3.辨病势顺逆若起病即现昏愦无知，多为实邪闭窍，此为中脏，病位深，病情重。邪扰清窍或痰浊瘀血蒙塞清窍，神志时清时昧者，此为中腑，是正邪交争的表现。如患者渐至神昏，瞳神变化，甚至呕吐、头痛、项强者，说明正气渐衰，邪气日盛，病情加重。先中脏腑，如神志逐渐转清，半身不遂未再加重或有恢复者，病由中脏腑向中经络转化，病势为顺，预后多好。若目不能目旬，或瞳神大小不等，或突见呃逆频频，或突然昏馈、四肢抽搐不已，或背腹骤然灼热而四肢发凉及至手足厥逆，或见戴阳及呕血症，均属病势逆转，难以挽救。
4.辨闭证、脱证防治清窍闭塞是中风病急性期治疗的关键，首先须区别闭证、脱证。闭者，邪气内闭清窍，证见神昏、牙关紧闭、口噤不开、肢体强痉，属实证，根据有无热象，又有阳闭、阴闭之分。阳闭为痰热闭郁清窍，证见面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，舌苔黄腻，脉象弦滑而数；阴闭为湿痰内闭清窍，证见面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，舌苔白腻，脉象沉滑或缓。阳闭和阴闭可相互转化。脱证是五脏真阳散脱于外，证见昏聩无知，目合口开，四肢松懈瘫软，手撒肢冷汗多，二便自遗，鼻息低微，乃为中风危候。另外，临床上尚有内闭清窍未开而外脱虚象已露，即所谓“内闭外脱”者，此时往往是疾病安危演变的关键时机，应引起高度重视。
（二）分证论治
【中经络】
1.风痰入络
主症：头晕、头痛、手足麻木、突然发生口眼歪斜、口角流涎、舌强言謇、半身不遂，或手足拘挛、舌苔薄白、脉象弦滑。
治法：平肝息风，化痰通络。
方药：牵正散（白附子、僵蚕、全蝎）。
导痰汤（半夏、陈皮、枳实、茯苓、甘草、制南星）。
如风痰阻于心脾之络，手臂重滞不利，口角流涎，加服指迷茯苓丸；语言不利者，加石菖蒲、远志等；若痰瘀交阻，舌质紫暗有瘀斑，脉涩者，加丹参、桃仁、红花、赤芍等。
2.风阳上扰
主症：眩晕头痛，面赤口渴，腰膝酸软，耳鸣，突发口眼歪斜，语言謇涩，半身不遂，苔薄黄，舌质红，脉弦细数或弦滑。
治法：镇肝熄风，育阴潜阳。
方药：镇肝熄风汤（怀牛膝、龙骨、生白芍、天冬、麦芽、代赭石、牡蛎、玄参、川楝子、茵陈蒿、甘草、龟板）。
若阳亢火盛，头痛剧烈，面红目赤，加石决明，珍珠母、夏枯草；肝风内动，肢搐手抖者，加胆星、竹沥、川贝母；痰迷心窍，语言不利，神情呆滞者，加菖蒲、远志；若伴肝肾不足，气血亏虚，腰膝酸软无力，加当归、首乌、杞子、桑寄生等。
【中脏腑】
1.闭证
主症：突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，肢体偏瘫，拘急抽搐；由于有痰火和痰浊内闭之不同，故有阳闭、阴闭之分。
（1）阳闭。
主症：除上述症状外，兼见气粗，面红，躁动不安，舌质偏红、苔黄、脉弦滑。
治法：熄风清热，豁痰开窍。
方药：羚角钩藤汤（羚羊角、桑叶、川贝、鲜生地、钩藤、菊花、白芍、生甘草、鲜竹茹、茯神）。
若痰阻气道，喉间痰鸣漉漉、加竹沥水；肝火盛，面红目赤，脉弦者，加山栀、夏枯草、代赭石、磁石；腑实热结，腹胀便秘，苔黄厚者加大黄、枳实等，痰热津伤，舌质干红，苔黄糙者，加麦冬、沙参，石斛、生地。
（2）阴闭。
主症：除上述闭证主症外，兼见面色白，四肢不温，静而不烦，苔白腻滑，脉沉滑。
治法：熄风，豁痰，开窍。
方药：涤痰汤（制半夏、制南星、陈皮、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜）。
2.脱证
主症：突然昏仆，不省人事，面色苍白，目合口开，鼻鼾，息微，手撒，遗尿，汗出肢冷，舌萎缩，脉沉细微欲绝或浮大无根。
治法：回阳救阴，益气固脱。
方药：参附汤（人参、熟附子、生姜、大枣）。
生脉散（五味子、麦冬、人参）。
【后遗症】
1.半身不遂
治法：益气活血。
方药：补阳还五汤（黄芪、当归尾、川芎、桃仁、地龙、赤芍、红花）。
兼有言语不利者加菖蒲、远志；兼有心悸而心阴不足者加炙甘草、桂枝；若以患侧下肢瘫软无力突出者，加桑寄生、川断、牛膝、肉苁蓉等。
2.言语不利
治法：祛风化痰开窍。
方药：解语丹（白附子、石菖蒲、远志、天麻、全蝎、南星、木香、甘草、羌活）。
四、其他疗法
（1）水蛵焙干研粉，每次3g，每日3次，对脑出血、脑内血肿有效。
（2）地龙15g，全蝎10g，赤芍20g，红花15g，川牛膝20g，水煎服。
（3）蕲蛇干1条，羌活、防风、五加皮各25g，当归30g，天麻20g，秦艽30g，用50°以上的白米酒5斤浸泡，3个月后服用，每天2次，每次饮酒半两。
（4）中药贴敷：桃仁、栀仁各7枚，麝香0.3g，共研细末，白酒适量调膏，男左女右涂于手心，外用胶布固定，七日换药1次，用药后掌心如起小泡，针刺消毒，忌食辛辣食物。
（5）针灸。
半身不遂：肩髁、曲池、合谷、外关、环跳、阳陵泉、足三里、解溪、昆仑等。
口眼啮斜：地仓、颊车、合谷、内庭、承泣、阳关、攒竹、昆仑、养老等。
中风闭证：用毫针泻法及三棱针点刺井穴出血，取人中、十二井、太冲、丰隆、劳宫等。
中风脱证：用大艾炷灸之，壮数宜多。取穴关元、神阙（隔盐灸）。
中风不语：取穴金津、玉液放血，针内关、通里、廉泉、三阴交等。
耳针：取穴肾上腺、神门、脾、肾、心、肝、眼、胆、脑点、耳尖、瘫痪侧旁部位、降压沟。
头针：取运动区、足运感区、语言区。
（6）推拿。手法有推滚、按、捻、搓、拿、擦，取穴有风池、肩井、天宗、肩髁、曲池、手三里、合谷、环跳、阳陵泉、委中、承山等；部位：颜面部、背部及四肢，以患侧为重点。
（7）功能锻炼。当患肢可以抬举时，宜抓紧上肢拉力和下肢支撑力的锻炼，进而练习起步，最好练习手指、脚趾的活动。
五、病案选录
例一：赵xx，女，58岁，1974年8月30日初诊。
病史：半身不遂五六日。患者上周感冒，脱衣刮背，次日上午突然左半身麻木，活动不便，逐日加重，以致左瘴，昨日开始小便不能控制。过去有高血压史。
检查：精神不振，面色萎黄，血压220/100mmHg，左鼻唇沟变浅，左上下肢不能活动，左膝反射亢进，舌质淡，舌体胖，苔白，舌根稍黄腻，脉弦。
辨证施治：气虚血瘀，血脉瘀阻，风痰流窜经络，气滞血瘀而致偏枯。治以益气化痰，祛风通络，佐以除湿之品。
处方：黄芪24g，当归9g，赤芍9g，川芎4.5g，地龙9g，牛膝16g，红花6g，桃仁9g，茯苓15g，滑石15g，黄柏9g，车前子9g，甘草8g，六剂。
二诊：药后诸症好转。左臂已能上抬平肩，左腿已能慢慢跛行，唯感头晕，心悸，失眠等。后以上方化裁，又连服十余剂，诸症缓解，肢体逐渐恢复。
例二：赵xx，男，30岁，1974年12月14日初诊。
病史：口歪七天。患者睡时头靠门口，夜间受风，先感舌不灵敏，继而辱厚发术，第三天发现口歪。右眼不能闭合，流泪，张嘴困难，说话不流利，右臂痿痛，脉弦数，舌淡，苔白腻。
检查：右眼裂增大，不能闭合，右额纹消失，不能鼓腮吹哨，右鼻唇沟消失。
辨证施治：风痰侵袭，痰随风动。气血痹阻，阻滞脉络。治以祛风除湿，化痰通络之法。
处方：藿香9g，佩兰9g，苍术12g，厚朴4.5g，陈皮9g，黄芪30g，防风6g，地龙9g，当归9g，川芎6g，白附子9g，甘草8g。两剂。
二诊：服药后说话较前流利，张嘴灵活。
上方加桑枝15g，苡仁24g。
三诊：右跟已能闭合，右侧额纹可见，右上肢麻术也好转。
黄芪15g，白附子8g，全蝎9g，地龙9g，当归9g，川芎6g，防风3g，藿香9g，茯苓12g，苍术9g，苡仁15g，桑枝15g。
患者共服药14剂，病除症消，恢复健康。
（李成君韩同卫汤方旺）
（第五节）失眠
概述
失眠，是临床以经常性不能获得正常睡眠为特征的病证。不寐的症情轻重不一，轻者可见入寐困难，时寐时醒，醒后不能再寐，或寐而不酣，严重者可彻夜不寐。根据不寐的临床特点，属西医学的失眠症，对由于更年期综合征、神经官能症、高血压病、脑动脉硬化症患者，出现以失眠为主症者，均可参照本证辨证论治。
二、鉴别诊断
凡以不寐或不易入睡，或寐而易醒等为主要临床表现者均可诊断为不寐。其概念较为明确，但不寐作为一个症状，也可出现在其他疾病中，有些医籍文献中的“不得卧”在概念上有两种意思：一是不寐；二是因疾病所苦而不得安卧，这不包括“不寐”之中，如停饮、胸痹、烦躁、脏躁、头痛等。
1.不寐与停饮不寐与痰饮中之停饮证都可见难以入睡的症状。但不寐是以难以入睡为主症，且能平卧，临床以虚证多见。而停饮证系痰饮停于胸胁，脉络受阻，饮邪迫肺，肺气上逆，而致咳喘不得平卧，并非难以入睡，多见于实证。
2.不寐与胸痹不寐以阴血不足，不能奉养脑心，而致不寐为主症，兼见心烦、头晕。而胸痹系气血瘀阻，胸阳不宣所致，临床上以胸闷心痛、心悸盗汗为主症，心烦失眠为兼症。所谓“胸痹不得卧，心痛彻背者……”
·193.
3.不寐与烦躁二者均有烦躁和不寐的症状，但不寐系由心阴不足，阴虚内热，虚热内扰神明所致，以失眠为主症，兼有心烦或虚烦不安。而烦躁多因邪热壅盛，灼伤心阴，即心中烦不得卧，以烦躁为主症，兼见失眠。
4.不寐与脏躁二者共症均为难以入睡。但不寐则是因内伤阴血不足，阳盛阴衰，心肾不交，故难以入睡为主症，心烦不安为兼症。而脏躁则是多因素影响，郁久伤心，或胎前产后精（阴）血亏虚，神明失养，神躁不宁，其主症为烦躁不安、哭笑无常（或喜怒不定），兼有夜寐不安、难以入睡。
5.不寐与头痛不寐在阴虚肝旺证中出现头痛与肝阳上亢所致头痛病症相类似。但不寐系因肝阴不足，肝阳上扰脑窍，以失眠为主症，兼有头痛、心烦易怒。而头痛病是由肝阳上亢，循经上扰清窍，以头痛为主症，兼有心烦失眠。
三、辨证论治
（一）辨证要点
（1）辨轻重。不寐的病证轻重，与其病因、病程久暂有关，通过不同的临床表现加以辨别。轻症表现为少眠或不眠，重者彻夜不眠，轻者数日即安，重者成年累月不解，苦于入睡困难。
（2）辨虚实。不寐的病性有虚实之分。虚证多属阴血不足，心脑失其所养；临床特点为体质痩弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘，多因脾失化源，肝失藏血，肾失藏精，脑海空虚所致。实证为火盛扰心，或瘀血阻滞；临床特点为心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤，胸闷且痛，多因心火亢盛、肝郁化火、痰火郁滞，气血阻滞所致。
（3）辨脏腑定位。不寐的主要病位在心脑。由于心神被扰或心神失养，神不守舍而致不寐。亦因肾精亏虚，脑海失滋，神不守持，亦为不寐。其他脏腑，如肝、胆、脾、胃、肾的阴阳气血失调，也可扰动心脑之神而致不寐。因而应在兼证上加以辨别。如急躁易怒而不寐者，多为肝火内扰；入睡后易惊醒者，多为心胆虚怯；脘闷苔腻而不寐者，多为脾胃宿食，痰浊内盛；心烦心悸，头晕健忘，腰困胫酸而不寐者，多为阴虚火旺，心肾不交；面色少华，肢倦神疲而不寐者，多为脾虚不运，心神失养；心烦眠，不易入睡，醒后不易再睡者，多为心脾两虚，等等。
（二）分证论治
【实证】
1.肝郁化火
主症：烦热不寐，性情急躁易怒，目赤口苦，口渴喜饮，小便黄赤，大便秘结，舌红苔黄，脉弦而数。
治法：疏肝泻热，宁心安神。
方药：龙胆泻肝汤（龙胆草、泽泻、木通、车前子、当归、柴胡、生地黄）。
若大便秘结，加大黄；如胸闷胁胀，善太息者加郁金、香附。
2.痰热内扰
主症：不寐头重，痰多胸闷，吞酸恶心，心烦口苦，目眩，苔腻而黄，脉滑数。
治法：清热化痰，和胃安神。
方药：温胆汤（半夏、橘皮、甘草、枳实、竹茹、生姜、茯苓）。
热重、心烦口苦、舌质红、苔黄腻，脉滑数者加黄连、山栀；食滞脘腹胀闷不适，苔厚腻者加神曲、山楂、莱菔子；若痰热重而大便不通者可用礞石滚痰丸。
【虚证】
1.阴虚火旺
主症：心烦不寐，心悸不安、头晕、耳鸣、五心烦热、口干津少、舌红脉细数。
治法：滋阴降火，养心安神。
方药：黄连阿胶汤（黄连、阿胶、黄芩、鸡子黄、芍药）。
朱砂安神丸（黄连、朱砂、生地黄、归身、炙甘草）。
阴虚阳亢，心烦不安，头昏，耳鸣，加珍珠母、龙齿；心肾不交，虚阳上越，头面烘热，舌尖红，足冷，加肉桂引火归元；肝血不足，阴虚内热，虚烦不眠，头晕目眩，咽干口燥，脉弦细数者合酸枣仁汤清热除烦。
2.心脾两虚
主症：梦多易醒，心悸健忘，头晕目眩，神疲肢倦，饮食无味，面色少华，舌淡，苔薄、脉细弱。
治法：补养心脾，以生气血。
方药：归脾汤（党参、黄芪、白术、茯神、酸枣仁、龙眼、炙甘草、当归、远志、生姜、大枣）。
如心血不足者，加阿胶熟地、白芍以养心血，如兼见脘闷纳呆、苔滑腻者，加半夏、陈皮、茯苓、厚朴等，心胆虚怯，梦多易惊，胆怯心悸合安神定志丸。
四、其他疗法
1.针灸疗法
（1）辨证治疗。心脾两虚者，补三阴交、神门、心俞、膈俞、脾俞；心肾不交者，补肾俞、太溪，泻心俞、劳宫；心胆虚怯者，补心俞、胆俞、大陵、丘墟、神门、三阴交；肝阳上扰者，泻神门、三阴交、肝俞、间使、太冲；肝胆火炽者，泻肝俞、胆俞、太冲、行间；脾胃不和者，泻中脘、天枢、丰隆、内关，补脾俞、神门、足三里、胃俞；心火独亢者，泻神门、内关、三阴交、太溪等。每次选3—4穴，交替针刺，7—10天为1个疗程。
（2）皮肤针。心肾不交者，取心俞、肾俞、神门、太溪、巨阙、神堂、三阴交、夹脊穴（3—6椎，13—21椎）为主穴；配用京门、大钟、大陵、魂门、郄门、通里、厥阴俞等穴。肝胆火旺者，取肝俞、胆俞、太冲、期门、内庭、厥阴俞、外关、身柱、夹脊穴（5—10椎，13一21椎）；配用丘墟、日月、内关、三焦俞、风池、行间。以皮肤针轻叩穴位，使局部皮肤潮红即可，每天或隔天1次。
（3）耳针。选神门、心、脾、肾、脑、下脚端等穴，每次取2一3穴，捻转予中强刺激，留针20分钟。
2.单验方
（1）炒酸枣仁10—15g，捣碎，水煎后，晚上临睡前服。
（2）炒酸枣仁10g，麦门冬6/远志3/水煎后，晚上临睡前顿服。
（3）酸枣树根（连皮）30g，丹参12g，水煎1—2小时，分2次，在午休及晚上临睡前各服1次，每天1剂。
（4）核桃仁、黑芝麻、桑葚子叶各30g，共捣为泥，做成丸，每丸3g，每服9g，每天3次。
（5）炙甘草15g，水煎代茶饮。
（6）酸枣仁30g，炒香捣为散，加入人参30g，辰砂15g，乳香7.5g，炼蜜为丸服。治阳虚不眠，心多惊悸。
3.气功疗法以坐位入静为主的内差功、强壮功为好。练功时除掌握气功的一般方法要领外，着重入静练习。练功时环境要安静，坐位后全身要放松，眼开一线，注意鼻尖，舌尖抵上颚，唾液多后徐徐下咽。要意守小腹，呼吸均匀细长，鼻吸鼻呼，并默念呼吸次数。念到100次再从1念起。如不用念数法，可用随息法，即思想高度集中在呼吸上，吸时气下沉入小腹，呼时气渐升细细呼出，思想随着呼吸升降，不开小差。如有杂念，立即把思想收回来。每次练功为10分钟，逐渐延长练功时间。本法对失眠效果尚好。
4.推拿疗法
（1）推头。坐位，头部垫毛巾。医生站于体侧，一手按头后额部，另一手用拇指平推正中和两侧经线，由前发际推到后发际，手法要平稳，不宜快。然后用掌根大小鱼际部揉两侧及后枕部，由上而下反复揉摩。头部推拿时，嘱患者思想集中在头部推拿手法的刺激上。推10分钟左右，便入朦胧状或入睡状为好。推后一般即觉头部轻松舒适感。
（2）取穴。先取风池、风府穴，用指揉法，手法宜平稳，不需要强刺激，以轻轻得气感为好。再取下肢两侧足三里和三阴交穴，手法同上，强度可稍大。
5.药膳疗法
（1）大枣20枚，连须葱白7棵。将枣洗净水泡发后，煮20分钟，再将葱白洗净加入，继续用文火煮10分钟，吃枣喝汤，每天1次，连服数天。
