Wangensteen（1950年）首先描述耻骨途径切除低位直肠恶性肿瘤，方法是分离耻骨联合部，用肋骨拉图牵开两切端耻骨，能较好地暴露直肠病变，但强行牵开耻骨联合可并发行走困难，骶髂关节持续性疾病。Ackermen（1979年）主张楔形切除一段耻骨而减少并发症，据报道患者无行走及排尿困难。该术式适合于肿瘤较大，可经腹部切口，骶骨等切口切除较困难者，可经耻骨在肿瘤前方直视下分离周围组织，较他法为优。上海长征医院（1989年）报告该院1981～1988年行耻骨入路低位前切术治疗中段直肠癌116例，经随访年以上者有93例，发现呧吻合口残留癌细胞者3例，局部复发者24例，复发多数在1年内。吻合口瘘14例，耻骨骨髓炎2例，术后尿潴留3例。该院认为，手术适应证要严格，肿瘤距肛缘不应低于＜2cm，2～3cm及＞3cm者的吻合口复发率分别为70％、15．8％及4．2％，很明显说明远端切除不够是造成复发的主要原因。
②经后方骶骨切除吻合术
Krask（1885年）做第一例切除，手术中直肠、乙状结肠游离不充分，Best（1950年）改为经腹骶前切除吻合术，但应用不广，近十多年来，Doualdson及Localio相继的报道受到重视，Localio方法与Best不同点是自始至终取右侧卧位，腹部与骶部操作同时进行，操作较为方便，术中不需要更换体位。Best法在腹部手术完成后，将患者改为侧卧位时，常易引起血压下降，癌肿巨大时，从骶骨部不易将其拉出切除。但此类方法切口均易发生感染、粪瘘、部分患者需做暂时性肠造口术以保护吻合口，同时创伤大，手术过程中小肠长期置于腹腔外等为其缺点。
③经肛管部手术
a．直肠拖出切除术
为中下段直肠癌最早手术方式，因为所剩直肠残端过短，当时尚未发明胃肠吻合器，因此在腹部做肠吻合术无法完成。Babcock（1932年）倡用该手术，,Bacon（1945年）认为既可保留肛门，又较彻底切除癌肿组织，肠段在腹腔内不需切除，手术避免感染机会，从而加以推广，但因切除了肛提肌及肛提肌以下组织，误伤了肛门部神经。因此，术后控制排便机能受到严重影响，如处理不当，尚可有肠段坏死等并发症。Ravitch（1950年）进行改良，称为改良Bacon方法，使肛提肌与内括约肌保持完整，从而改善了排便控制功能，但并发症并未减少。
b．结直肠拉出切除术
由Black（1948年）采用，手术方法是切除直肠和乙状结肠，保留齿线上方一段直肠，将近端结肠拉出肛门外4～5cm，术后2周左右再将多余结肠切除，此法需做二次手术。与Bacon不同的是第二次手术不需做结肠吻合，只要在结直肠重叠处平面切除结肠即可，并发症与上法相同。
c．直肠经腹腔低位切除拉出吻合术
Maunsell（1982年）和Weir（1901年）提出并应用于临床，切除肿瘤后直肠外翻，结肠拉出缝合，手术操作较困难，易致吻合口瘘及狭窄，需作结肠造口。Welch（1952年）提倡结肠经肛门外翻结肠拉出吻合术，改进手术方法是拉出结肠断端先予以闭合，然在其预定吻合处边切边吻合。Turnbull和Cutiait（1961年）提倡将Maunsell-Weir法分成二期手术，一期拉出外翻之肛管内置结肠，待外翻之肛管与结肠浆膜层吻合处愈合，2周后剪去肛外结肠残端吻合部纳入肛管内，此法可减少一期吻合术后吻合口瘘缺点。
d．经肛门缝合法
Parks（1966年）介绍手术方法是切除肿瘤后暂结扎上切端送至盆腔内，备作吻合，会阴部操作，将含有肾上腺素的盐水注入齿线上方的直肠黏膜下，剥除该层黏膜环形一圈，拆除切除的结扎线，修整边缘，将该切端的结扎全层缝合在肛管的黏膜切缘上，为防吻合口瘘，可附加做一暂时性横结肠造口。
e．EEA管状吻合器吻合术
自1977年美国Ravitch介绍胃肠吻合器以来，广泛应用于低位结肠、直肠吻合术，解决了盆腔腹膜反折以下吻合困难。国产EEA管状吻合器由不锈钢主件和可装卸的塑料配件两部分组成，主件包括中心杆和器身，中心杆头部有抵钉座，器身头部可按放配件钉架，内有推钉片、缝钉及环形切刀，将需吻合的两端调节螺杆，使近远端肠壁靠拢，打开保险杆，扳动手柄，顶钉片将缝钉向前推出，穿过待吻合的两层管壁，将缝钉压进抵钉座内的钉槽内，弯曲成B形，完成钉合，同时，推杆也推动圆刀向前进入抵钉座内的塑料刀座，切割吻合处的环形组织，形成吻合口。手术方法与前切除术相同，吻合时，吻合器由肛门内插入，中心杆头部插入结肠近端，两端肠腔用荷包缝线紧扎中心杆上，两肠段靠拢进行切割吻合。
（二）局部治疗
1．冷冻治疗
用液氮冷冻癌肿（-196℃），近年来有很大发展，对较早期的癌肿冷冻后部分患者可消除，缩小，有的局限化。该治疗还可提高患者的免疫能力。晚期癌肿，尤其是梗阻患者，冷冻后可解除梗阻，改善症状，延长生命。
2．局部电灼
对不能耐受手术的患者是一种姑息肉性的措施，冷冻治疗发展后已少应用。
（三）放射治疗
术前放疗：对某些术前估计不能切除的患者放疗后肿瘤可以缩小松动，增加手术切除的几率。术后放疗：直肠癌术后复发多见会阴部，术后放疗可延缓复发，提高生存率。对不能切除或复发患者的放疗，只能暂时控制病程延缓发展，但不能达治愈性目的。
八、预后
直肠癌预后较好，行根治性切除后的五年存活率约为50％～60％，其中Ⅰ期直肠癌五年存活率在90％以上，因此如能早期发现及时手术大部可以治愈。唯我国直肠癌大部分发现晚，目前总的手术切除率约60％左右，且中晚期较多。
九、肛管癌
肛管癌与直肠癌有许多共同之处，肛管癌发生在直肠齿状线以下，故病理上多为鳞状上皮癌。肛管癌约占结肠癌的1％，占直肠肛管癌的5％左右。其发病原因常与肛瘘、痔、慢性隐窝炎等慢性刺激有关。肛管癌除直接浸润外，淋巴向腹股沟淋巴结转移，但也可经直肠侧向淋巴引流转移至髂内淋巴结。肛管癌手术治疗不宜保留肛门，以Miles术为宜，对腹股沟淋巴结肿大如不能确定是否为转移时可先做局部病理学检查，手术时可同时清除。
（毕于合谷海英周菁）
大肠癌的护理
一、术前护理
（一）饮食
宜进高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的营养丰富的少渣饮食，以增加机体的抵抗力；忌辛辣、坚硬食物，减少对肠道的刺激。
（二）检查
除做好直肠指检和直肠镜检外，患者还要进行心、肺、肝、肾等脏器的功能检查。
（三）肠道准备
可减少或避免术中污染、术后感染，增加手术的成功率。
1．饮食的控制
术前2天给足够的流质，4-5餐／日，量约300-500mL，如稀饭、蒸蛋、菜汤、藕粉等，以减少粪便，清洁肠道，有梗阻的患者应禁食。
2．抗生素的应用
术前3天口服甲硝唑、庆大霉素等，3次／日，饭后服用。其作用是抑制肠道细菌、预防术后感染。由于肠道在使用抑菌剂时对维生素K吸收障碍，故同时要口服维生素K。
3．缓泻剂的使用
在无梗阻的情况下，术前晚需口服蓖麻油等缓泻剂。
4．机械性准备
术前晚8：00和术晨6：00清洁灌肠，直至无粪渣为止，灌肠时患者左侧卧位，中途有腹胀或便急时，嘱其做深呼吸。灌毕不宜立即排便，保留10-15分钟。灌肠途中，如出现剧烈腹痛、面色苍白、出冷汗等，要及时报告护士，立即停止操作并处理。
5．胃肠减压
术晨插胃管行胃肠减压。
（四）泌尿道准备
术晨留置气囊导尿管，防止术中误伤输尿管或膀胱；同时防止直肠癌术后膀胱后倾导致尿潴留或因麻醉、手术刺激盆腔神经引起反射性抑制而致排尿困难，一般于术后7天拔除。
（五）阴道冲洗
女性患者为减少或避免术中污染、术后感染，在术前晚及术晨要进行阴道冲洗。
二、术后护理
（一）监测
严密监测生命体征，同时注意患者的一般情况、渗血情况及造瘘口血运是否良好。
（二）多种管道的护理
患者同时有胃管、尿管、氧气管、腹腔引流管或会阴部引流管，要注意维持管道的正确位置，保持通畅，注意无菌操作，特别要记录好各管道的引流量、颜色。
（三）体位
麻醉清醒后6小时，血压平稳者取半卧位，以利于引流。人工肛门术后，应向人工肛门侧侧卧，以防止大便或肠液流出污染腹部切口。
（四）饮食
1．禁食3-4天，待肠蠕动恢复，肛门排气（人工肛门排气是指有气泡从造瘘口溢出）后，可进流食，1周后进半流食，两周左右可进容易消化的少渣普食，以减轻肠道负担，利于吻合口的愈合。
2．为了防止人工肛门排出大便有恶臭，患者宜吃酸奶、藕粉等食物，避免蛋、蒜、葱、虾等食物，以防止食物消化吸收后产生臭气。
（五）会阴部伤口的护理
术后会阴部伤口感染或裂开时，可用1：5000高锰酸钾做温水坐浴，2／日，坐浴后更换敷料。利于减轻或消除会阴及肛门部的充血、炎症、水肿和疼痛，保持清洁舒适，预防伤口感染，促进伤口愈合。
（六）人工肛门的护理
1．局部皮肤护理
术后2-3天开放结肠造瘘口，先用生理盐水棉球洗净造瘘口周围皮肤，涂上氧化锌软膏，以防止排出的大便浸渍皮肤而出现皮炎。待粪便成形有规律时，可只用清水洗净皮肤，保持干燥。
2．换袋方法
由于人工肛门无正常肛门的收缩功能，初期排便无感觉，不能控制，故使用人工肛门袋。换袋时，宜取坐位，袋内积粪要及时倾倒清洗，避免感染，减少臭气；取肛袋时，应从上环轻掀起，防止损伤皮肤。
3．大便成形及养成
定时排便的习惯后，患者就可以在每天排便后用棉垫将造瘘口盖好，用绷带固定。
4．扩肛护理方法
人工肛门开放1周后，应开始扩肛，以松弛肛周肌肉，保持人工肛门通畅，避免因腹肌收缩及肠管回缩引起肛门狭窄，致排便困难。其方法为：戴手套用食指伸入肛门内4cm左右，1-2分钟／次，1次／日，插入手指时，切勿粗暴过深，防止肠穿孔；扩肛时，可张口呵气，防止增加腹压。
三、出院指导
1．生活饮食有规律，注意饮食卫生，不吃生、冷、坚硬食物，防止消化不良和腹泻，养成定时排便习惯。
2．人工肛门坚持扩肛，1-2次／周，持续2-3个月；适当地掌握活动强度，避免过度增加腹内压的动作，如剧烈咳嗽、提重物等，防止人工肛门的黏膜脱出。
3．术后3个月忌肛门指检或肠镜检查，以免损伤吻合口。
4．遵医嘱正确应用抗癌药，并定期复查。
（谷海英朱爱萍）
