原发性肝癌的大体标本的观察通常可分为三型：巨块型、结节型和弥漫型。巨块型为单个癌块或多个癌结节融合而成，多见于肝右叶，较少伴发肝硬化，手术切除的机会较多，预后亦较好。但由于癌块的迅速生长，易发生中心部位的坏死、出血，在临床上可有破裂出血等并发症。结节型最为常见，为多个结节性癌灶，大小不一，分布广泛，有半数以上病例波及全肝，大多伴有较严重的肝硬化，手术切除率低。弥漫型最少见，为广泛分散的小结节癌灶，肉眼下难于与肝硬化结节区别，无法进行手术切除。
原发性肝癌根据组织学观察可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌和混合型肝癌三种。以肝细胞型肝癌最多见，占85％以上，且大多数伴有肝硬化。根据癌细胞分化程度，将肝细胞型分为四级，高分化为Ⅰ级，中度分化为Ⅱ级和Ⅲ级，低度分化为Ⅳ级。以中度分化为多见。癌细胞分化程度不同，产生甲胎蛋白能力各异，对临床诊断和治疗效果都有一定影响。
三、临床表现
原发性肝癌早期缺乏典型症状，从症状出现到获得诊断，如不治疗，常于半年内死亡。如采用甲胎蛋白（AFP）与B超普查，可检出早期无症状和体征的病例，并可在症状出现前平均8个月做出诊断。为早期手术切除"小肝癌"和术后长期存活，提供可能。
（一）早期症状
原发性肝癌的早期症状较为隐匿，表现无特征性。一般在30岁以上如有上腹部不适、胀痛、刺痛、食欲下降，无力和伴有进行性肝大者。或肝硬化的患者，出现进行性肝大，疼痛加重都应考虑肝癌或癌变的可能。对可疑患者，应用甲胎蛋白检查普查，可发现一些临床前期的患者，为早期手术切除小肝癌和术后长期存活，提供了可能。
（二）主要症状
1．肝区痛：为最常见症状，因癌瘤使肝包膜紧张所致。多为胀痛、钝痛和刺痛；可为间歇性，亦可为持续性。病变侵及横膈或腹膜后时，可有肩背或腰部胀痛；肝右后上部的侵犯亦可有胸痛。
2．腹胀：初为上腹胀，尤多见于左叶肝癌，另外，消化功能障碍及腹水亦可引起腹胀。
3．胃肠功能紊乱：食欲不振最常见，亦常有恶心，呕吐及腹泻。
4．上腹部肿块：是肝癌最重要的体征，质地坚硬，不规则状。
5．消瘦、无力：多为中、晚期表现。
6．发热：为癌肿坏死所致。可为弛张型，呈持续性。
7．出血倾象：多见于伴有严重肝硬化或肝癌晚期的患者。表现如鼻衄、牙龈出血，皮下瘀斑等。
8．某些全身性综合征：是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症、红细胞增多症、类白血病反应、高血钙症等。
（三）体征
早期患者或普查时甲胎蛋白检测出的肝癌患者，可无明确体征。多数患者的体征为进行性肝大、不规则、硬、有压痛；腹水呈进行性增加，穿刺可为血性；脾大；黄疸，多在晚期出现，由于胆管受压及肝实质破坏所致，以及其他肝实质损害的表现。
四、诊断
早期诊断是原发性肝癌获得早期治疗的前提，一旦肝癌出现了典型症状与体征，诊断并不困难，但往往已非早期。所以，凡是中年以上，特别是有肝病史患者，发现有肝癌早期非特异的临床表现，如上腹不适、腹痛，乏力，食欲缺乏和进行性肝大者应考虑肝癌的可能，要做详细的与肝癌临床有关的定性、定位等检查和观察。
（一）甲胎蛋白测定
是用免疫方法测定产生的胚胎性抗原，为目前诊断肝细胞癌特异性最高的方法之一，对诊断肝细胞肝癌具有相对专一性。对无肝癌其他证据，AFP对流免疫电泳法阳性或定量>500ng／mL持续一个月以上，并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等即可诊断为肝细胞癌。
（二）血液酶学检查
肝癌患者血清中γ-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶的同工酶等可高于正常，但由于缺乏特异性，多作为辅助诊断。
（三）超声检查
应用B型超声波检查，可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，其诊断符合率可达84％，能发现直径2cm或更小的病变，是目前较好有定位价值的非侵入性检查方法。
（四）放射性核素肝扫描
应用198金，99m锝，131碘，113m铟等玫瑰红进行肝扫描，常可见肝脏肿大，失去正常的形态，占位病变处常为放射性稀疏或放射性缺损区，对肝癌诊断的阳性符合率为85％～90％，但对于直径小于3cm的肿瘤，不易在扫描图上表现出来。
传统的放射扫描仪由于分辩率低，扫描速度慢，且只是静态显象，故渐被γ-闪烁照相机所代替。近年发展起来的动态显像和放射性核素扫描（ECT）等新技术，可提高诊断符合率达90％-95％。
（五）CT检查
分辨率高，可检出直径约1．0cm左右的早期肝癌，应用增强扫描有助于与血管瘤鉴别。对于肝癌的诊断符合率高达90％。但费用昂贵。尚不能普遍应用。
（六）选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查
对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为0．5～1cm的占位病变,其诊断正确率高达90％。可确定病变的部位、大小和分布，特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者。
（七）X线检查
腹部透视或X线片可见肝脏阴影扩大。肝右叶的癌肿常可见右侧膈肌升高，活动受限或呈局限性隆起，位于肝左叶或巨大的肝癌，X线钡餐检查可见胃和横结肠被推压现象。
肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义，目前多采用在B型超声引导下行细针穿刺，有助于提高阳性率，但有导致出血、肿瘤破裂和针道转移等危险，对经过各种检查仍不能确定诊断，但又高度怀疑或已定性诊断为肝癌的患者，必要时应做剖腹探查。
下列疾病应与原发性肝癌鉴别：
1．肝硬化
病程发展缓慢，肿大的肝脏仍保持正常的轮廓。超声波检查，放射性核扫描和血清AFP测定，有助于鉴别。但当肝硬化的肝脏明显肿大、质硬而呈结节状，或因肝脏萎缩、硬化严重，在放射性核素肝扫描图上表现为放射性稀疏区时，鉴别不易。应密切观察，并反复测定血清AFP以做动态观察。
2．继发性肝癌
病程发展相对较缓慢；血清AFP测定多为阴性。主要鉴别方法是寻找肝脏以外有无胃肠道、泌尿生殖系统、呼吸系统、乳腺等处的原发性癌肿病灶。
3．肝脓肿
一般都有化脓性感染或阿米巴肠病病史和寒战发热等临床表现。肿大肝脏表面无强节，但多有压痛。超声波检查肝区内有液性暗区。
4．肝包虫病
多见于我国西北牧区。右上腹或上腹部有表面光滑的肿块，患者一般无明显的自觉症状。肝包虫皮内试验阳性可资鉴别。
此外，还需与肝脏邻近器官，如右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处的肿瘤相鉴别。
五、治疗
（一）治疗原则
早期发现、早期诊断及早期治疗并根据不同病情发展阶段进行综合治疗，是提高疗效的关键；而早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。对无法手术的中、晚期肝癌，可根据病情采用中医中药治疗、化疗、冷冻治疗、肝动脉栓塞化疗等。
（二）手术疗法
主要适应于直径小于5cm的小肝癌以及估计病变局限于一叶或半肝，无严重肝硬化，临床上无明显黄疸、腹水或远处转移，肝功能及代偿好，全身情况及心、肺、肾功能正常者可进行手术探查或施行肝切除术。肝切除术式的选择应根据患者的全身情况、肝硬化程度、肿瘤大小和部位以及肝脏代偿功能等而定。癌肿局限于一个肝叶内，可做肝叶切除；已累及一叶或刚及邻近叶者，可伴半肝切除；如已累及半肝，但没有肝硬化者，可考虑做三叶切除。位于肝边缘区的肝癌，亦可根据肝硬化程度选用部分切除或局部切除。肝切除手术中一般至少要保留正常肝组织的30％，或硬化肝组织的50％，否则不易代偿。对伴有肝硬化的小肝癌，采用距肿瘤2cm以外切肝的根治性局部肝切除术，同样可获得满意的效果。
肝切除术后应注意预防处理继发性出血、胆瘘，腹腔内脓肿、脓胸、腹水和肝性脑病等并发症。
对于不能切除的肝癌，可根据具体情况，采用-196℃液氮冷冻固化、肝动脉内含化学药物的栓塞剂栓塞化疗都有一定疗效。肝动脉栓塞化疗，可使肿瘤缩小，部分患者可因此而获得二期手术切除的机会。采用经股动脉插管超选择性肝动脉造影定位下，行肝动脉栓塞化疗，具有可以反复多次施行的特点。
（三）中医中药疗法
中药治疗适用于所有的肝癌患者，包括与手术、化疗、放疗相结合，也可用于术后复发或晚期肝功能代偿不良的患者，如中药羟基喜树碱、斑蠢素等。多依据病情辨证施治攻补兼施的方法。补法主要包括调理脾胃，养阴柔肝，补益气血等方药。攻法主要为活血化瘀，软坚散结、清热解毒等方法。
（四）化学疗法
全身化疗主要配合肝癌手术切除后，经探查已不能切除者和弥漫型肝癌等使用。在有黄疸、腹水、肝功能代偿不全和全身衰竭时，一般不宜应用。化疗根据癌灶大小及患者情况，用小剂量长疗程或中剂量间歇疗法，选用两种或两种以上药物化疗，效果较好，临床常选用的药物如5-氟尿嘧啶250mg溶于5％葡萄糖溶液，每日1次，或500mg，每周2～3次，静脉滴注。疗程总量8～10g；亦可口服，用量为每日5mg／kg体重，分4次服。丝裂霉素，每次4～6mg，每周2次，静脉滴注或推注，疗程总量40～60mg，常与5-氟尿嘧啶合并使用，另外，还有喜树碱，阿霉素等药物。
（五）放射治疗
对一般情况较好，肝功能无严重损害，无黄疸、腹水，无脾功能亢进和食道静脉曲张，癌块较局限，尚无远处转移而无法切除的患者，可采用放疗为主的综合治疗。临床应用深部X线，钴60外照射治疗。
六、护理
（一）手术前护理
1．注意观察病情的突然变化：在术前护理过程中，肝疾病可能发生多种危重并发症，如原发性肝癌破裂出血时，突然发生急性腹膜炎表现及内出血表现：部分患者可发生上消化道大出血、肝性脑病等。
2．心理护理：患者往往有较重的疼痛、发热、黄疸、营养不良等症状，加上患者对治疗方案及手术预后的顾虑，患者常有复杂的心理状态，如焦虑、恐惧或绝望。在做好对症护理以减轻患者痛苦的同时，应对患者多加体贴及安慰。适当介绍有关治疗方法和意义。对患者要注意医疗保护制度。在医疗护理过程中，争取得到患者、家庭和社会的良好配合。
3．改善肝功能及全身营养状况：术前应注意休息并积极纠正营养不良、贫血、低蛋白血症及凝血功能障碍，采取有效保肝措施。
4．防治感染：肝手术前两日使用抗生素，以预防手术前后感染发生。注意药物的副作用，避免使用对肝有害的药物。
