瘤、结石、血块堵塞、神经源性膀胱等。
3.尿道或前列腺病变外伤、结石等。
少见病
血栓性血小板减少性紫癜及溶血性尿毒症综合征。
（第二节）急性肾小球肾炎
急性肾小球肾炎简称急性肾炎(AGN)，绝大多数发生在感染后，如上呼吸道感染、皮肤化脓病等，尤其是溶血性链球菌感染后，故多称为感染后肾小球肾炎或链球菌感染后急性肾小球肾炎(PSGN、APCN)。本病多见于儿童，好发年龄为5~14岁。较少累及中老年人，40岁以上仅占总发病人数的10%以下。2岁以下罕见发病，男女比例为2暶1。
主诉
血尿、水肿及高血压是患者的三大主要症状。一般链球菌感染后1~2周出现，平均为10日。
诊断
(一)临床表现
血尿、水肿及高血压是患者的三大主要症状。
1.血尿肉眼血尿为常见初起症状之一。尿液呈混浊红棕色，为洗肉水样，一般在数日内消失，也可持续1~2周后转为镜下血尿。
2.水肿及少尿由于水钠潴留，水肿多先出现于面部，以眼睑为主，面部及眼睑肿胀、皮肤苍白，呈现肾炎面容。下肢及阴囊水肿也显着。水肿进展较快，数日内遍及周身。水肿一般在2~3周内开始消退，开始消退之前1、2日尿量开始增多。少数患者尿量减少，体重增加，5~7日后突然发生利尿，而体重减轻3~4kg。这些患者由于症状不明显，往往易被忽视。
3.高血压高血压常为中等程度，收缩压及舒张压均增高，在成人一般为(140~170)/(90~110)mmHg，少数病例超过180/100mmHg。血压增高往往与水肿及血尿同时发生，一般持续2~3周，多随水肿消退而降至正常，也有在出现利尿时血压即恢复正常。
(二)辅助检查
1.尿常规检查血尿几乎见于所有患者，尿液呈红棕色，酸性，尿蛋白含量少而密度为1.015~1.020，尿渗透浓度大于350mmol/(kg·H2O)。
尿钠及滤过钠排泄分数甚低。
多数患者尿蛋白低于3g/d，约半数成人患者，大部分儿童尿蛋白4~6个月后转阴；1年后大部分成人患者尿蛋白转阴。少量镜下尿红细胞可迁延1~2年。
2.血清补体测定大部分患者血清总补体(CH50)和C3下降，C3通常低于正常值1/2，8周左右恢复正常。C3水平下降程度与本病的严重性及预后无关。大部分患者循环免疫复合物试验阳性，某些患者血冷球蛋白试验阳性。
治疗要点(一)一般治疗1.休息急性起病期间卧床休息，直至肉眼血尿消失、水肿消退、血压恢复正常，通常需2~3周。2~3个月以后，可逐步恢复轻体力劳动。大多数学者认为当急性肾炎患者各种临床表现均已恢复正常，仅尿检未完全恢复时，可以适当活动，但应定期随访。
如有下列情况之一者，如少尿(或无尿)、氮质血症、心力衰竭、血压明显升高、严重头痛、呕吐等临床症状者应绝对卧床休息。
2.饮食(1)给予富含维生素的低盐饮食，肾功能正常者蛋白质入量一般不必限制，保持一定比例的优质蛋白。
(2)水肿及高血压应给予低盐(2.0~3.0g/d，不包括食物中含钠)饮食。严重水肿且少尿者，钠盐应限制在0.3g/d，并控制入水量。每日摄水量以不显性失水量加尿量计算。
(3)氮质血症应限制蛋白质入量(<0.5g/kg)，并尽可能地给予优质蛋白(如牛奶、鸡蛋、瘦肉等)，以补充体内必需氨基酸，并减轻肾负担，也有利于减轻氮质血症。
