（2）血栓近端肺动脉的分支显示增宽，阻塞远端变细。
（3）肺体积缩小，肺栓塞多发生在下叶，故多见下叶体积减小。同侧膈升高、叶间裂下移，可合并盘状肺不张。
（4）心影增大，以右心室增大为主，肺动脉高压，见于较大的肺动脉栓塞或多发性栓塞。
（5）血管造影可见肺动脉分支腔内充盈缺损或截断，为可靠的诊断依据，应在发病后1～2天内进行。右心室造影见心脏扩大，心肌肥厚，肌小梁增粗。
（6）核素扫描：灌注扫描见肺内有放射性分布稀疏或缺损区。
（7）CT血管造影可呈现血管造影的表现。
2.肺梗死
（1）肺缺血区呈实变阴影，边界不清，多在后基底段，常累及1～2个肺段，体积可缩小。
（2）实变区呈楔状或锥形阴影，底部与胸膜相连，尖端指向肺门。密度均匀，空洞罕见，大小约为3～10cm。
（3）病变于1～3周后可吸收，残留索条影，胸膜局限性肥厚、皱缩及粘连。
（4）可有少量胸腔积液。
四、鉴别诊断
肺梗死需与节段性肺炎、盘状肺不张相鉴别。
§§§第十四节气管、支气管异物
和气管分支异常一、气管、支气管异物
（一）病因病理
气管、支气管异物多见于儿童，特别是5岁以下的儿童，偶见于成人。异物分为不透X线的如铁钉、假牙、针、钱币等和可透X线的花生米、果核、纽扣、塑料玩具等。根据异物的大小和形状的差异，异物可停留于咽喉、会厌下气管、主支气管及支气管。较小的异物多进入支气管内，以右下叶常见，因右侧主支气管同气管连接较直，管腔较左侧大，异物容易坠入。依据异物的形状、大小和是否固定，可产生不同程度的机械性阻塞和炎症等病理改变。
1.机械性阻塞
（1）部分性呼气活瓣性阻塞：异物多较固定，吸气时因支气管腔主动扩张，空气经支气管狭窄处进入肺，呼气时支气管收缩，异物阻塞空气排出，导致阻塞性肺气肿，纵隔向健侧移位。
（2）部分性吸气活瓣性阻塞：异物多可活动，吸气时异物随气流向下移动，致支气管阻塞，肺含气量较对侧减少，纵隔向患侧移位；呼气时，肺内气体排出无明显障碍，两肺含气量无明显差别，纵隔居中。
（3）完全性阻塞：导致肺不张。
2.异物刺激性炎症
异物对局部黏膜的刺激。损伤可引起充血、水肿、溃疡；慢性刺激可引起局部肉芽组织增生和纤维组织增生。
（二）临床表现
异物吸入后，可引起剧烈咳嗽，为干咳、痉挛性咳。咳嗽的严重程度与患者的敏感性和异物的形态、停留部位密切相关，一般婴儿的咳嗽较少且弱，粗糙或尖角的异物及移动性异物常引起较剧烈咳嗽。除咳嗽外还可有呼吸困难、失音及窒息感。异物停留较久时可并发感染症状。
（三）影像学表现
1.气管内异物直接征象是异物本身显影，见于金属异物。气管内不透X线的异物可通过间接征象来确定，包括：①透视下两肺透明度高，呼气时密度改变不大。②心影在呼气时反比吸气小。
2.支气管异物直接证象：不透X线的金属异物在透视或照片中，可直接显示异物的位置、形状和大小。间接征象：透X线及不透X线的异物均可产生如下间接征象：
（1）纵隔摆动：正常呼吸时，纵隔无左右摆动现象。支气管异物时，一侧支气管发生部分性阻塞，呼、吸气时两侧胸腔压力失去平衡，使纵隔发生摆动。如为吸气性活瓣阻塞，深吸气时纵隔向患侧移动，如为呼气性活瓣阻塞，则呼气时纵隔向健侧移动。
（2）阻塞性肺气肿：常于纵隔摆动时存在。表现为受阻塞的支气管相应部位的肺透明度增高，肺纹理稀少，尤以呼气时表现明显。一侧性肺气肿说明异物位于患侧主支气管或其分叉处。如为肺叶性肺气肿，可根据气肿范围确定异物位置。
（3）肺不张：为异物完全阻塞支气管所致，表现为一侧肺或某个肺叶、肺段的密度增高及体积缩小。
（4）肺部感染：异物停留时间较长时，相应肺叶可继发出现肺炎，表现为密度不均匀的片絮状模糊影像，也可以形成肺脓肿，出现空洞和液平面。
（四）鉴别诊断
气管异物需与食管异物相鉴别。扁平形异物如钱币在与食管异物鉴别时，由于声门裂为纵行方向，后前位片上异物窄面的方向多与其一致，呈纵行条状影，侧位片上则显示异物宽面。食管由于前后径窄，横径宽，后前位片上可显示异物宽面，侧位片上呈窄条状影。
二、气管分支异常
（一）病因病理
气管分支异常以气管性支气管常见。系一额外的支气管直接从气管发出，以右肺上叶支气管常见。
（二）临床表现
一般无临床症状。
（三）影像学表现
1.X线表现
（1）平片检查多无异常发现。
（2）体层检查于右主支气管发出以前显示一额外的支气管影。
（3）支气管造影显示更为清楚。
2.CT表现
（1）气管性支气管通常见于右上叶支气管，于气管分歧部上方1～2cm层面，显示右上叶支气管起于气管右侧壁。
（2）气管在发出右上叶支气管后，继续下行一短距离而分为右中间支气管和左主支气管。体层及CT横断面检查，气管性支气管易于显示，必要时行支气管造影可确诊。
（四）鉴别诊断
需与气管的瘘管如气管食管瘘、气管纵隔瘘相鉴别。
§§§第十五节先天性支气管肺囊肿
和纵隔支气管囊肿一、先天性支气管肺囊肿
（一）病因病理
先天性支气管肺囊肿系胚胎肺芽发育障碍所致。
（二）临床表现
较大的囊肿压迫肺和纵隔，可有咯血、呼吸困难和继发感染的症状。
（三）影像学表现
1.X线表现
（1）肺内单发或多发圆形或椭圆形密度增高影，边缘光滑、整齐，密度均匀一致。下肺多见。
（2）透视下，其大小、形状随呼吸可变化。
（3）单发或多发环状透亮区，其壁薄如发丝状，其大小变化大。
（4）在圆形密度增高影或环状透亮区的基础上可出现气液平面。
（5）随访观察病灶不消失。
（6）支气管造影，造影剂可能进入囊腔中。
2.CT表现
（1）肺内含液囊肿，为单个或多个圆形或卵圆形水样密度病灶，边缘光滑。增强检查无强化。
（2）含气囊肿，可呈单发或多发含气空腔，壁薄而均一；合并感染时，其中可见气液平面，反复感染可致囊壁增厚，并可造成邻近肺实变或纤维化。
（四）鉴别诊断
含气囊肿应与肺大泡、肺结核空洞和肺脓肿等加以鉴别。含液囊肿需与肺内良性球形病变，如结核瘤、错构瘤和炎性假瘤等相鉴别。
二、纵隔支气管囊肿
（一）病因病理
纵隔支气管囊肿是一种先天性疾病，其形成与肺芽的发育障碍有关。发病多在青年期或幼年期，男性发病率高于女性。
（二）临床表现
临床上患者无症状，如囊肿较大压迫，可有呼吸困难等症状。
（三）影像学表现
1.X线表现
（1）囊肿呈圆形或卵圆形肿块，多位于中纵隔的上、中部，好发于气管两旁或气管分叉处。
（2）密度均匀一致，边缘光滑、整齐。
（3）囊肿张力低，贴附于气管部分可变扁。张力高时，气管可受压。偶尔与气管相通，出现气液平面。
（4）透视下，随胸腔压力变化可变形。
2.CT表现
（1）囊肿常位于隆突下区并延伸至纵隔右侧，也可位于气管旁或升主动脉周围。
（2）呈单房囊性肿块。密度均一，多呈水样密度，CT值0～20HU。某些囊肿内含有较多蛋白质，也可呈均一软组织密度，CT值达20～50HU。边缘光滑，与周围结构分界清楚。
（3）增强检查，病变没有强化。对于平扫显示为高密度囊肿，病变无强化有助于与其他实体性肿瘤相鉴别。
3.MRI表现
（1）病变通常邻近气管，边界清楚，边缘光滑。
（2）由于囊内黏蛋白含量较高，故呈均匀短T1高信号和长T2高信号。
（3）中纵隔气管周围，特别是右侧气管旁囊性肿块无强化，临床无症状，有助于对支气管囊肿进行诊断。
（四）鉴别诊断
需与其他纵隔囊性肿物，如食管囊肿相鉴别。
（五）治疗
无论是纵隔型还是肺内型，均宜手术治疗，大多数可以完整摘除。对于瘤体巨大或粘连严重者，应将其减容缩小以利于操作；与支气管膜部及血管粘连严重者，应于包膜内分离或保留部分囊壁；与心包粘连紧密者应打开心包，若与心包内亦有粘连，则应尽可能先游离其他粘连处使该粘连置于直视下，确保心房及大血管不损伤。留下的少许囊壁经碘酊处理即可，本组这样处理的病人经随访均无复发。术中常常可见有肺门增大的淋巴结，应与切下的囊肿送冰冻，对于囊肿恶变侵及支气管或与其粘连紧密，且明显压迫支气管导致肺实质萎缩、纤维化的，则应将与其相关的肺叶一同切除。胸腔镜下辅助小切口切除由于其创伤小、瘢痕小、术后恢复快及住院时间短，尤其适合于无症状的较为年轻的患者。
纵隔镜治疗虽然创伤小，但因其手术难度高，适应证也较窄，术野狭窄，操作不便，而且易损伤大血管，因此仅能处理气管旁小的囊肿。对于直径大、粘连严重、有反复感染的囊肿，难以应用纵隔镜，且风险极高。
至于纤维支气管镜及CT引导下穿刺抽吸治疗，由于支气管囊肿内黏液黏稠，不易抽吸且易引起出血、气胸及感染，因此不提倡纵隔镜、纤维支气管镜及CT引导下穿刺抽吸的治疗方法，对于有手术禁忌者可尝试。
总之，支气管囊肿的患者确诊率较低，国外统计仅达40%～60%，正由于其误诊或不能确诊率较高，因此手术例数较多，而从治疗上看，手术也更为积极且疗效肯定。因而无论对于有患者有无感染，均应积极考虑手术治疗。对于肺功能不能耐受或伴有其他脏器功能障碍的患者，宜行内科保守治疗。目前微创设备及技术有了飞速发展，随着胸腔镜技术日益成熟，灵活使用胸腔镜治疗支气管囊肿将有更广阔的空间，但同时亦应掌握手术适应证。
