（2）书写麻醉记录用的墨水、圆珠笔用油墨和复写纸等字迹材料的耐久性宜符合DA/T161995。
（3）应当使用中文简体，通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（4）麻醉记录书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
（5）当手术超过5h，单页麻醉记录不能满足要求时，需另附页书写。附页中的术前情况、手术方式、手术者、麻醉方式、麻醉者、器械护士、巡回护士等项目应填写完整，附页中的麻醉小结、麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况处理、离室信息只需记录一次。
（6）麻醉记录书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（7）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的庥醉记录单的责任。麻醉记录单由相应麻醉医师签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的麻醉记录，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修麻醉医师由医疗机构根据其胜任本专业上作实际情况认定后书写麻醉记录。
（8）打印的麻醉记录是指应用字处理软件编辑生成并打印的麻醉记录（如Word文档、WPs文档等）。
打印的麻醉记录应当按照本标准的内容要求录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构打印的麻醉记录应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印的麻醉记录在编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的麻醉记录不得修改。
（9）电子病历中麻醉记录部分的内容要求同下文，其余关于电子的病历的管理及规范电子病历的使用等应符合卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知（卫医改发〔2010〕24号）的有关规定。
麻醉总结应于麻醉结束后及时完成，内容包括麻醉前访视摘录和麻醉经过纪要：
（1）主诉与简要病史：包括与麻醉有关的并存病史，阳性体征和检查（心、肺、肝、肾、中枢神经系统）。
（2）术前全身情况和精神状态。
（3）术前用药史，过敏史，手术麻醉史。
（4）器官功能纠正情况及目前功能状态评级。
（5）麻醉方法，麻醉药，术前用药的选择依据。
（6）麻醉前用药的效果分析。
（7）麻醉操作过程是否顺利。
（8）病人对麻醉的耐受程度，术中出现的问题，病情变化及处理的分析，有什么经验和教训。
（9）输液，补血，用药，吸氧等处理是否正确合理。
（10）麻醉医师签名。
每月的麻醉知情同意书、麻醉记录单、麻醉前（后）访视单及手术安全信息核查表，由贯标质控员负责进行现诊病历抽查。出院病历在在次月的第一个星期一由贯标质控医师和护士共同负责，并抽调一名主治医师，对全部记录单的10%进行抽查。抽查方式按住院号尾数抽签决定。并于科内晨会及下午全科会议公布结果。
三、局部浸润麻醉、表面麻醉和静脉局部麻醉
（1）注意采取必要措施防止局麻药毒性反应。局麻药的一次最大用量并非绝对安全的剂量，因为很多因素均影响病人对局麻药的耐受，如机体内环境的改变，并存疾病、体重、高龄、妊娠等。最好按体重计算并根据病人情况采用个体化用药原则。应该记住，表面麻醉的一次最大剂量只是局部浸润和神经阻滞所用一次最大剂量的1/3～1/2。
（2）若由手术医师施行局麻，麻醉医师可建议麻醉药浓度和剂量。对超过中毒剂量的用药要坚决制止。
（3）对无禁忌证者，局麻药中加入肾上腺素，浓度为1∶200000，小儿不超过10μg/kg，成人不超过200～250μg，对侧支循环差的部位（如手指、阴茎和足趾）和静脉局部麻醉禁用肾上腺素。作气管支气管系统内表面麻醉时，不能用肾上腺素。
（4）静脉局部麻醉时忌骤然放松止血带，以防局麻药中毒。
四、神经及神经丛阻滞
（1）操作前应检查急救设备、药物、及氧气等是否已备好，核查病人有无用局麻药过敏史。
（2）最好先建立静脉通路再进行神经阻滞操作和给药，以策安全。
（3）配制局麻药时，应注意局麻药及肾上腺素的浓度，用药量不能超过一次最大量，混合使用局麻药时，各局麻药的全身毒性应加在一起或折合成一种计算剂量。特别要警惕布比卡因（丁哌卡因）的心脏毒性，严格控制用药量。
（4）根据不同操作方法选用特定的体位，操作者对相应的解剖学知识应有一定程度的熟悉。要严格执行无菌操作，穿刺时注意进针位置，方向和深度。
（5）穿刺后每次注药前必须回吸，并确认无空气、血液或脑脊液。注药过程中要间断回吸，注药速度宜慢。
（6）待麻醉范围确切后才能进行切口皮肤消毒。
（7）准确记录肢体上止血带，放止血带的时间，提醒护士止血带放气宜缓，同时应监测BP、HR变化，必要时进行处理。
（8）使用神经刺激器定位者，应熟悉其工作原理，操作要点及并发症。
（9）麻醉医师须在手术结束时认真评定病人麻醉恢复情况，尤其要注意有无下列征象：
1）麻醉平面过广：麻醉药误入椎管内造成高位硬膜外阻滞或“全脊麻”。
2）局麻药过敏体征。
3）喉返神经损伤/麻痹：表现为声音嘶哑。
4）霍纳氏综合征。气胸：锁骨上法臂丛神经阻滞时损伤胸膜顶。
5）局部血肿/出血：椎动脉、腋动脉和颈内动脉损伤。
6）肌张力：术后肢体肌麻痹渐进性加重或长时间恢复不良，往往提示神经损伤。
7）术中辅助静脉麻醉患者术后还应评估，按全身麻醉执行交接班。
五、椎管内麻醉
1.基本原则
（1）椎管内麻醉的注意事项基本上与神经（丛）阻滞相同。
（2）椎管内麻醉给药前均应先建立静脉通路。
（3）做椎管内麻醉穿刺时，病人体位可为侧卧位或坐位。小儿侧卧时头部不应向胸部俯曲，应保持后仰。体位变动后应测一次无创动脉血压。
（4）推荐使用一次性麻醉消毒穿刺包，使用前应检查消毒日期和有效期及外装质量和完整性。
（5）除麻醉药物外，常规准备阿托品、麻黄碱。根据病人情况选择适当的镇静药物。
（6）原则上术毕病人神志清醒，各种反射完全恢复或呼吸循环稳定，呼吸道通畅，脱氧后10minSpO2>95%，才能送回病房。
（7）鉴于术后短时间内椎管内麻醉药及术中麻醉辅助药的残余作用，尤其是对那些麻醉管理困难，术中呼吸循环功能变异较大的患者，手术结束时要对其麻醉恢复情况做一正确评估，特别要注意麻醉并发症的出现，做到早发现早治疗早处理。应注意观察下列体征、症状：①血压状态或ECG异常。②呼吸抑制/费力或主观上有气促感。
③恶心/呕吐。④尿潴留。⑤麻醉平面过高。⑥神经根/脊髓损伤征兆以及肌力弱及肢体活动差。⑦血管损伤/椎管内血肿形成迹象。⑧神志异常/严重头痛。⑨局麻药毒性或过敏反应。⑩硬膜外导管折断或拔管困难。
2.硬膜外阻滞
（1）作硬脊膜外隙穿刺时，必须确认穿刺针尖是在硬脊膜外隙而未误入血管或蛛网膜下隙，才能置入硬膜外导管。
针尖进入硬脊膜外隙的主要征象是：
①有针尖进入黄韧带的坚韧感和穿过黄韧带后的阻力突然消失感；
②可出现负压，但如无明显负压不能认为绝对不是硬膜外隙；
③注入生理盐水或少量空气无阻力（不主张注入较大量空气）；
④无脑脊液回流。
（2）置入硬脊膜外导管时应顺畅无阻力，如遇阻力可轻轻旋转导管或（和）经导管注入数毫升生理盐水后再继续推进导管，如仍遇阻力需将导管退出重插时，应将穿刺针与导管一并拔出，切忌只拔导管，以免针尖斜口将导管截断。
（3）插管过程中如病人出现明显异感或弹跳，提示导管刺激脊神经根，为避免脊神经根损伤，应将穿刺针与导管一并拔出，重新穿刺置管。
（4）如穿刺针进入硬脊膜外隙后，针内流出血液，提示硬膜外隙静脉丛受损，可用含少量肾上腺素的生理盐水冲洗，如血色渐淡及停止出血，可以考虑作硬膜外隙插管。如仍流血，可考虑另换间隙穿刺置管，但最好是改作全麻，术后应注意观察。如系置管时发现经导管流出血液，处理原则同前。
（5）经硬膜外导管轻轻回吸，确认无血、无脑脊液流出后方可注入药物。必须先给试验剂量，剂量为2～3ml，观察5～10min，确认无脊麻征象后，可每隔5min注入3～5ml麻药，直至阻滞范围可满足手术要求，也可根据试验剂量效果或临床经验，一次注入预计量。
（6）从注射试验剂量开始算起的30min内极为重要，主治医师或具有相应判断处理能力的住院麻醉医师应在场。
确认几个关键问题：①有无全脊麻或麻醉范围过宽；②有无明显的呼吸，循环抑制；③麻醉范围及效果。
3.蛛网膜下隙阻滞
（1）必须正确选择穿刺点，避免穿刺点过高损伤脊髓。即使选用细穿刺针，也应避免反复多次穿破硬脊膜。
（2）对脊麻所用药物浓度、剂量必须慎重，2%利多卡因；0.5%布比卡因；0.5%丁卡因均为等比重。利多卡因的神经并发症多，最好不用。布比卡因（丁哌卡因）的浓度不宜超过0.5%，应避免使用0.75%布比卡因（丁哌卡因）做脊麻，以避免可能出现的神经损伤。
（3）作蛛网膜下隙阻滞时，必须注意调控麻醉平面，勿使平面过高。
六、小儿基础麻醉
（1）麻醉前详细询问禁食，禁饮情况，确认麻醉前医嘱的准确执行，确认无呼吸道感染。
（2）基础麻醉实施前，在手术间内必须准备好麻醉机、气管插管用具，巡回护士准备好静脉输液。
（3）基础麻醉尽可能在手术间内施行。
（4）对基础麻醉所用药物及其剂量需核对准确无误，麻醉药注入后麻醉医师不能离开病儿，应密切观察其呼吸运动幅度、频率、呼吸道是否通畅、唇色、意识状态等。
（5）给药后在病儿达到可被安静地抱离家属时，即应尽快将病儿抱入手术间内监护。
七、全身麻醉
全身麻醉的实施，麻醉前应充分准备，并严格遵循麻醉期间的基本管理原则。
（1）对不作气管内插管的全身麻醉，必须做到：①病例的选择，确认无上呼吸道感染和上呼吸道梗阻性疾患。
②严密监测自主呼吸情况，特别需要不受干扰、准确的SpO2监测。③静脉给药速度宜慢，给药过程中严密观察。④充分暴露头面部，保持呼吸道通畅，充分供氧。
⑤术毕宜待病人神志清醒，各种反射恢复，呼吸循环稳定，呼吸道通畅，吸空气10分钟后SpO2＞95%或达到术前水平才能送回病室。
（2）气管插管的全身麻醉
1）全麻诱导期间风险较大，必须严密监测观察ECG、BP和SpO2的变化。无创血压应调至1min1次或STAT状态，气管插管前再次观察上述指标，以确保病人平稳渡过插管关。
2）麻醉诱导期应预防呕吐和反流误吸，需要时在加压给氧时轻压环状软骨，必要时可使用镇吐药物。
3）对预期性困难气道，应作好充分准备，包括设备和技术力量，必要时应取得外援支持。
4）气管插管操作应力求轻柔、准确，尽可能避免损伤。如插管不能成功，一次操作时间不能超过1～3min，必须换用面罩辅助通气。在估计自己难以胜任或2次插管失败后应及早请上级医师施行。
5）气管插管成功并确认插管位置后，妥善固定气管插管。记录管号、深度、呼吸音、潮气量、呼吸频率、呼吸比、气道压。改用机械通气后，必须确认呼吸机风箱活动（或通气量）正常，呼吸道压力正常。
6）病人气管内插管后改变体位时，麻醉医师应妥善固定病人头部和气管导管，随体位变动而一致变动。手术体位固定后，必须再次确认气管导管的位置正确、设定的和监测所得的呼吸参数正确。
7）术中应注意结合手术进程调节麻醉深度，避免“术中知晓”，有条件者宜采用BIS监测。
8）密切注意呼吸、循环各项监测指标及临床体征的变化，及时作出处理以维护病人的安全。气道压监测简单、直观、反应灵敏，应高度重视。
9）术毕吸引口腔内分泌物，酌情吸引气管内分泌物。根据情况选择拔管或带管回ICU。
①对需拔除气管内导管者，拔除气管导管前和/或停止静脉注射麻醉药后，可通过计分法评定病人麻醉后恢复程度和质量。②对拟将病人送回病室者，其要求与非气管内插管的全身麻醉相同。
③术毕拟用拮抗剂者，应掌握好应用拮抗剂的指征、时机、剂量与方法。切忌盲目进行拮抗，在病人呼吸有所恢复或改善后即匆忙送回病室而致不测。
④如果病房没有相应的监测和处理条件，对保留气管内导管回病房应慎重选择。
八、监测下的镇静/镇痛术（MAC）
（1）MAC是使病人在能维持足够的呼吸循环功能，并保持对语音意义和/或对身体刺激有意识反应的前提下，能耐受不舒适医疗操作的状态。
（2）麻醉医师同样应进行术前访视和准备，对病人应重点解释MAC的特点和术中对镇静深度的判断方法及要求病人合作，采取规范化的程序和操作，做好记录。
（3）MAC监测：Alertness（警觉程度）、Breath（呼吸情况）、Circulation（循环状态）。
（4）镇静深度监测：改良的OAA/S评分（observer′s-assessment-of-alertness/sedation）：Ⅰ级：正常声音呼名有正常应答反应。Ⅱ级：正常声音呼名时应答反应迟钝。Ⅲ级：正常声音呼名无应答反应，需反复大声呼名才有应答反应。Ⅳ级：反复大声呼名无应答反应，需轻拍头部才有反应。Ⅴ级：轻拍头部无应答反应，需疼痛刺激才有应答反应。
（5）MAC病人出手术室或出院标准：①病人恢复警觉和定向能力；②生命体征平稳正常，或在可接受范围；③对使用过镇静、镇痛药拮抗药的病人，必须在使用拮抗药后至少2h；④对离院回家的病人必须有陪伴病人回家并能正确汇报术后病情的负责任的成年人；⑤出院病人必须要带上有关术后饮食、用药和活动，以及救援电话号码的指导书。
九、控制性降压
（1）在可能时行局麻下穿刺动脉，建立直接动脉压力监测，并妥为固定。
（2）降压药物的配制参考体外循环微泵静脉持续给药药物浓度要求，使用时剂量的增加应缓慢，防止血压的剧烈波动。
（3）术中与外科医师保持联系，及时开始和结束降压麻醉。
（4）没有直接动脉测压者，降压初期必须持续无创监测血压，稳定后可改为每分钟测量一次。应当将最低血压以数字方式记录在案。
十、体表降温麻醉
（1）手术前日由巡回护士准备15袋左右冰袋，手术当日尽早取出化冰。
（2）手术床铺放水毯。
（3）可能时在局麻下行动脉穿刺，建立压力监测，并妥为固定。
（4）放置食道和（或）肛门温度计。
（5）水毯接10L变温箱开始降温。降温期应加深麻醉，以免出现寒战。
（6）体表大动脉处放置冰袋：双踝关节、膝关节、腹股沟、腋窝、肘窝、颈部。严禁在身体末梢部位放置冰袋，以防冻伤。体表其他部位给予冰水或酒精辅助降温。
（7）降温前应先明确目标温度，停降温后一般还会有4～6℃的续降，故应适时提前停止降温。
