食管静脉曲张是门静脉高压的重要并发症，常见于肝硬化，正常情况下，食管下半段的静脉网与门静脉系统的胃冠状静脉、胃短静脉之间存在着吻合。当门静脉血液受阻时．来自消化器官及脾等的静脉血不能进入肝内，大量血液通过胃冠状静脉和胃短静脉进入食管黏膜下静脉和食管周围静脉丛，再经奇静脉进入上腔静脉，于是形成食管和胃底静脉曲张。静脉曲张出血可引起呕血或便血。
二、影像学表现
钡剂造影检查是发现食管静脉曲张的有效、简便而又安全的一种方法。早期食管静脉曲张发生于食管下段，表现为黏膜皱襞稍宽或略为迂曲，有时因皱襞显示不连续而如虚线状，管壁边缘也稍不整齐。典型表现为食管中下段的黏膜皱襞明显增宽、迂曲，呈蚯蚓状或串珠状充盈缺损，管壁边缘呈锯齿状。病变加重。还可出现食管张力降低，管腔扩张，蠕动减弱，钡剂排空延迟。
三、诊断与鉴别诊断
食管静脉曲张的食管壁柔软而伸缩自如，是与食管癌加以鉴别的重要鉴别点。
四、治疗
食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压的主要并发症，病情凶险，病死率高。传统的治疗方法虽能取得暂时的止血效果，但其并发症多，再出血率高。近年来出现了许多新的治疗方法和手段，使其病死率从50%下降至15%～35%。现代治疗手段包括药物治疗、气囊压迫、内镜治疗、介入治疗、外科手术治疗等。现重点介绍内科治疗的护理进展。
（一）药物治疗
许多研究表明，引起门静脉高压的始动因素是门静脉血流阻力的升高，而门静脉和侧枝血流量的增加是重要的追加因素。肝硬化患者的门静脉压力主要由门静脉肝脏和门静脉侧枝循环以及内脏血流量之间的相互作用、相互影响来调节。有文献报道，肝静脉压力梯度（HVPG）升高，超过1.6kPa易引起食管静脉曲张和出血；门静脉压力梯度降至1.6kPa以下一般不会发生食管静脉曲张出血。降低门静脉压力的不同药物可以特异性地作用于这些血管，减低已经增加的血流和（或）已经增高的肝内阻力，达到止血和预防再出血的目的。常用的药物有血管收缩剂和血管扩张剂两种。
1.血管加压素垂体后叶素：通过收缩内脏血管，减少门静脉血流而降低门静脉压力，止血成功率为50%～70%。有效剂量为0.4 U/min，24小时持续静脉输注。止血后每12小时减0.1U/min。护理上应严格控制滴速，保证有效浓度。冠心病、高血压患者慎用，必要时加用硝酸甘油以减少心脏副反应。注意有无恶心、呕吐、腹痛等表现，必要时减慢滴速，并加强巡视，如药液外渗可用50%硫酸镁湿敷；24小时更换注射部位1次。
特利加压素是长效加压素，每次1～2mg，每4～6小时静脉输注1次，疗效好，副反应小。
2.生长抑素（施他宁）及其衍生物奥曲肽（善得定）通过收缩内脏血管和降低胰高血糖素，达到降低门静脉压力和门静脉侧枝血流的作用。止血成功率为70%～87%，与垂体后叶素相比具有疗效明显、副反应少的优点。
施他宁首剂量为250μg，静脉注射，以后每小时250μg，持续静脉输注。
奥曲肽首剂量为100μg，静脉注射，以后每小时25μg，持续静脉输注。
护理上应严格控制滴速，因药物半衰期短，为保证有效浓度需持续输注。静脉注射时速度宜慢，过快易引起胸闷、心悸、恶心。
3.血管扩张剂常用的有德脉宁，通过直接松弛门静脉侧枝、肝血窦前纤维和窦膈的肌纤维，达到降低门静脉侧枝阻力和肝内阻力的目的；松弛平滑肌，血压下降，扩张静脉系统，静脉血汇集使心脏前负荷下降，刺激心肺压力感受器，反射性地引起内脏血管收缩，减少门静脉血流，从而降低门静脉压力。用法：每日40mg，持续口服。一般不主张在大量出血时使用，它对预防再出血效果较好。
近年来常用血管扩张剂（德脉宁）和β肾上腺素能受体阻滞剂（普萘洛尔）联用增强降低门静脉压力的作用，减少各自的副反应。
普萘洛尔开始剂量为每日10mg，每日递增10mg，至休息时心率为用药前基础心率的75%，此时的剂量为维持剂量。
护理人员应教会患者自己测定脉率，根据脉率快慢调节剂量，并告诉患者不可私自停药，防止产生撤退综合征而发生出血。
（二）三腔管气囊压迫
利用气囊压迫胃底部黏膜下静脉，使血液不流向曲张的食管静脉，达到止血的目的。半个世纪以来，气囊压迫一直是治疗食管静脉曲张大出血的首选方法。近期止血成功率为90%。一般单用胃气囊压迫即可达到止血作用，如同时用食管囊压迫易引起食管气管瘘和食管狭窄。胃气囊可以注水或注气，注水量一般为250mL左右，注气量一般为350mL以上，保持压力＞8kPa才有止血效果。由于注入气体在操作中不能确切估计且压迫后可有溢气现象，因此临床上一般以注水压迫较多。插管前护理人员应检查气囊，观察气囊充盈是否均匀，以保证压迫效果。采用气囊压迫者应每日测量气囊压力，如压力＜8kPa应及时寻找原因（气囊压力与止血效果成正比）。三腔管与病人躯体间的牵引角度为30°～40°，重量为0.5kg，离地面30cm，观察病人有无胸闷、气急等呼吸道阻塞和窒息的表现，一旦发生，应立即剪断三腔管进行应急处理。三腔管压迫24小时后应定时放松牵引，改善压迫部位黏膜血液循环，放松时需做好生命体征的观察。插管期间禁食，防止吸入性肺炎的发生。拔管前口服石蜡油50mL，防止管壁与黏膜粘连；拔管后流质饮食2天，逐步过度到正常饮食。
（三）内镜治疗
1.经胃镜食管曲张静脉结扎经胃镜食管曲张静脉结扎（endoscopic varix ligalure，EVL）是使用小的弹性橡皮圈结扎食管曲张静脉，使曲张静脉血管内血流阻断、缺血、闭塞，从而达到止血和减少再出血的目的，急性止血成功率达95%。
2.经胃镜食管曲张静脉硬化剂注射经胃镜食管曲张静脉硬化剂注射（endoscopic injection sclerotherapy，EIS）是将硬化剂直接注入曲张静脉内，使其形成血栓，血管硬化，达到曲张静脉消失的目的，急性止血成功率达95%。近年来为防止拔针后针孔出血，在胃镜前端5cm处套入气囊，用丝线扎紧，在注射结束后向气囊注气20mL，在气囊中部置于出血针孔处压迫3～5分钟即可止血。常用的硬化剂有5%鱼肝油酸钠及1%乙氧硬化醇。
方法：向曲张食管静脉内直接注射5%鱼肝油酸钠，每条静脉注入1.5mL，或1%乙氧硬化醇，每条静脉5～8mL，每次选择5～8条静脉为注射点，2周注射1次，2～3次为1个疗程，3～6个月巩固治疗1次。为防止食管狭窄，避免在同一平面多点注射，穿刺时注射点应呈斜螺旋状，硬化剂注射剂量不宜过大。有文献报道，加服抗酸剂有一定的防治效果，但临床还未广泛应用。
护理：术后卧床休息，观察血压、脉搏及腹部体征，注意大便颜色、性质；术后6小时内禁食，适当补液，以后流质饮食2～3天，逐步过度到正常饮食。术后48小时内可有胸骨后疼痛，与硬化剂刺激食管痉挛有关，疼痛剧烈时可口服利多卡因稀释液（100～300mg加生理盐水500mL）。
3.经胃镜结扎及硬化剂注射联合治疗采用胃镜食管曲张静脉结扎术（EVL）加硬化剂注射（EIS）联合治疗重度食管静脉曲张破裂出血，可进一步提高疗效，减少并发症。姚礼庆等报道其总止血成功率及静脉曲张消失率较单独用EVL或EIS治疗为优。
（四）介入治疗
1.经皮肝门静脉胃冠状静脉栓塞术（percutaneous transhepatic variceal embolization，PTVE）1974年，Lunderquist和Vang发明了经皮穿刺肝内门静脉分支，选择性地把导管插入门静脉主干，继而插入胃冠状静脉，用明胶海绵、无水乙醇或不锈钢圈栓塞曲张的胃底静脉和食管下端静脉，控制急性出血，有效率为83%，但1年后复发率为66%。研究表明，PTVE联合脾动脉栓塞或胃左动脉栓塞可使止血成功率达100%，术后1年再出血率降至6.7%。适用于内科常规治疗无效者及经内镜注射硬化剂后再出血者。
护理：术后平卧12小时，观察穿刺点有无渗血，注意有无腹痛及腹部体征。常规应用抗生素抗感染，观察体温变化，必要时可用冰袋物理降温或消炎痛栓肛塞。
2.经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）是利用特殊的穿刺针、球囊导管和金属内支架在肝静脉和门静脉之间建立一个有效的分流通道，使一部分门静脉血流直接进入体循环，以达到降低门静脉压力、控制和防止食管胃底静脉曲张破裂出血的目的，是近几年来发展的最新介入治疗技术。适用于反复食管胃底静脉曲张破裂大出血，且经内镜注射硬化剂治疗无效者或经硬化剂治疗仍出血者及不宜行硬化剂治疗者。
护理：术后卧床休息24小时；常规输注抗生素3～5天预防感染；加强保肝治疗，口服乳果糖及输注支链氨基酸以防止肝性脑病。术日观察病人意识、血压、脉搏及腹部体征；术后嘱病人多饮水，保持尿量为每日1 500mL，防止造影剂引起的肾功能衰竭。术后需抗凝治疗，必须观察凝血时间及有无皮肤黏膜出血情况。
§§§第三节食管良性肿瘤
食管良性肿瘤很少见，在食管肿瘤中仅占1％。发病年龄较食管癌小，症状进展缓慢，病期长。在食管良性肿瘤中最常见的是平滑肌瘤，约占90％，此外尚有起源于黏膜层和黏膜下层的息肉、脂肪瘤、纤维脂肪瘤、乳头状瘤等。食管平滑肌瘤多见于中年男性。平滑肌瘤多位于食管下段和中段，绝大多数为单发性。平滑肌瘤起源于食管壁肌层，向食管腔内外缓慢生长，黏膜仍保持完整，因而不引致呕血。肿瘤呈圆形、椭圆形或马蹄形，有完整的包膜，质坚韧，切面呈灰白色，有旋涡状结构瘤块，直径为2～5cm，但有时可达10cm以上，包绕长段食管。
一、临床表现
临床上无症状、瘤体又很小的食管平滑肌瘤病例可定期随诊观察，不必急于施行手术治疗。瘤体较大、临床上呈现症状，或虽无症状但发现肿瘤后引致病人心情忧虑不安者，均宜施行食管平滑肌瘤摘除术。经右胸或左胸切口进胸，切开纵隔胸膜，显露食管后，纵向切开肌层，即可在黏膜外摘除平滑肌瘤，稀疏缝合肌层切口。术中如损破黏膜则需做间断内翻缝合，再缝合肌层并覆盖以纵隔胸膜。巨大平滑肌瘤包绕食管者则需做食管部分切除和食管胃吻合术。
二、辅助检查
食管镜检查：可见到黏膜下肿块突入食管腔但黏膜正常，对平滑肌瘤病例做食管镜检查时，禁忌进行活组织检查，以免损伤食管黏膜，给以后肿瘤摘除术造成困难。
三、治疗措施
食管平滑肌瘤可长期不呈现临床症状，而在消化道钡餐X线检查时被偶然发现，平滑肌瘤长大后一般超过5cm，可呈现胸骨后饱胀、疼痛压迫感和轻度吞咽梗阻感。食管钡餐造影X线检查可显示边缘光滑整齐的圆形或椭圆形充盈缺损，其上下缘与正常食管壁交界处呈锐角，肿瘤区食管黏膜皱襞被肿瘤撑平而消失但无破坏，吞咽动作可能见到平滑肌瘤随食管上下移动。
黏膜型肿瘤均应考虑手术切除。黏膜外型肿瘤如平滑肌瘤，除体积小、症状轻微或身体不适于手术者可观察外，以手术摘除为好，多可将肿瘤自肌层剥出；巨大型，使肌层退化或大块黏膜受累者，有时需行食管部分切除及食管重建术。如手术完善，治疗效果好，复发罕见。§§§第四节食管憩室
根据解剖位置，食管憩室可分三类：①咽食管憩室；②食管中段憩室（气管旁憩室）；③隔上憩室。
一、咽食管憩室
1.病因病理食管上端后壁中线咽下缩肌及环咽肌之间有一小三角区，缺少肌纤维，食管黏膜可在此解剖弱区膨出形成憩室。憩室壁主要由食管黏膜及黏膜下结缔组织构成。憩室小者仅1～2cm，大的可长达10cm。
2.临床表现多见于年龄较大的患者。早期可无症状。憩室长大后进食时可有食物在颈部受阻感。憩室内瘀积食物较多时，可压迫食管产生较显著的吞咽困难。常喛恶臭气，有时呕吐出瘀积于憩室内的腐臭食物。饮水时喉内有水气混杂音。巨大憩室可压迫喉返神经而有声音嘶哑。如反流食物吸入肺内，可并发肺部感染。
3.诊断颈部（常为左侧）可触到一肿块，质软，压之有水气音。食管吞钡X线检查可确诊。
4.治疗有症状患者都应手术。麻醉前应尽量清除憩室内的食物。采用颈部胸锁乳突肌前切口，游离憩室，切除后，分层缝合食管壁切口。症状不明显，年老且有心、肺功能不全者不宜手术，可于进食时推压憩室，以减少憩室内食物瘀积。
二、食管中段憩室
1.病因病理常为纵隔淋巴结炎症侵入邻近食管壁，引起粘连瘢痕收缩后，将局部食管壁向外牵拉，形成假性憩室。憩室颈较大，不致淤积食物，也较少发生梗阻。但有时可并发炎症或出血，甚至癌变。
2.临床表现常无明显症状。多在食管吞钡X线检查时发现。憩室有明显炎症者，可有吞咽不畅，胸、背疼痛，甚至呕少量血。
3.诊断主要依靠食管吞钡X线检查或食管镜检查。
4.治疗临床上无症状者不需手术。如果并发出血、穿孔或有明显症状应手术治疗。
三、隔上憩室
1.病因病理食管下端先天性肌纤维缺少弱区，在兼有食管裂孔疝、贲门失弛缓症或食管炎患者，可因食管腔内压力增高，导致黏膜自弱区膨出，形成隔上憩室。本病好发于下段食管右后方。
2.临床表现主要症状为胸骨后闷胀、有烧灼感或食物反流。并发炎症或溃疡时，有胸、背痛或呕血。
3.诊断确诊需做食管吞钡X线检查或食管镜检查。
4.治疗症状进行性加重的病例，应在处理贲门或隔肌疾病的同时切除憩室。有些患者服用消炎药及解痉药，可缓解症状。
§§§第五节食管炎
反流性食管炎系指由于胃和（或）十二指肠内容物反流入食管，引起食管黏膜的炎症、糜烂、溃疡和纤维化等病变，属于胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）。
一、发病机理
