（八）并发症
组织水肿是围麻醉手术期容量治疗最主要的并发症，快速大量地补充晶体液会很容易导致组织水肿。一些证据显示，显著的组织水肿会降低组织氧供，削弱组织的修复能力，延缓手术后肠道功能的恢复。
麻醉药物可导致水分在组织间隙的积聚，而创伤、感染、烧伤、体外循环等可导致全身炎症反应，导致毛细血管通透性增加，部分大分子蛋白可漏出到血管外，从而导致组织水肿。组织水肿导致血液到组织细胞的距离增加，氧弥散的距离增加，导致氧利用障碍。肺组织的水肿则稀释肺表面活性物质，增加氧弥散的距离，导致通气和弥散障碍。
对于术前有心功能障碍的患者、老年患者或儿童患者，不恰当的容量治疗还可能导致心衰。不恰当的容量治疗还可导致水电解质紊乱和酸碱失衡、凝血障碍、过度血液稀释等。例如，在输血治疗前，如果需要补充大量（≥3～4L）的液体，很多临床医生将晶体液和胶体液同时应用。值得注意的是，这些液体是用生理盐水制备的，应防治高氯性代谢性酸中毒。
三、血液保护新概念
血液是人体宝贵的红色资源，我们每个人都应该珍惜保护它。所谓血液保护，简言之就是减少血液的丢失、合理的使用血液、避免不必要的输血、预防输血并发症及输血性传播疾病。血液保护的目的是少出血，少输血，不输血，输好血或人造血。血液不是补品或营养品。血液及其制品也是一种特殊的药品。它不仅和其他药物一样具有毒性和副作用，同时也有它的适应证和剂量。据报道有2/3的血是经麻醉医师之首输给病人的，因此我们应该严格选择输血的适应证，防止血液的滥用，站在血液保护第一线。
我们通常所说的输血，极大程度上是指异体输血，而输血可分为异体输血和自体输血，异体输血包括输全血和成分输血，成分输血又可分为输浓缩红细胞、血小板、白细胞、血浆、冷沉淀、血浆蛋白等。自体输血在我国应用较少，但它确实是一种有效、节省、并发症少的输血方法。一般分为自体贮血，血液回收，血液稀释。
（一）血型
经研究发现，人类红细胞膜上含有至少300种不同的抗原决定簇。目前已认识到底血型抗原系统至少有20种。每种血型系统受其自身对应点基因位点控制表达。只有ABO和Rh两种血型系统与临床输血的关系最为密切。人体通常可因自身血型系统某个等位基因的缺乏而产生抗体（同种异体抗体）。大多数严重的输血反应都和此类抗体有关。抗体可自然产生，或因再次输血或者是妊娠引起的过敏反应而产生。
1.ABO血型系统
简而言之，这种系统的染色体位点表达了两种等位基因：A和B。每种基因代表一种可以修饰细胞表面糖蛋白的酶类，而且产生了不同的抗原（实际上，A和B抗原可以衍生出多种抗原）。ABO系统的结构基础是H抗原，但是H抗原是有另外的感染位点控制表达的。缺失H抗原的基因型将无法表达A、B基因，这种罕见的基因类型的个体就含有A抗体、B抗体和H抗体。
2.Rh血型系统
编码Rh血型系统的两个等位基因位于1号染色体。已发现的Rh相关抗原有46种之多，但是与临床密切相关的主要有5种（D，C，c，e，E）。这五种抗原与其相应的抗体之间的反应可以解释Rh系统相关的临床事件。最普遍、最具有免疫原性的D抗原的有无是最关键的。缺少D抗原这个等位基因的个体称为Rh阴性。这种个体只有通过输入Rh阳性的血液或妊娠（Rh阴性的孕妇怀有Rh阳性的胎儿）等方式才能产生D抗体。
3.其他血型系统
包括Kell、Kidd、Duffy、S等特殊类型抗原系统，偶见这些系统相对应的同种异体抗体引起的严重的溶血反应。
（二）相容性实验
相容性实验可以预防和避免因输入红细胞而发生的抗原抗体反应。该实验即分别测定献血者和受血者的血型和进行配型实验，以检查与否相反的抗体存在。
1.ABORh血型的测定
通常用已知的抗A和抗B的血清去和患者的红细胞进行反应来确定ABO血型。通过用抗D抗体来检验患者的红细胞，则可以确定Rh血型。若为Rh阴性，可以通过将患者的血清和Rh阳性的红细胞来确定有无抗D抗体。
2.交叉配血
交叉配血是对输血过程的模拟：献血者的红细胞和受血者的血清混合在一起。其功能有三方面：
①可于5min内确定ABO和Rh血型；
②可以检测其他血型系统的抗体；
③可以检测低效价的抗体或者是不易凝集的抗体。
后2项检测至少需要45min。
3.抗体筛选实验
也称间接Coombs实验，需45min，其目的在于在血清中检测“非ABO血型溶血反应”有密切联系的抗体的存在。所有献血者的血液都要常规地进行筛选实验，且该实验有可能会替代交叉配血而被广泛接受。
4.大外科手术备血程序
很多医院通常会为其常规的手术类型制备一个列表，包含术前可以被交叉配血的最大量的血液单位。理想的状况是，交叉配血和输血的比例≤2.5∶1。一旦需要输血，就要进行交叉配血。对于贫血和凝血异常的患者而言，输血前尤其要配型合格。
5.紧急输血
如果患者出血非常严重，输血就是第一位的，而不必考虑交叉配血，筛选实验，甚至是血型的测定。如果这个患者的血型通过一个建议的交叉配血实验，不到5min时间，可以确定ABO血型相容性。如果受血者的血型并不确定而必须紧急输血时，那么Rh阴性（万能献血者）的血液可能是首选。
（三）术中输血
1.输血治疗的目的
（1）补充血容量以维持循环的稳定。
（2）改善贫血以增加携氧能力。
（3）提高血浆蛋白以增加胶体渗透压。
（4）增加免疫力和凝血能力。
2.输血治疗的适应证
（1）术中失血（15ml/kg以上）致血容量低下者，应输用全血补充。
（2）纠正贫血或（和）低蛋白血症，应于术前即开始纠正效果更佳。单纯贫血者应输红细胞混悬液，合并低蛋白血症者宜用全血。单纯低蛋白血症者宜输血浆或白蛋白。
（3）凝血异常者除输新鲜血外，更重要的是输有关凝血因子，如血小板、第Ⅷ因子等。
3.异体输血治疗
（1）全血
全血输血已有170多年的历史，全血最大的优点是含有携氧能力的红细胞和维持膨胀压的白蛋白。
全血的缺点有：①对血容量正常的病人输全血容易引起循环超载，造成急性肺水肿和心功衰竭。②白细胞和血小板含量少，浓度低，治疗意义不大。③凝血因子含量少。④白细胞和血小板使病人产生抗体，以后在输血时发生输血反应或HLA不合。⑤血浆蛋白刺激产生抗体，以后输血发生过敏反应。⑥疾病传播。
（2）成分输血
在过去10余年中，发达国家几乎避免了全血的使用。而越来越多地采用了成分输血和自体输血。成分输血就是把血液中的各种有效成分，用科学的方法加以分离、提纯，分别制成高纯度、高浓度、低容量的制剂，根据临床病情需要，按照缺什么补什么的原则输用。
1）浓缩红细胞：输血前，每个环节都有认真检查，以避免输血安全信息错误。在术中，输血之前应将血液加温到37℃，尤其是输血量大于2～3U的患者，必须保证在血液输注速率大于50ml/min时，仍然可使血液温度保持在30℃以上。
2）新鲜冰冻血浆（FFP）：最初的治疗方案是10～15ml/kg，其目标是达到凝血因子浓度的30%。理论上，应该给患者使用ABO血型相容的血浆，但并不强制推行。
3）血小板：对于血小板计数≤（10～20）×109/L的患者，预防性输注血小板是必要的，以防自发性出血。要做手术或者进行介入治疗的血小板减少症的患者，应该在手术前预防性地输注血小板，使血小板计数≥100×109/L。自然分娩或微创手术的患者需要正常的血小板功能和血小板计数≥500×109/L。对于血小板功能障碍和术中失血增加的患者，也应该输注血小板。输注1U血小板可以使血小板计数提高（10～20）×109/L。
4）冷沉淀物：适应证包括低纤维蛋白原血症、von-Willebrand病、血友病A（如果无VIII因子可用）和纤维蛋白胶的制备。每7～10kg体重应用1单位冷沉淀物，可使无大量失血患者纤维蛋白原水平增加0.5g/L。
5）粒细胞：每天输注1010个粒细胞适于中性粒细胞减少症患者发生细菌感染而对抗生素无效果的患者。粒细胞集落刺激因子（GMCSF）的应用减少了粒细胞的输注。
4.术中失血补充的其他方式
（1）药理学治疗
1）促红细胞生成素：欧盟国家促红细胞生成素已被批准用于术前需要自体采血的患者，同时还需补铁。治疗方法为术前10d开始，每天皮下300IU/kg皮下注射，共15d。
2）去氨加压素（DDAVP）：对血友病A和von-Willebrand病的患者有益，对血小板缺乏的尿毒症患者也有益。剂量为0.3μg/kg缓慢静脉输注，注意高血压或低血压。
3）赖氨酸类似物：氨基己酸和氨甲环酸可抑制内源性纤维蛋白原裂解的纤溶过程。氨基己酸的应用包括血友病患者牙科手术的预防性应用，减少前列腺出血，减少过度纤溶时出血，用于心脏手术以减少术后胸腔引流。成人剂量为负荷量5g经1h静脉输注，然后1～2g/h。
4）抑肽酶：可有效减少体外循环后的失血量。在心脏手术中，麻醉诱导后，可静脉应用大剂量抑肽酶200万血管舒缓素灭活单位（KIU），然后50万KIU/h静滴至术毕，向体外循环机预充液中另加入200万KIU。应用小剂量抑肽酶则是上述剂量的一半。小剂量治疗的优点是保护血液成分而减少肾毒性，但目前尚存争议。
5）重组因子Ⅶa（rFⅦa）：通过美国FDA批准可用于治疗体内存在抗体抑制剂的血友病患者。在手术或创伤性大出血时应用此药效果明显，但因其止血作用和血栓形成危险还不清楚，且其价格昂贵，将其作为大量输血治疗的一部分还存在争议。
（2）自体输血
1）自体贮血：对于择期手术的病人，可在术前2～4周采集自身的血液贮存起来，在手术中或失血后回输与自身的方法。要求预放血前HCT≥34%或Hb≥110g/L，频率不能多于每3天1次，术前72h内不得进行放血。
2）血液稀释：急性等容性血液稀释一般在麻醉后，手术主要出血步骤之前，抽取病人一定量自体血贮存，同时输入胶体、晶体补充血容量，使血液呈一定程度稀释（Hb降低，手术出血造成的红细胞丢失少），在失血之后或需要时可回输给患者。急性等容性血液稀释也是唯一提供新鲜自体全血的方法，不会有贮存期的血液生化改变，血小板及凝血因子功能完整，红细胞损失少。急性等容性血液稀释的生理影响主要依赖于稀释程度、循环血量、稀释液的特性、机体代偿机制的效能。
