(6)透析疗法：下述指征可供选择透析时参考：栙水钠潴留严重，如出现急性肺水肿和脑水肿等；栚电解质紊乱，尤其是高钾血症(血清钾曒6.5mmol/L或心电图提示高钾)；栛高分解代谢型，每日尿素氮上升曒14.3mmol/L，肌酐上升曒177mol/L；栜如果是非高分解代谢型，有少尿或无尿2日以上，肌酐曒442mol/L，尿素氮曒21.4mmol/L，肌酐清除率曑10ml/(min·1.73m2)；栞尿毒症症状严重，如嗜睡、昏迷、抽搐、癫痫发作等；栟非同型输血者，游离血红蛋白曒800mg/L。
3.缩短ARF病程或加速肾功能恢复(1)应用小剂量多巴胺可扩张肾小管，增加肾血浆流量以增加尿量。
但由于小剂量多巴胺会增加心力衰竭、心肌缺血、肠缺血和支持垂体激素分泌的危险，故临床上不做常规使用。
(2)在容量控制治疗中应用襻利尿剂增加尿量，但多次实验证实它对已发生ARF，需透析的患者生存率和肾功能恢复无效。
(3)使用钙通道阻滞剂预防细胞内钙积聚。
(4)使用细胞生长因子、生长激素促进肾小管上皮细胞修复和抑制蛋白分解代谢。
（第二十八节）慢性肾衰竭
慢性肾病(CKD)是指各种程度的慢性肾脏结构和功能障碍(肾损伤病史超过3个月)，包括肾小球滤过率正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，或影像学检查异常，或不明原因的肾小球滤过率下降(肾小球滤过率<60ml/min)超过3个月。慢性肾衰竭(CRF)是指各种原发性或继发性慢性肾脏病随着病情的进展，缓慢出现肾功能减退直至衰竭，而出现的一系列症状或代谢紊乱的临床综合征，是各种原发性和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归。
主诉
患者主要以恶心、呕吐、乏力、贫血等为症状。
诊断
(一)临床表现
1.水、电解质紊乱及酸碱平衡失调的表现(1)失水或水过多：肾衰竭时由于浓缩功能不良，夜尿、多尿，加上畏食、呕吐、腹泻，易引起失水。由于肾排水能力差，多饮水或补液不当，易发生水潴留，表现为水肿、高血压、心力衰竭、甚至发生肺水肿、脑水肿等严重后果。
(2)低钠与高钠血症：表现为乏力、畏食，重者发生低血压甚至昏迷。
如突然增加钠摄入时，易出现水钠潴留，发生高血压、水肿和心力衰竭等。
(3)高钾与低钾血症：高钾表现为嗜睡、严重心律失常，甚至心脏停搏。
如果进食少、钾摄入不足，恶心、呕吐、腹泻及长期应用排钾性利尿剂，易发生低钾血症。低钾表现为乏力、肌无力、腹胀、肢体瘫痪。重者发生严重心律失常和呼吸肌麻痹。
(4)低血钙和高血磷：高磷血症可使血钙磷乘积升高，低血钙使甲状旁腺激素(PTH)分泌增加，易发生肾性骨病、转移性钙化等。
(5)高镁血症：表现为乏力、皮肤潮红、灼热感等，严重高镁血症可能出现呼吸及心肌麻痹等严重症状。
(6)代谢性酸中毒：患者有疲乏、畏食、恶心、呕吐、腹痛、头痛、躁动不安，出现深而长的呼吸。严重者可昏迷、心力衰竭、血压下降和心脏停搏。
2.酸中毒是慢性肾衰竭时常见的症状。临床上表现为疲乏、恶心、呕吐、烦躁、嗜睡、胸闷、深大呼吸，最后可死于呼吸麻痹和休克。
3.消化系统早期出现食欲缺乏，上腹饱胀，然后出现恶心、呕吐、呃逆及腹泻。
4.呼吸系统可表现为支气管炎、肺炎、胸膜炎合并胸腔积液。
5.循环系统高血压很常见，程度可轻重不等，一般收缩压和舒张压均升高，重者发生高血压脑病。尿毒症症状严重时发生的心包炎，称为尿毒症性心包炎，起病时常有剧烈左胸痛，常有心包摩擦音，严重者可发生心脏压塞。心力衰竭是尿毒症常见死亡原因之一。
6.神经系统慢性肾衰竭由于多种综合因素引起各种精神症状，如意识障碍、抽搐、扑翼震颤、肌阵挛；周围神经病，如“不安腿暠、蚁行感；自主神经症状及尿毒症脑病，思维不集中，失眠或嗜睡，晚期有惊厥及癫痫发作。
脑电图异常、脑脊液中蛋白增加。总之随着肾功能的恶化，体征出现越多。
7.造血系统出血极为常见，表现为皮下出血、鼻出血、月经过多及消化道出血等。
8.骨骼系统骨病临床症状不多，少数表现为骨骼痛，行走不便。
9.皮肤表现患者精神委靡、轻度水肿，表现为尿毒症面容，如皮肤干燥、脱屑、无光泽、色素沉着。
(二)辅助检查1.尿常规检查可出现蛋白尿、血尿、低密度尿、尿量减少、管型尿等。
2.血液检查红细胞及血红蛋白均下降，白细胞正常，血小板减少。
血中钾、镁、磷增高，血钠正常或略降低，血钙降低，二氧化碳结合力亦降低。
血尿素氮和肌酐升高。
3.血气分析可呈现代谢性酸中毒。
4.早期X线静脉肾盂造影、B超和肾活检危险性较小，而且诊断意义较大。
治疗要点(一)基本治疗1.积极治疗原发病。
2.纠正可逆因素积极找寻并纠正某些使肾衰竭加重的可逆因素，使肾功能获得改善。栙纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，特别是水钠缺失；栚及时控制感染，解除尿路梗阻；栛治疗心力衰竭；栜停止肾毒性药物的应用。
3.营养治疗(1)必需氨基酸(EAA)或毩酮酸氨基酸+低蛋白(LPD)疗法。
1)EAA疗法对蛋白质氨基酸代谢紊乱的纠正：尿素等氮代谢产物生成与蛋白质摄入量成正比。CRF患者体内EAA、组氨酸减少，补充肾衰竭患者所需EAA加组氨酸，使体内EAA与非必需氨基酸(NEAA)比例适当，可增加患者体内蛋白合成，而不增加氮代谢产物的生成。总之，应用EAA疗法可使蛋白质合成增多，氮代谢产物减少。
2)EAA疗法对钙、磷代谢紊乱的纠正：EAA的应用使蛋白严格限制成为可能，因而磷的入量明显减少。同时由于蛋白合成增多，可使细胞外液磷进入细胞内液的量增多，使血磷水平也下降。磷水平下降，PTH分泌减少，因而PTH引起的一系列症状减轻，肾小管和肾间质内的钙磷沉积减少，损害减轻。
3)EAA疗法对肾小球滤过的作用：应用EAA或毩酮酸氨基酸时，可使低蛋白保持很低水平，如20g/d，因而有利于减轻肾小球过度滤过，肾损害进展减慢。
4)EAA或毩酮酸氨基酸疗法的适应证：栙慢性肾衰竭早、中期，配合LPD；栚维持性血液透析患者，EAA丢失较多，营养不良，作为辅助治疗；栛急性肾衰竭，无严重高分解状态者。
(2)低磷饮食：低磷饮食可减轻症状，LPD+EAA或酮酸氨基酸治疗有助于限磷，同时饮食中应避免高磷食物，如果LPD后，仍不能纠正高血磷，应服用一个时期磷结合剂。食物用水煮有助于减少磷的摄入。
(二)对症治疗1.控制全身性高血压全身性高血压损伤肾小球，促使肾小球硬化，故必须予以积极控制。力争把血压控制在理想水平：尿蛋白曒1g/d，血压应控制在125/75mmHg以下；尿蛋白<1g/d，血压控制可放宽到130/80mmHg以下。目前首选ACEI类或ARB类(如氯沙坦)。ACEI类能扩张出球小动脉作用强于入球小动脉，故能直接降低肾小球性高血压，从而能降低肾小球的高跨膜压，减少高滤过，因此能延缓肾功能减退。
2.纠正脂质代谢失调(1)减少胆固醇的摄入：应限制动物内脏、蛋黄、鱼子等高胆固醇食品的摄入。使饮食中多不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸比例为1暶1。减少吸烟及饮酒。对肥胖患者应采用低热量饮食，配合适当的体育锻炼，争取将体重控制在理想范围。
(2)降脂药物治疗：不饱和脂肪酸类药物有鱼油、月见草油等，首选用于轻中度高脂血症的慢性肾衰竭患者；常用降低胆固醇的药物包括胆汁酸结合树脂考来烯胺、HMG辅酶A还原酶抑制剂(辛伐他汀)等。
3.纠正代谢性酸中毒及水、电解质紊乱(1)代谢性酸中毒的处理：主要为口服碳酸氢钠(NaHCO3)，轻者1.5~3.0g/d即可，中、重度者3~15g/d，必要时静脉滴注。对有明显心力衰竭的患者，滴注速度宜慢，并将纠正酸中毒所需的碳酸氢钠总量分2~4次给予，在24~72小时后基本纠正酸中毒；同时防止碳酸氢钠输入过多、过快，以免使心脏负荷加重，甚至心力衰竭加重。严重者可行血液透析。
(2)水钠潴留的防治：为防止出现水钠潴留，需适当限制钠摄入量，一般NaCl摄入量应不超过6~8g/d。有明显水肿、高血压者，钠摄入量一般为2~3g/d(NaCl摄入量为5~7g/d)，个别严重病例可限制为1~2g/d(NaCl2.5~5g)。也可根据需要应用襻利尿剂(呋塞米、布美他尼等)，呋塞米每次20~200mg，每日2~3次，对于严重肺水肿急性左心衰竭患者，常需及时给予血液透析或持续性血液滤过(CAVH或CVVH)，以免延误治疗时机。
(3)高钾血症：当肾小球滤过率<25ml/min(SCr>309.4~353.6mol/l)时，即应适当限制钾的摄入，钾摄入量一般不超过1500~2000mg/d。当肾小球滤过率<10ml/min或血清钾水平>6mmol/L时，则应对钾摄入进行更严格的限制，一般应不超过1000mg/d。
1)积极纠正酸中毒，除口服碳酸氢钠外，必要时(血钾>6mmol/L)可静脉给予(静脉滴注或静脉注射)碳酸氢钠10~25g，根据病情需要4~6小时后还可重复给予。
2)给予襻利尿剂：最好静脉或肌内注射呋塞米40~80mg(或布美他尼2~4mg)，必要时将剂量增至每次100~200mg，静脉注射。
3)应用葡萄糖胰岛素溶液：4~6g葡萄糖中加胰岛素1U，静脉滴注。
4)口服降钾树脂：降钾树脂可在肠道吸附钾，增加粪钾排出。降钾树脂(聚苯乙烯磺酸钙)有两类，其中以钙型树脂更为适用，因为离子交换过程中只释放离子钙，不释放钠，不致增加钠负荷。口服降钾树脂剂量一般每次5~20g，每日3次；如有便秘，可适当服少量甘露醇或山梨醇。
5)对严重高钾血症(血钾>6.5mmol/L)，且伴有少尿、利尿效果欠佳者，应及时给予血液透析治疗或连续动静脉血液滤过。
(三)肾性贫血的评估与处理1.血常规检查每3~6个月检查血常规和网织红细胞1次。
2.检查铁贮备需要时给予补充铁剂。
3.EPO治疗的目标值女性血红蛋白为110g/L，血细胞比容(HCT)为33%；男性血红蛋白为120g/L，HCT为36%。
4.贫血患者给予EPO治疗(1)纠正贫血阶段剂量：每周80~150U/kg，分次或一次给药。
(2)纠正贫血阶段EPO剂量的调整：1~4周复查血常规1次，以血红蛋白每周升高2~5g/L，HCT升高0.5%~1.5%为宜；如果治疗4周后HCT升高小于2%，则EPO剂量应该增加50%；Hb/HCT每个月升高超过(30g/L)8%，则EPO剂量减少25%。
(3)纠正贫血阶段维持剂量：Hb/HCT升高快者(快反应者)，可暂停EPO1~2周，然后给予原剂量的75%；Hb/HCT升高慢者，直接将EPO剂量减少25%，或减少给药频率，维持Hb/HCT在目标值范围。
(4)使用方法：可选用皮下注射、肌内注射、静脉注射，以皮下注射效果佳；要达到通用效果，静脉注射EPO的需要剂量比皮下注射多20%~50%。
5.评估EPO治疗效果，寻找效果不佳的原因栙铁缺乏；栚透析不充分；栛慢性炎症、感染；栜慢性失血；栞透析骨病、纤维性骨炎、骨髓纤维化；栟铝中毒；栠甲状旁腺功能亢进；栢多发性骨髓瘤；栣叶酸、维生素B12缺乏；栤营养不良；枮爜爧溶血；枮爜爩其他血液病、药物血管紧张素转换酶抑制剂。
(四)肾性骨病的预防与处理1.复查每3~6个月检查血钙、血磷、血甲状旁腺激素、碱性磷酸酶、X线胸片、腰椎片等。
2.血磷、血钙正常值范围DOQI推荐血磷<1.72mmol/L，钙磷乘积<4.3mmol2/L2，血钙在正常范围。
3.观察临床表现观察患者骨痛、骨折等临床表现。
4.给予低磷饮食<800mg/d。
5.含钙磷结合剂(1)剂型：碳酸钙、结磷钙、乳酸钙、醋酸钙、葡萄糖酸钙等，元素钙每克可结合食物中100~150g的磷。
(2)服用方法：必须餐中服用。
(3)禁忌证：高钙血症(>2.6mmol/L)、钙磷乘积>5.75mmol2/L2。
(4)剂量：根据患者的饮食和血磷水平确定。
(5)不良反应：便秘(可使用大黄苏打片)、高钙血症。
6.氢氧化铝凝胶(1)磷结合效果优于含钙磷结合剂。
(2)适应证：高钙血症、高钙磷乘积患者，此时不宜使用含钙磷结合剂。
(3)剂量：10~20ml，每日3次。
(4)不良反应：可引起铝中毒，导致痴呆、低转运性骨病。
(5)疗程：应短期使用(2~4周)，最长时间不宜超过12周。
7.活性维生素D3(1)相对禁忌证：栙高钙血症，血钙>2.6mmol/L；栚高钙磷乘积>
5.75mmol2/L2。
(2)初始剂量：如表52。
表52活性维生素D3的初始剂量iPTH(pmol/L)血清钙(mmol/L)血清磷(mmol/L)钙磷乘积(mmol2/L2)用量(每次透析)(g)33~66<2.37<1.78<4.52静脉：0.5~1.5口服：0.5~1.566~110<2.37<1.78<4.52静脉：1.0~3.0口服：1.0~4.0>110<2.49<1.78<4.52静脉：3.0~5.0口服：3.0~7.0(3)剂量调整：栙血清甲状旁腺激素(iPTH)>300pg/ml，或超过正常值3倍以上，血钙、血磷正常，可增加活性维生素D3剂量25%~50%；栚iPTH在200~300pg/ml，或在正常值的2~3倍，血钙磷正常，维持当前剂量，3个月复查；栛iPTH在150~200pg/ml，或在正常值的1~2倍，减少活性维生素D3剂量50%，2个月复查；栜iPTH<150pg/ml，停止使用活性维生素D3，1个月复查；栞根据复查结果决定活性维生素D3剂量的调整，维持iPTH在150~300pg/ml的水平，或在正常值的2~3倍。
8.活性维生素D3冲击治疗(1)适应证：血清甲状旁腺激素超过正常5倍以上，血钙正常，钙磷乘积<70mmol2/L2。
(2)剂量：口服或静脉应用活性维生素D3冲击治疗，每次2~4g，每周2~3次。
9.其他疗法可选用清除磷效果好的透析器：高通量透析器，如三醋酸纤维素膜、聚砜膜F70等。其他疗法包括血液透析滤过、血液滤过及甲状旁腺切除术或超声引导介入性治疗。
