附子与大黄一样，都是药中大将。古人说，附子禀雄壮之质，有斩关夺将之气，能引补气药行十二经，以追复散失之元阳。所以病至危急，附子与大黄均是常用的药物，能救人于垂危之际。不过两者的性质不同。大黄性寒攻下，适用于实证、热证，而附子性温回阳逐寒，适用于虚证、寒证。
附子是毛茛科植物乌头AconitumcarmichaeliDebx的旁生块根，这种开紫蓝色小花的多年生草本植物，长期以来，中医将其作为温阳逐寒剂，用于治疗大汗亡阳、心力衰竭、吐利厥逆、心腹冷痛、头痛、关节疼痛、筋肉拘挛、下肢浮肿、疮疡不敛、久泻冷痢等“一切沉寒痼冷之疾”。这种沉寒痼冷之疾，是机体各脏器及各系统的功能严重低下或异常，正常的新陈代谢障碍的一种病理状态，中医称之为“阳虚证”。这种阳虚证可以出现在各种疾患的病程中，现代医学所说的血液循环不良、心力衰竭、虚脱、肾上腺及甲状腺功能低下等可以归属于阳虚证的范畴。附子及附子类方回阳温阳，使低下、沉迷、衰弱的阳气得到振奋和恢复，从而调动和激发起内在的抗病力，以达到恢复健康的目的。这种治疗思想，充满了整体论和内因论，是中医的特色之一。
历史上许多名医均擅长使用附子。明代浙江名医严观，常用姜汁制附子，人称“严附子”。近代四川名医祝味菊先生也擅用附子，上个世纪30年代在上海行医，经常用附子救治危急重症，超人的胆识，独特的配伍，出奇的疗效，赢得病家和同道的好评，雅号“祝附子”。现代云南名老中医吴佩衡先生，附子运用十分得手，而且其量很大，有达400克者，令人咋舌，人称“吴附子”。近代名医恽铁樵先生说过：“附子最有用，亦最难用”。“最有用”，是说附子能够救人于危急存亡之际，被称为回阳救逆第一品药；附子又能强壮健体，所谓通行十二经，内温脏腑骨髓，外暖筋肉肌肤。“最难用”，有两层意思，第一，是指附子的应用范围十分广泛，但附子证难以辨识，不是在危急之际错失良机，就是因为治不对证而不见功效；第二指附子有毒，如果用不对证，不仅无效，反而有害。
附子中毒症状为流涎、恶心、呕吐、腹泻、头昏、眼花、口舌四肢及全身麻痹、呼吸困难、脉搏减少、手足抽搦、神志不清、血压及体温下降、心律紊乱、大小便失禁等。所以临床使用附子应谨慎。实际上，只要辨证正确，剂量适度，配伍得当，煎煮时间长些，是可以避免附子的毒性及副作用的。附子的临床应用范围主要为：
1.病程中出现多汗、四肢冷、恶寒、沉脉、心音微弱、血压下降者；
2.呕吐、下痢伴见手足冷、腹痛、腹满、脉沉弱、舌苔白滑者；
3.关节的剧烈疼痛、局部肿胀、肌肉拘挛、运动受限、四肢逆冷者；
4.患慢性疾患，或年老体弱，有下半身冷、腰酸膝软而无力、或冷痛、足背浮肿、夜尿、频尿、畏寒、脉沉弱等证者；
5.慢性肾炎、心功能不全而伴全身功能衰弱症状，并有浮肿者。
附子证
是临床应用附子的关键指征，上述五项病症中都有附子证的存在，不过稍有轻重罢了。
1.精神萎靡，倦卧欲寐；
2.畏寒感，四肢厥冷，尤其是下半身、膝以下清冷；
3.脉微弱（脉形极细，按之若有若无），沉伏（重按至骨方能按到），细弱（脉细如丝，无力），或脉突然浮大而空软无力。（附子脉）
第1项是通过望诊可以观察到的。患者神志虽然清楚，但精神非常疲惫，经常想睡觉，但睡不熟，呼之即醒，状如朦胧。也有些患者门诊中但见疲惫貌，诉说病情时有气无力，或思维较慢。
第2项是患者的自觉症状，若作体温测定，可见正常或低于正常，甚有低体温者。
第3项笔者称为“附子脉”。脉象是中医切诊的主要内容。血管的搏动与心输出量、血管壁的性状、血液的性状与流量、血管运动神经的功能、精神状态、外界环境等因素有密切的关系。中医通过切脉，可以判断全身阳气是否充沛，患者体质是否强健。特别是循环系统的功能的状态，脉象能比较清楚地反映出来。如中记载的“脉沉”、“脉微”、“脉微欲绝”、“脉微细”、“脉沉微”、“厥逆无脉”、“利止脉不出”、“脉暴出”等脉象，均反映患者的阳气微弱，体力衰退，其循环系统的功能也是比较差的。当然，若检查血压的话，可以见血压下降或偏低，听诊则可闻及心音低弱，心电图也会有异常。这种脉象，笔者称之为“附子脉”。形象地说，附子脉就像漏气的气球，显得无力、干瘪、细软。
附子证与前述的石膏证、黄连证、大黄证的性质恰好相反。石膏证身热、大汗、烦渴、舌干，黄连证身热烦躁、不眠、舌红苔黄腻，大黄证身热便秘、舌干焦，均为“实热证”，而附子证身冷畏寒、精神萎靡、倦卧欲寐、脉沉细微弱，舌质淡苔白滑润，为“虚寒证”。实热证称为“阳证”，虚寒证称为“阴证”，两者的性质完全相反。
四逆汤
附子一枚（15g）干姜一两半（10g）甘草二两（10g）上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。
四逆，指四肢逆冷。中医以四逆名方者，有柴胡类方的四逆散与本方。两方虽均主治以四肢冷为特征的疾病，但疾病性质不同。四逆散证为内有热，四逆汤为内有寒，前者属实，后者属虚。故四逆散与四逆汤，仅一字之差，然性质完全相反，读者不可混淆。
四逆汤是附子类方中的回阳救逆方，历来都用于治疗疾病由阳转阴、由实转虚的阶段。此时临床出现一派寒象，如四肢逆冷、恶寒、精神萎靡、脉沉微弱等。犹如数九寒天，雨雪连绵，阴寒充斥，阳气式微，人体急需阳光。中有关四逆汤的条文如下：
“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”；
“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之”；
“既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之”；
“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之”；
“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之”；
“呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之”。
从以上原文可见，中四逆汤主要用于大汗、大吐、大泻后，患者出现以下三种情况的场合：①脉微弱、沉迟等“附子脉”。②四肢厥冷、拘急。③恶寒、或身有微热、或腹内拘挛。根据后世经验，应用四逆汤不必拘于患者是否有汗、吐、泻的病史，凡是体质素弱、阳气素虚者，或年老者，或久病者，在疲劳、精神刺激、寒冷、失血、发热等诱因作用下，也可以出现四逆汤证。
四逆汤证如下：
1.脉微弱、沉伏、细软、或脉突然浮大而中空软无力；
2.畏寒、四肢厥冷、尤其是下半身及膝以下冰冷不温；
3.精神萎靡、倦卧欲寐；
4.舌质淡或淡红、暗淡，舌体多胖嫩，舌苔白腻或灰腻、或干腻、或白滑。
——本方证的四肢厥冷、脉微欲绝可以见于各种休克。这种状态中医称为“亡阳证”，即体内阳气脱逸，故四肢厥冷、脉微欲绝。四逆汤是回阳救逆的有效方剂。临床报告本方用于感染中毒性休克，心源性休克等的抢救有效。有报告用本方及本方加人参治疗23例急性心肌梗死伴休克，其中10例经中西医结合治疗，无1例死亡（1）。还有报告20例心肌梗死伴心源性休克，其中17例采用四逆汤注射液或生脉散注射液治疗，6例加用西药，结果死亡1例，16例血压恢复正常。3例单用西药，死亡1例。临床可见，注射四逆汤或生脉散以后10～20分钟血压即回升，并能维持于11.97～14.65／7.9～11.97kPa，作用温和且血压回升正常后不再升高，对心律影响不大，但心音增强，脉搏由细弱转为有力，并可显著改善四肢厥冷、口唇及皮肤灰白或青紫等表现，提示确有增强心肌收缩力和改善微循环的效果（2）。实验研究也表明本方对失血性休克、内毒素休克、心源性休克及肠缺血性休克等均有显著保护效果。有人以麻醉家兔的低血压状态为模型，研究了本方各单味药的效果，结果发现全方的抗休克作用均优于各单味药，表现为作用增强，维持时间持久，并能减慢窦性心律，无异性心律失常作用，显示出本方组方的合理性（3）。
——原文多次提到吐利，故消化系统疾病多见本方证。临床报告本方对腹泻，特别是小儿腹泻有效。汪氏用四逆汤加黄连治疗小儿腹泻70例，其中33例曾服用西药3天无效，有18例服其他中药3剂以上无效，有2例中西医结合治疗3周以上无效，未服用任何药物者17例，治疗结果58例治愈，8例近期治愈，4例无效。汪氏经验，本方适用于大便稀薄、体温升高不明显、四肢冷、脉微弱、舌苔白的患儿，如热太盛、痢疾或服药化热者，则非所宜（4）。北京医学院观察6例长期腹泻的患儿，服用一般的温中健脾药无效，而加入附子即明显出现效果（5）。
——还有用本方治疗肺心病心衰、胃下垂、重症肝炎、咽痛、毒血症持续高热、多卧症、精神分裂症、类风湿性关节炎、鼻衄、子宫出血、前列腺炎等病的报告。
近现代有许多老中医应用四逆汤有丰富的经验，值得借鉴。如云南名医吴佩衡临床擅用附子，他认为四逆汤不仅可以回阳救逆，一切阳虚阴寒的病者均可服之，故内科、妇科、儿科诸疾均有用四逆汤的。如以四逆汤合麻黄、细辛、二陈汤治疗咳喘；合麻黄、细辛、桂枝治疗阳虚齿痛；合桂枝、细辛、苍术、苡仁等治风湿性关节疼痛；合甘姜苓术汤治疗寒湿腰痛；合茵陈蒿、肉桂、五苓散等治疗肝硬化腹水；合瓜蒌薤白汤治疗心痛；合肉桂、木香、吴茱萸、丁香、茯苓等治疗胃痛；合黄芪、当归、天麻治疗低血压；加肉桂、阳起石等治疗阳痿、早泄；合麻黄、细辛、桂枝、生姜治疗乳腺炎初期；加艾叶、黄芪、阿胶治疗子宫出血等。其辨证经验为阴阳辨证十六字诀：阴证：身重恶寒、目瞑嗜卧、声低息短、少气懒言。兼见口润不渴或喜热饮而不多、口气不蒸手。阳证：身轻恶热、张目不眠、声音洪亮、口臭气粗。又兼见烦渴喜冷饮、口气蒸手。其使用四逆汤必以阴证为原则。
再如，四川名医范中林亦是使用四逆汤的高手。从其医案可见，阳虚证的重症肌无力、功能性子宫出血、甲状腺肿大、慢性喉炎、肠伤寒高热、肾盂肾炎、前列腺炎及鼻衄、眩晕、头痛、哮喘等病症均可用四逆汤治疗。其辨证重视舌象，其舌质多淡或淡红、暗淡，舌体胖或有齿痕，舌苔白腻、灰腻、白滑。（《范中林六经辨证医案选》，辽宁科技出版社1984年版）
四逆汤中的附子有较强毒性，其毒性主要由乌头碱类生物碱引起的。乌头碱不耐热，若久煎后，乌头碱水解为乌头原碱，其毒性可以降低，且有效成分不会破坏。所以四逆汤应久煎，大约1小时以上为宜。若附子的剂量超过30g者，煎煮时间还需要延长。另据报道，干姜、甘草与熟附子共煎，可以使附子的毒性大大降低。有人介绍，云南名医吴佩衡用附子，多与干姜、甘草同用，且嘱病家煎药时，先煮沸一锅水，然后入药久煎。这种去毒增效的方法可以借鉴。
应当指出，四逆汤中附子、干姜均为辛热之品，纯阳之剂仅宜于阴寒证，若阳热证用此方药，则能导致胸闷烦躁、口干舌燥等证，附子的毒性反应也会变得明显。所以，辨清寒热虚实十分重要。在临证虚实难辨、寒热混淆的场合，从辨体质入手，是笔者常用的方法。四逆汤证及其类方证多见于阴寒体质，与黄连解毒汤条下介绍的阳热体质恰好相反，其特征如下：
