§§§第一节概述
女性乳房是两个半球形的性征器官，位于前胸第2或第3至第6肋骨水平的浅筋膜浅、深层之间。在乳房的外上方，腺体向窝呈角状伸延；此处同样可以发生病变，应予注意。乳头在乳房前方中央突起，周围的色素沉着区称为乳晕。
第一乳房有轮辐状排列乳腺腺叶15～20个，每一腺叶又分若干小叶，后者又由许多腺泡所组成；叶间、小叶间和腺泡间有结缔组织间隔。腺叶间还有许多与皮肤垂直的纤维束，上连皮肤与浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层，称Cooper韧带。各小叶内的腺管逐渐汇集成腺叶内乳管，每一腺叶有一汇总的大乳管，各大乳管又向乳晕集中，最后开口于乳头。大乳管靠近开口的1/3略为膨长，是乳管内乳头状瘤的好发部位。乳管内衬有上皮细胞，其底层是一层基底细胞（生发层）；导管瘤或乳腺囊性增生病时，此层有明显增生。正常乳房腺体最多的是外上象限，因此，此处患病的机会也最多。
乳腺生理活动受垂体前叶激素、肾上腺皮质激素和性激素调节，妊娠及哺乳时乳腺增生而腺管伸长，腺泡分泌乳汁；哺乳期以后，乳腺又处于相对静止状态。平时，在月经周期的不同阶段，乳腺增生的状态也在各激素的影响下，呈周期性改变。
乳房的淋巴网甚为丰富，其淋巴液主要沿以下途径输出：①乳房大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管流至腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结，一部分乳房上部的淋巴液可经腋窝而直接经穿过胸大肌的淋巴管流向锁骨下淋巴结。通过锁骨下淋巴结后，淋巴液继续流向锁骨上淋巴结。②一部分乳房内侧的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结（主要在第2、第3肋间，沿胸廓内动、静脉分布），继而流至锁骨上淋巴结。③由于两侧乳房间在皮下有一些交通淋巴管，一侧乳房的淋巴液可流向另一侧乳房。④乳房深部淋巴网可与腹直肌鞘和肝镰韧带的淋巴管相通，从而可通向肝。
一、X线检查
（一）钼靶X线摄影
乳腺常规钼靶X线摄片应包括双侧乳腺以利于对比，通常以侧斜位和轴位（或称头尾位、上下位）为主，辅以局部压迫点片及全乳或局部压迫点片放大摄影等。局部点片和局部放大点片作为一个附加的投照位置，有时具有很大的诊断价值．一般在下列情况下须投照此位：①当局部触及肿物，而X线摄片上显示局部致密，但未见明显肿物影，此时宜局部加压点片，期望能暴露出被掩盖的肿物影。②当钼靶片怀疑有微小钙化而不能完全肯定时，应作局部加压点片放大摄影，加以证实或除外钙化。③行乳导管造影时，疑有小分支导管病变，亦宜作全乳或局部放大摄影，以证实或除外导管病变。总之，乳腺投照的原则是使可触到的病变尽可能完全地包括在胶片内，且使病变尽可能贴近胶片。
（二）乳腺导管造影
乳腺导管造影适用于有乳头溢液的患者，为经乳腺导管在乳头的开口注入对比剂使乳腺导管显影的X线检查方法。通过造影可发现乳腺导管内的病变，显示导管有无阻塞、侵蚀及扩张。
二、超声检查
乳腺超声检查一般采用频率为7．5～10 MHz的线阵型探头，将探头置于乳腺区顺序进行横切、纵切和斜切扫查，同时注意两侧乳腺对比观察。10 MHz以上的探头可提高成簇微小钙化的检出率，但其敏感性不如X线片。
三、MRI检查
患者俯卧于检查床上，双乳自然悬垂于特制的乳腺相控阵表面线圈的双孔内。乳腺的MRI诊断在很大程度上有赖于检查方法是否恰当，所用扫描成像序列及技术参数是否合理。在乳腺MRI检查中，最常用的成像序列包括自旋回波序列、快速自旋回波序列、梯度回波序列及脂肪抑制序列等。由于各单位所使用的MR机器型号及场强不同，所用的扫描成像序列和技术参数亦可有所不同。不过，对于一种理想的扫描技术．必须考虑到两方面的因素：一方面要求空间分辨力高，以便能发现早期小乳癌；另一方面时间分辨力应允许做出动态增强的时间信号强度曲线，但如选择高空间分辨力，其代价是相应延长了扫描时间。三维快速成像技术则可以平衡这两方面的要求，它可使所有扫描层面同时激活．可进行薄层无间距扫描，并在较短时间内对所有层面进行测量，因而不会遗漏病灶，并可获得较高的信噪比。此外，脂肪抑制序列可使脂肪组织在图像上显示为低信号，正常腺体组织显示为中等信号，对发现异常信号或增强扫描时的强化病灶则较为敏感，特别是对较大的脂肪型乳腺更有价值。MR增强扫描常用对比剂为：GdD1、PA，所用剂量为0．1～0．2 mmol／kg，采用静脉内快速团注方式，一般在增强后进行不同时相的动态重复扫描，最后对前后增强影像逐一进行数字减影后处理。
四、CT检查
患者可取仰卧位、俯卧位或侧卧位于检查床上，仰卧位扫描与常规胸部扫描体位相同。扫描范围自双乳下界向上做连续扫描，直至腋窝顶部。扫描层厚根据情况而定，当肿物较大时，可取常规10mm层厚，肿物较小或不明显时，应以3mm或5mm层厚为宜。俯卧位扫描时，令患者俯卧于检查床上，双臂上举，身体下方垫放一预先设计好的凸面装置，并在相当于双乳位置开两个“窗”，内放水囊，使双乳悬垂于囊内，或在乳房上下方各垫一泡沫塑料块，使乳房自然下垂。俯卧位扫描不如仰卧位舒适，但更有利于显示乳房后部结构，对老年松弛乳房尤为适用。乳腺CT扫描除平扫外，增强扫描在乳腺病变的诊断中相当重要。对比剂可用离子或非离子型。增强扫描可采用静脉内快速滴注法、团注法或滴注加团注法，因团注法比较简捷，最常采用．所用剂量为1．5～2mL／kg。增强后立即行不同时相的动态重复扫描。
五、影像观察与分析
乳腺的基底部位于前胸壁锁骨中线第2～5肋间，覆盖胸大肌。成年女性的乳房呈半圆形。应用MRI对乳腺癌进行分期可为临床制定治疗方案提供更可靠的依据：①鉴别乳腺囊、实性肿物。②行增强动态扫描观察，可了解病变血流灌注情况，有助于对病变良、恶性的鉴别。乳腺MRI检查的局限在于：①对微小钙化不敏感。特别是当钙化数目较少，仅3～5枚时。而此种微小钙化常是诊断乳腺癌的可靠依据。因此，乳腺MRI仍应结合X线平片进行诊断。②MRI检查比较复杂，检查时间较长，费用较高，有时图像受呼吸运动伪影的影响，在一定程度上限制了其推广和应用。③良、恶性病变的MRI表现存在一定重叠之处，因此对MRI表现不典型的病变不能取代活检。
CT检查乳腺的原理和X线摄片相仿，取决于病变对X线的吸收量，但CT的密度分辨力高，可清晰显示乳腺内的解剖结构，对观察胸壁的改变、检出乳腺尾部病变以及腋窝和内乳淋巴结等乳腺X线片无法显示的病变较好。CT对鉴别囊、实性病变的准确率不如超声可靠，对良、恶性病变的鉴别诊断也无特殊价值。此外，CT检查的射线剂量比钼靶X线摄影高，检查费用高。因此，CT不宜作为乳腺疾病的主要检查手段。
§§§第二节乳腺良性肿瘤
女性乳房肿瘤的发病率甚高，约占全部乳房疾病的50%左右。良性肿瘤以纤维腺瘤为最多，约占良性肿瘤的3/4；其次是乳管内乳头状瘤，约占良性肿瘤的1/5。恶性肿瘤的绝大多数（98%）是乳癌，肉瘤甚为少见（2%）。男性患乳房肿瘤者极少；如发生，常为癌，其发病率约为女性的1%。
一、乳房纤维腺瘤
（一）病因
乳房纤维腺瘤的发生，一般认为与雌激素作用活跃有密切关系。好发年龄在性功能旺盛时期（18～25岁），妊娠期增长特别快以及动物实验证明雌激素注射可促其发病等现象，都足以说明雌激素在乳房纤维腺瘤发病中的重要作用。
（二）临床表现
好发于乳房外上象限，约75%为单发，少数属多发性（同时或不同时，反复发生者有较多恶变机会）。除肿块外，患者常无明显自觉症状。肿块增大较慢，质坚韧，边界清楚，表面光滑，极易推动。月经周期对肿块的大小并无影响。
（三）影像学表现
1.X线表现纤维腺瘤通常表现为圆形或卵圆形肿物，亦可呈分叶状，多为1～3cm大小，边缘光滑整齐。肿物密度近似正常腺体密度，肿块周围可有薄层晕环，为肿块推压周围脂肪组织而形成。约16．5％纤维腺瘤患者在X线片上可发现钙化，钙化可位于肿块内的边缘部分或中心，可呈蛋壳状、粗颗粒状或树枝状。钙化可逐渐发展，互相融合而成为大块钙化或骨化，占据肿块的大部或全部。纤维腺瘤如发生在青春期的致密型乳腺中，由于纤维腺瘤本身的密度接近于正常腺体组织密度而缺乏自然对比，故肿瘤常被致密的腺体遮盖呈假阴性。
2.超声表现肿块呈圆形或椭圆形，有光滑清晰的包膜回声。内部呈均匀的弱光点回声，后方回声轻度增强。如有钙化时，钙化灶后方可出现声影。彩色多普勒血流显像，肿块内部及周边无明显彩色血流显示。
3.MRI表现纤维腺瘤的MRI表现与肿瘤的组织成份结构有关。在T1加权像上多表现为低或中等信号，轮廓边界清晰，圆形或卵圆形，大小不一。纤维腺瘤在T2加权像上的表现依据肿瘤内细胞、纤维成份及水的含量不同而表现为不同的信号强度，纤维成份含量多的纤维性纤维腺瘤信号强度低；而细胞及水分含量多的黏液性及腺性纤维腺瘤信号强度高，其内部结构多较均匀，信号一致；肿瘤退化、细胞少、胶原纤维成分多者在T2加权像呈低信号。钙化区无信号。约有64％的纤维腺瘤内有胶原纤维形成的分隔，呈中、低信号强度。发生在年轻妇女的纤维腺瘤通常细胞成份较多，而老年妇女的纤维腺瘤通常含纤维成份较多。动态增强MRI扫描，纤维腺瘤表现亦可各异，但大多数纤维腺瘤表现为缓慢渐进性强化，少数纤维腺瘤亦可呈快速显著强化，其强化类型与乳腺癌鉴别困难，所以准确诊断除依据强化程度外，还需结合病变形态学表现综合判断，以减少假阳性诊断。
4.CT表现CT对纤维腺瘤的检出及诊断能力要优于钼靶片。CT具有较高的密度分辨力，且系体层成像，因而能发现一些被致密腺体遮蔽的纤维腺瘤。CT平扫表现为类圆形或分叶状肿块，轮廓整齐，并可清晰显示肿块内的钙化，肿块密度一般为15～20HU。CT增强扫描，纤维腺瘤一般仅有轻度均匀强化，强化后CT值的增加不超过25HU。但少数血运较丰富的纤维腺瘤亦可有较明显的强化，强化后CT值超过25HU。
（四）诊断和鉴别诊断
乳腺纤维腺瘤的诊断要点是：①患者多为40岁以下的青年女性，无明显自觉症状。②影像学表现为类圆形肿块，边缘光滑、锐利，可有分叶。③肿块一般表现为密度或信号均匀，在X线、CT、超声检查可见有较粗的钙化。④CT及MRI增强扫描，大多数纤维腺瘤表现为缓慢渐进性强化。
纤维腺瘤本身所构成的X线征象与其他良性肿瘤相似，常常难以区别。纤维腺瘤与乳腺癌鉴别要点是：①乳腺癌边缘不光滑，有毛刺。②乳腺癌的钙化多为簇状细小钙化。③CT及MRI增强扫描，乳腺癌信号强度趋向于快速明显增高且快速减低。④乳腺癌患者年龄多在35岁以上，有一定的临床症状。
（五）治疗
乳房纤维腺瘤虽属良性，但有恶变可能（上皮部分恶变为癌，结缔组织恶变为肉瘤），一旦发现，应手术切除。手术可在局麻下施行。显露肿瘤后，连同其包膜整块切除。切下的肿块必须常规地进行病理检查，排除恶性病变的可能。
二、乳管内乳头状瘤
乳管内乳头状瘤可见于任何年龄的成年女性，以40～50岁发病者最多。75%病例发生在大乳管近乳头的膨大部分。瘤体一般很小，带蒂而有绒毛，且有很多壁薄的血管，故极易出血。
临床特点是乳头有时出现血性溢液（通常呈鲜红色），但肿块不易摸到。如在乳头附近触到樱桃大小、质软、可被推动的肿块，轻压可从乳头排出血性液体，则诊断多可确定。患乳一般不痛；但较大的肿瘤堵塞乳管时，可致疼痛。一旦积血排出，则肿块变小而疼痛消失。这种现象可反复出现。
一般认为乳管内乳头状瘤属良性，但6%～8%病例会发生恶变，故应争取早期手术切除。如能触及肿块，可先找到患病乳管的排血出口，用细探针插入管内，然后沿探针切开乳管，找到肿瘤，予以切除；如未及肿块，可沿探针楔形切除该乳管及其周围的腺组织。对年龄大的患者，可考虑行单纯乳房切除术。切下的肿瘤都应常规进行病理检查，如有恶变应施行乳癌根治术。
§§§第三节乳腺炎
一、治疗
形成脓肿之前，除给广谱抗生素外，应暂停哺乳以保证婴儿健康，同时要促使乳汁通畅排出（可借助于吸乳器）。但如感染不重，可允许婴儿吸乳，以利排淤。局部还可做热敷（每次20～30min，每日3～4次），以利早期炎症消散。水肿明显者可用25%硫酸镁湿热敷。将含有100万U青霉素的等渗盐水20mL注射在炎块周围也有使早期炎症消散的可能。必要时每4～6小时重复1次。
形成脓肿后，主要治疗措施是及时排脓。切开引流应注意：①为避免手术损伤乳管而致乳瘘，应按轮辐方向作切口。深部或乳房后脓肿可沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流之。乳晕下脓肿则做沿乳晕边缘的弧形切口。②如炎症明显而未见波动，应在压痛最明显处进行穿刺，及早发现深部脓肿。③切开后应以手指探入脓腔轻轻分离多房脓肿的房间隔膜以利引流。④为了使引流通畅，可在探查脓腔时，找到脓腔的最低部位，另加切口做对口引流。
有人主张，患急性乳腺炎后，应终止哺乳，以预防感染扩散。但这样不仅影响婴儿喂养，且提供了一个乳汁淤积的机会，故不宜作为常规，除非感染严重或脓肿引流后并发乳瘘。终止乳汁分泌可口服已烯雌酚1～2mg，每日3次，共2～3日；或肌肉注射苯甲酸雌二醇，每次2mg，每日1次，至收乳为止。
二、预防
关键在于避免乳汁淤积，同时防止乳头损伤，并保持其清洁。妊娠期（尤其是初产妇）应经常用温水、肥皂洗净两侧乳头；如乳头内陷，一般可借经常挤捏、提拉矫正之（个别需手术矫正）。要养成定时哺乳、婴儿不含乳头而睡等良好哺乳习惯。每次哺乳应将乳汁吸空，如有淤积，可用吸乳器或按摩帮助乳汁排出。哺乳后应清洗乳头。乳头如有破损或皲裂，要及时治疗。注意婴儿口腔卫生，及时治疗其口腔炎症。
§§§第四节乳腺增生病
