血府逐瘀汤
《医林改错》
柴胡一钱（10g）芍药二钱（10g）枳壳二钱（10g）甘草一钱（5g）桃仁四钱（15g）红花三钱（5g）当归三钱（10g）川芎一钱半（10g）生地三钱（10g）桔梗一钱半（5g）牛膝三钱（10g）水煎服。血府逐瘀汤是四逆散与桃红四物汤的加味方。桃红四物汤是活血化瘀的代表方。瘀血，是中医学所认识的病理产物与致病因子。感染、发热、出血、寒冷、长期的精神刺激特别是精神抑郁、外伤、久病等均能导致气血不调，形成瘀血。
瘀血证的临床表现特点有：
1.疼痛部位多固定；
2.出血易凝固，色紫黑；
3.精神不安，烦躁，甚至发狂；
4.舌质紫暗，面色晦暗。
“柴胡体质”出现瘀血的频度是较高的，特别是那些顽固性的失眠、头痛、腹痛、发热等病症，常见血府逐瘀汤证。因此，在“柴胡体质”患者的慢性病调理中，要注意瘀血证的存在。一旦出现以上所说的瘀血证的话，可以选用血府逐瘀汤。四逆散证伴见瘀血证的话，也可以使用血府逐瘀汤。
以下一些疾患常见血府逐瘀汤证：
——头痛类疾患。王清任说过：“查患头痛者，无表证，无里证，无气虚痰饮等症，忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈。”如神经性头痛、高血压、脑动脉硬化性头痛、三叉神经痛、外伤性头痛、脑震荡后遗症头痛、偏头痛、癫痫、颅脑创伤等。头痛多呈慢性化、顽固化。王氏报告以本方治疗儿童慢性头痛100例，发病1月以上（除外颅脑及五官器质性疾病），其中神经性头痛83例，脑血管痉挛14例，神经衰弱2例，癫痫1例。服药4～28天后，76例治愈，20例好转，4例无效（33）。田氏报告用本方加味治疗24例危重颅脑创伤，17例治愈，平均住20天（34）。
——胸胁痛类疾患，如冠心病心绞痛、肺心病、胸膜炎、肋软骨炎、胸部外伤、肋间神经痛、矽肺等。胸胁苦满本是柴胡证，若疼痛不止而见舌质暗者，必用本方。有报告以本方合瓜蒌薤白半夏汤治疗冠心病稳定型心绞痛53例，用药后3天即能见效（35）。张氏报告用本方治疗非化脓性肋软骨炎14例，结果全部治愈（36）。
——痉挛性疾患，如呃逆、神经性呕吐等。笔者曾用本方治疗多例顽固性呃逆，病程短者5天，长者1月，均经过常规处理无效，患者大多舌暗、脉弦，服药3～5剂即愈。
——消化系统疾患，如粘连性肠梗阻、慢性肝炎、肝硬化、脾肿大等。有报告以加减血府逐瘀丸（柴胡、枳壳、川芎、红参各40g，桃仁、红花、赤芍药、生地各60g，牛膝80g，甘草30g，当归、丹参各150g，研末蜜丸，每丸重8g。日服3次，每次3丸）治疗肝硬化腹水18例，病程2～15年。化验白蛋白球蛋白比例倒置，总蛋白6g以下者14例，TTT、ZnTT异常者15例。结果治愈7例（症状消失，肝脾不同程度软缩，肝功能正常，停药3月未复发）（37）。
——妇产科疾患，如月经不调、痛经、盆腔炎、输卵管不通、不孕症、子宫外孕、闭经、更年期综合征、流产后腰痛出血、乳腺增生症等有瘀血指征者。辨证时除注意全身症状以外，月经方面的症状也不可忽视。如经期提前或推后、月经前乳房胀痛结块疼痛、腰酸重坠、月经色暗或血块等，可以帮助本方证的诊断。
——心脑血管及周围血管疾患，如高血压、冠心病、心律不齐、心脏瓣膜病、动脉炎、静脉炎等。临床见面色暗、唇暗红、舌暗紫、脉弦涩、皮肤干燥等。
——神经精神疾患，如顽固性失眠、神经症、夜游症、癫痫、自主神经功能失调症。主诉症状大多重而复杂，病程亦较长，但患者的精神状态并不见得很差。如近代宁波名医范文虎曾以本方治愈顽固性失眠1例。患者为宁波某商人，正值壮年，因经营操劳忧思，心神交瘁，久之酿成失眠，历经医治无效。来诊时已三夜未睡，头脑昏昏，衣不知热，食不知味。范视患者面虽白，而神采飞扬，谈笑自若，双目隐隐现红丝。脉之，两关均弦长，舌边有青纹。断为瘀血内结，投血府逐瘀汤去桔梗，加参三七。1剂后即夜安然入睡。（摘自《中医杂志》1963；7：15）笔者尚以本方治愈1例顽固性睡眠磨牙症。病者余无所苦，据其皮肤干燥，肌肉坚紧，舌质暗红，服用本方7剂便得到控制。推测血府逐瘀汤有较好的镇静、解痉等作用。
——顽固性皮肤病，如慢性荨麻疹、湿疹、皮炎等见有紫斑、瘀斑、色素沉着、色素减退、疼痛、肥厚者。
——眼科疾患，如眼底出血、视网膜静脉周围炎、视网膜静脉血栓形成等。
血府逐瘀汤应用范围广泛，临床对出现以下情况的要注意本方证的存在：①病程比较长，常规治疗方法效果不明显者。中医有“久病入血”的说法，久治不愈而不见衰弱者，常考虑有瘀血。②症状怪异、主诉复杂，这大多为神经症或精神病。③患者精神状态尚佳，不现憔悴萎靡之态，特别是久病、久痛的患者。④患者肌肉坚紧。⑤有瘀血证。若方证相应的话，本方常可以收到比较快的效果，并无副作用。但是，非瘀血证的患者长时间使用本方，有的会出现全身虚弱感、肌肉软而无力等症状。
逍遥散
《和剂局方》
柴胡一两（15g）芍药一两（15g）白术一两（15g）茯苓一两（15g）当归一两（15g）生姜（15g）薄荷（10g）甘草五钱（5g）为粗末，每服二钱，水煎去渣热服，不拘时候。
若将四逆散去枳实，加当归、白术、茯苓、薄荷，便成了著名的妇科方逍遥散。当归是传统的调经药，与芍药、川芎、白术、茯苓、泽泻相配，是《金匮要略》当归芍药散。当归芍药散是古代的养胎方，原治妇人妊娠腹痛，现在治疗范围已超出妊娠病，凡以腹痛、浮肿、头晕心悸、口渴而小便为特征的病症均可以使用。逍遥散证可以看作是当归芍药散证与四逆散证的结合体。
逍遥散证如下：
1.胸胁苦满或胸胁痛，腹痛、女性月经痛，经前乳房胀；
2.往来寒热感，或月经周期参差不齐；
3.头痛目眩，口燥咽干，神疲食少，浮肿；
4.脉弦而虚。
——有报告逍遥散对月经不调、痛经、崩漏、闭经、经前乳房胀、经前面部暗疮、经前期紧张症、经期头痛、经期发热、经行昏厥、带下、子宫内膜异位症、乳腺小叶增生症、乳头出血、妊娠心烦、产后不寐、产后乳汁自出、产后乳汁不行、子宫肌瘤、更年期综合征、不孕、性欲冷淡、绝育术后腹痛、妇人神经症等有效。
——临床可见，凡胸胁苦满的女性大都情趣不浓，易生闷气，神经质，而逍遥散的“逍遥”，是逍遥自在的意思，服用逍遥散，能使患者闷闷不乐的心情转为开朗舒展。有报告用本方加减治疗情感性精神病26例，获显效者16例，有效7例，无效3例（38）。还有对神经衰弱的不眠、胃肠神经症、咽部异常感等有效的报告。
逍遥散加山栀、丹皮，名丹栀逍遥散。用于逍遥散证伴面色红、目赤目糊、头痛、发热、心烦、出血、尿黄尿痛者。
大柴胡汤
柴胡半斤（20g）黄芩一两（10g）芍药三两（20g）半夏半升（15g）生姜五两（15g）枳实四枚（20g）大枣十二枚（20g）大黄二两（10g）上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。
大柴胡汤是柴胡类方中的泻下剂，不过，大柴胡汤不仅仅是通便，还有解热、保肝、利胆、降压、降脂、促胃肠能力、抗凝血、解痉、松弛平滑肌、抗炎、抗变态反应等多种作用，临床的应用范围非常广。那么，大柴胡汤的方证是如何规定的呢？
这样记载：“柴胡证仍在者，先予小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，予大柴胡汤下之则愈。”“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，予大柴胡汤”。《金匮要略》说得更客观：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”从经典原文可见，大柴胡汤证的发热、呕吐、胸胁苦满等主证，较小柴胡汤证更为严重，并有“热结在里”证与“郁郁微烦”的症候。热结在里，指里实热证，即是既有便秘、腹胀、腹痛或热结旁流、利下臭秽稀水等的里实证，又有身热、口干、舌面干燥、烦躁、舌红苔黄的热证。郁郁微烦，是精神心理症状，如抑郁、焦虑、易怒、烦躁乃至狂躁、精神错乱等。根据经典使用指征及后世的应用经验，大柴胡汤证可规定如下：
1.按之心下满痛，或心下急，或心下痞硬；
2.呕不止，或呕吐而下利，或便秘，或腹胀、嗳气；
3.或发热汗出不解，或黄疸、或头痛；
4.郁郁微烦。
心下，是大柴胡汤证的主治部位，心下急，指剑突下三角部位拘紧感或窒闷感；心下痞硬，指按压见腹肌紧张；心下按之满痛，是大柴胡汤证的重要客观指征。医生在按压上腹部以及右肋下时，常常有比较明显的抵抗感和压痛。胆胰疾病多见此腹证。严重者，可见腹痛拒按；病情轻者，则可出现嗳气、腹胀等。
呕吐，是本方证的又一重要指证。这是胆道胰腺疾病的主要症状。
大柴胡汤证的或然证较多，大多表现为发热、便秘或腹泻，或呕吐，或黄疸，或头痛等。这可能与所病变的系统不同有关。如呼吸道感染、胆道感染可见发热，消化不良可见便秘或腹泻，胰胆疾病可见呕吐、黄疸，高血压等可见头痛等。
——本方常用于治疗胆石症、胆囊炎、胰腺炎。这些疾患都有寒热往来或发热、胸胁苦满及心下痞硬、心下急、呕吐等临床表现，同时也符合热结在里的证候特征，故用大柴胡汤治疗可收到明显的疗效。黄氏报告用本方加金铃子散（川楝子、延胡）加味治疗急性胆囊炎40例，35例治愈（87.5%），35例发热病例中，体温多在72小时内降至正常。随访有3例复发，复发率7.5%（39）。王氏报告用本方加减治疗胆绞痛324例，单服中药解除疼痛306例，占94.5%，中西药并用解除疼痛13例，占4%，转手术5例，占1.5%，319例中，疼痛止即排石112例，占35.1%，继续服药中排出胆石35例，占11%，总排石率为46.1%（40）。郑氏报告用中西医结合（中医采用大柴胡汤、茵陈蒿汤加减）治疗300例急性胰腺炎，并与西医治疗组（113例）比较，在手术率、死亡率及腹痛、肌紧张、体温等主要症状的消失时间上，中药组都比西医组疗效好（41）。关于大柴胡汤治疗胆、胰病变的临床报道，近年相当多。从处方来看，大多作了加减，大柴胡汤中的柴胡、大黄、黄芩、芍药、枳实为主要用药，茵陈、木香、黄连、郁金、金钱草、芒硝、川楝子、延胡等为常用加味药。总之，大柴胡汤作为胆胰疾患的有效方剂，已经被临床证明。笔者经验，对于胰腺炎，无论急性慢性均可使用本方，药后大便通畅，上腹部的胀满疼痛感可以缓解，食欲增加，可以逐渐进荤食。大柴胡汤是本病的专方，必效方。本人用本方治愈多例胰腺炎患者，大多是急性期已过，但症状尚在，或易于复发，用大柴胡汤以后症状消失较快。而且，药价低廉。
——本方可以用于溃疡病急性穿孔。国内有大量报道大柴胡汤或复方大柴胡汤（柴胡、黄芩、芍药、枳实、木香、大黄、金钱草、延胡）治疗溃疡病急性穿孔第二期有效。天津市南开医院对腹痛显著减轻，腹壁肌肉紧张消失或局限在右上腹，压痛局限在上腹或右下腹，肠鸣音恢复或有排气排便的穿孔第二期患者，以内服复方大柴胡汤为基本方，腹腔感染重者加金银花、连翘；便秘加芒硝；瘀血加桃仁、红花、赤芍。治疗398例，80%的病例在3天内体温恢复正常，97%的病例在5天内腹膜炎的体征完全消失。进行1～10年随访者共118例，其中良好者66例（55.9%），尚好者37例（31.4%），不好者15例（12.7%）（42）。3年后作者又报告170例，仍以复方大柴胡汤作为第二期的主要治疗方法，非手术疗法137例，其中120例获显效（43）。
——笔者经验，大柴胡汤对胆汁反流性胃炎、高脂血症、支气管哮喘、肥胖、心律不齐、乳腺炎、乳腺小叶增生等均有效果。支气管哮喘患者多为体格健壮者，大多伴有上消化道反流现象，表现为腹胀、嗳气、反酸、便秘等，可单用大柴胡汤，或大柴胡汤合桂枝茯苓丸，吐黄痰者，合小陷胸汤。心律不齐多于饱食后发作，唇舌红，舌苔厚，大便不畅者，多需加黄连。
——用于高血压、糖尿病、痛风。这些报道主要来自日本。当然，使用本方需要辨证。日本汉医强调本方应用于体格与体力都比较充实，有严重的胸胁苦满及便秘的患者。这与所规定的使用指征是一致的。
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