急性弥漫性腹膜炎
一、腹膜的解剖及生理
腹膜是一层很薄的光滑的浆膜，它由内皮细胞及弹性纤维构成。腹膜分为互相连续的壁层和脏层两部分，壁层贴衬于腹壁的里面，脏层覆盖在脏器的表面，并延伸成为韧带、系膜和网膜。把内脏固定于膈肌、后腹壁及盆腔壁。腹腔是壁层和脏层之间的潜在间隙。腹腔是人体最大的浆膜腔，如果全部展开，其总面积与全身皮肤面积相等，约为2m2。男性腹腔是封闭的，女性腹腔则经输卵管漏斗、子宫、阴道而与外界相通，从严格的解剖学意义来讲，腹腔内并无脏器。但习惯上把腹腔脏层所覆盖的脏器，如胃、空回肠等，都称为腹腔内脏器。正常腹膜腔内只有少量液体，约75～100mL的草黄色清亮液体，起着润滑作用，但在病理状态下却可容纳数千毫升以上（如腹水、血液、脓液等）。腹腔分大腹腔、小腹腔两部分，经由网膜孔相通。小腹腔位于小网膜、胃后壁和胃结肠韧带的后方。剩余部分包括盆腔在内均称为大腹膜腔。
平卧时小腹腔之后上部及膈下位置低于大腹腔，因此化脓性腹膜炎时或手术后的患者均取半卧位，可避免大腹腔之感染液流存于膈下区或流存于小腹腔形成脓肿；而在髂窝和盆腔形成脓肿后全身中毒症状较轻，治疗上也较为简便。大网膜是腹膜的一部分，从横结肠垂下遮盖下腹腔之脏器，有丰富的血液供应和大量的脂肪组织，活动度大，能够移动到所能及的病创处将其包裹、填塞，使炎症受到局限，修复损伤，有腹腔卫士之称。腹膜下层的脂肪组织中满布血管网、淋巴管网和神经末梢。腹膜的动脉来自肋间动脉和腹主动脉的分支，静脉血则回流到门静脉和下腔静脉。腹膜的淋巴液先引流入腹部淋巴结，再汇合入胸导管。壁腹膜系由第6～12肋间神经及第一腰神经的分支所支配。此属于周围神经，对痛觉敏感，定位准确，尤其当壁腹膜受刺激时，可使腹肌反射性收缩，引起反射性腹肌紧张-腹膜炎时的腹膜刺激征即由此产生。膈肌中心部分受到刺激，通过膈神经的反射作用，可引起肩部放射性疼痛。脏腹膜系由交感神经及迷走神经分支支配，属于内脏神经，痛觉定位差，但对牵拉、压迫、膨胀等刺激敏感。通常表现为腹部钝痛，重度刺激时可以引起心率变慢、血压下降和肠麻痹。
腹膜的生理功能有：①滑润作用。腹膜是双相的半渗透性薄膜，经常渗出少量液体以润滑腹腔。②防御作用。腹膜是人体浆膜中抗感染最强的一部分，当细菌和异物侵入腹腔时，腹腔渗出液中的大量吞噬细胞将其吞噬、包围和吸收，大网膜的防御作用尤为显著，可将感染局限，防止扩散。③吸收作用。腹腔的强大吸收能力不但能将腹腔内的积液、血液、空气、微小颗粒和细菌、电解质、尿素等很快吸收，也可以吸收毒素以减轻对腹膜的刺激，但大量毒素被吸收时可导致中毒性休克。腹腔上部腹膜的吸收能力比盆腔腹膜的吸收能力要强。④渗出与修复作用。在患腹膜炎时，腹膜可渗出大量液体、蛋白质和电解质，起到稀释毒素和减少对腹膜刺激的作用，但渗出量太大时可引起水与电解质失调。炎性腹水中蛋白质含量在2．5克％以上，可出现低蛋白血症。渗出液的性质因病因而异，例如外伤引起的渗出液多混有血液；胃肠穿孔的渗出液中含有脏器的内容物；链球菌感染的渗出液为稀薄的浆液性液体；厌氧菌感染的渗出液中有一种特殊臭味；在炎性渗出液中还含有异物和破碎组织等。其中的纤维蛋白沉积可在病变周围产生粘连，防止感染扩散并可修复受损的组织，但也是导致粘连性肠梗阻的重要原因。
二、分类
（一）根据腹膜炎的发病机理分类
1．原发性腹膜炎
原发性腹膜炎临床上较少见，是指腹腔内无原发病灶，病原菌是经由血液、淋巴途径或女性生殖系统等而感染腹腔所引起的腹膜炎。多见于体质衰弱，严重肝病患者或在抗病能力低下的情况下，因肾病、猩红热、营养不良并发上呼吸道感染时均可致病，尤其多见于10岁以下的女孩。脓液的性质椐菌种而有所不同，常见的溶血性链球菌的脓液稀薄而无臭味，脓汁和血培养可找到溶血性链球菌和肺炎双球菌。临床上常有急性腹痛、呕吐、腹泻，并迅速出现脱水或全身中毒症状。
2．继发性腹膜炎
继发性腹膜炎是临床上最常见的急性腹膜炎，继发于腹腔内的脏器穿孔，脏器的损伤破裂，炎症和手术污染。主要常见病因有阑尾炎穿孔，胃及十二指肠溃疡急性穿孔，急性胆囊炎透壁性感染或穿孔，伤寒肠穿孔，以及急性胰腺炎，女性生殖器官化脓性炎症或产后感染等含有细菌的渗出液进入腹腔引起腹膜炎。绞窄性肠梗阻和肠系膜血管血栓形成引起肠坏死，细菌通过坏死之肠壁进入腹腔，导致腹膜炎。其他如腹部手术污染腹腔，胃肠道吻合口漏以及腹壁之严重感染，均可导致腹膜炎。
正常胃肠道内有各种细菌，进入腹腔后绝大多数均可成为继发性腹膜炎的病原菌；其中以大肠杆菌最为多见，其次为厌氧杆菌、链球菌、变形杆菌等，以及肺炎双球菌、淋病双球菌、绿脓杆菌等。但绝大多数情况下为混合感染。多种细菌的同时存在可发生协同的病理作用，极大地增加了感染的严重性，故毒性剧烈。
（二）根据病变范围分类
1．局限性腹膜炎
腹膜炎局限于病灶区域或腹腔的某一部分，如炎症由于大网膜和肠曲的包裹形成局部脓肿，如阑尾周围脓肿、膈下脓肿、盆腔脓肿等。
2．弥漫性腹膜炎
炎症范围广泛而无明显界限，临床症状较重，若治疗不及时可造成严重后果。
（三）根据炎症性质分类
1．化学性腹膜炎
见于溃疡穿孔、急性出血坏死型胰腺炎等，胃酸、十二指肠液、胆盐胆酸、胰液的强烈刺激而致化学性腹膜炎，此时腹腔渗液中无细菌繁殖。
2．细菌性腹膜炎
腹膜炎是由细菌及其产生的毒素的刺激引起。如空腔脏器穿孔8小时后多菌种的细菌繁殖化脓，产生毒素。
三、病理生理
腹膜受到刺激后发生充血水肿，并失去固有光泽，随之产生大量浆液性渗出液。一方面可以稀释腹腔内毒素及消化液，以减轻对腹膜的刺激；另一方面也可以导致严重脱水，蛋白质丢失和电解质紊乱。渗出液中逐渐出现大量中性粒细胞，吞噬细胞，可吞噬细菌及微细颗粒。加以坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变得混浊，继而成为脓液。常见以大肠杆菌为主的脓液呈黄绿色、稠厚，并有粪臭味，在诊断上有着重要意义。
腹膜炎形成后的转归，要根据患者的抗菌能力和感染的严重程度及治疗的效果而定。一般年青体壮者，抗病能力强，加之致病毒力弱，病变损害轻。治疗适当，则腹膜炎可向好转方向发展，炎症消散，腹膜病变自行修复而痊愈。如果感染局限为膈下脓肿、盆腔脓肿、肠袢间脓肿则需切开引流治疗。年老体弱，病变严重，治疗不适当不及时则感染可迅速扩散而形成弥漫性腹膜炎。此时腹膜严重充血、广泛水肿、炎性渗出不断增加，血容量急骤减少,腹腔内可积存数千毫升脓液。肠管浸泡在脓液中，胃肠壁也高度充血水肿，肠管内充满大量液体和气体，肠管高度膨胀，肠蠕动减弱或消失，形成麻痹性肠梗阻。由于腹膜吸收了大量毒素以致发生中毒性休克，膨胀的肠管可迫使膈肌升高，从而影响心脏功能。下腔静脉回流受阻，回心血量进一步减少，气体交换也遇到一定障碍，加之高烧、毒血症和败血症、脱水酸中毒、中毒性休克加深等，最后可导致多脏器衰竭（MSOF）。这些都是急性化脓性腹膜炎的主要致死原因。
腹膜炎被控制后，根据病变损伤的范围和程度，常遗留有相应的纤维粘连。大多数粘连并不产生任何后果，但部分患者可产生粘连性肠梗阻。所以及时的清除病灶和控制感染，手术时彻底清洗腹腔，对预防粘连性肠梗阻的发生有一定意义。
四、临床表现
由于致病原因的不同，腹膜炎可以突然发生，也可以逐渐发生。例如：胃十二指肠溃疡急性穿孔或空腔脏器损伤破裂所引起的腹膜炎，常为突然发生；而急性阑尾炎等引起的，则多先有原发病的症状，尔后再逐渐出现腹膜炎征象。
急性腹膜炎的主要临床表现，早期为腹膜刺激症状（腹痛、压痛、腹肌紧张和反跳痛等）。后期由于感染和毒素吸收，主要表现为全身感染中毒症状。
（一）腹痛
这是腹膜炎最主要的症状。疼痛的程度随炎症的程度而异。但一般都很剧烈，不能忍受，且呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时都可加剧疼痛。故患者不敢变动体位，疼痛多自原发灶开始，炎症扩散后漫延及全腹，但仍以原发病变部位较为显著。
（二）恶心呕吐
此为早期出现的常见症状。开始时因腹膜受刺激引起反射性的恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。后期出现麻痹性肠梗阻时，呕吐物转为黄绿色之含胆汁液，甚至为棕褐色粪样的肠内容物。由于呕吐频繁可呈现严重脱水和电解质紊乱。
（三）发热
突然发病的腹膜炎，开始时体温正常，之后逐渐升高。年老衰弱的患者，体温不一定随病情加重而升高，脉搏通常随体温的升高而加快。如果脉搏增快而体温反而下降，多为病情恶化的征象，必须及早采取有效措施。
（四）感染中毒
当腹膜炎进入严重阶段时，常出现高烧、大汗口干、脉快、呼吸浅促等全身中毒表现。后期由于大量毒素吸收，患者则表现为表情淡漠、面容憔悴、眼窝凹陷、口唇发绀、肢体冰冷、舌黄干裂、皮肤干燥、呼吸急促、脉搏细弱、体温剧升或下降、血压下降休克、酸中毒等。若病情继续恶化，终因肝肾功能衰弱及呼吸循环衰竭而死亡。
（五）腹部体征
表现为腹式呼吸减弱或消失，并伴有明显腹胀。腹胀加重常是判断病情发展的一个重要标志。压痛、反跳痛是腹膜炎始终存在的主要体征，通常是遍及全腹而以原发病灶部位最为显著。腹肌紧张程度则随病因和患者全身情况的不同而轻重不一。突发而剧烈的刺激，胃酸和胆汁这种化学性的刺激，可引起强烈的腹肌紧张，甚至呈"木板样"强直，临床上叫"板状腹"。而老年人、幼儿或极度虚弱的患者，腹肌紧张可能因轻微而被忽视。当全腹压痛剧烈而不易用扪诊的方法去辨别原发病灶部位时，轻轻叩诊全腹部常可发现原发病灶部位有较明显的叩击痛，对定位诊断很有帮助。腹部叩诊可因胃肠胀气而呈鼓音。胃肠道穿孔时，因腹腔内有大量游离气体，平卧位叩诊时常发现肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液多时，可以叩出移动性浊音，也可以用来为必要的腹腔穿刺定位。听诊常发现肠鸣音减弱或消失。直肠指诊时，如直肠前窝饱满及触痛，则表示有盆腔感染存在。
（六）化验及X线检查
白细胞计数增高，但病情严重或机体反应低下时，白细胞计数并不高，仅有中性粒细胞比例升高或毒性颗粒出现。腹部X线检查可见肠腔普遍胀气并有多个小气液面等肠麻痹征象，胃肠穿孔时，多数可见膈下游离气体存在（应立位透视）。这在诊断上具有重要意义。体质衰弱的患者，或因有休克而不能站立透视的患者，侧卧拍片也能显示有无游离气体存在。
五、诊断
根据腹痛病史，结合典型体征，白细胞计数及腹部X线检查等，诊断急性腹膜炎一般并不困难。明确发病原因是诊断急性腹膜炎的重要环节。原发性腹膜炎常发生于儿童呼吸道感染期间，患儿突然腹痛呕吐、腹泻并出现明显的腹部体征，病情发展迅速。而继发性腹膜炎的病因很多，只要仔细询问病史结合各项检查和体征进行综合分析即可诊断，腹肌的紧张程度并不一定反应腹内病变的严重性。例如儿童和老人的腹肌紧张度就不如青壮年显著；某些疾病如伤寒肠穿孔或应用了肾上腺皮质激素后，腹膜刺激征往往有所减轻。故不能单凭某一项重要体征的有无而下结论，要进行全面分析。若在诊断时需要进一步的辅助检查，如肛指检查、盆腔检查、低半卧位下诊断性腹腔和女性后穹窿穿刺检查，根据穿刺所得液体颜色、气味、性质及涂片镜检或淀粉酶值的定量测定等来判定病因，也可做细菌培养。腹腔抽出的液体大致有透明、混浊、脓性、血性和粪水样几种。结核性腹膜炎为草黄色透明之黏性液；上消化道穿孔为黄绿色混浊液含有胃液、胆汁；急性阑尾炎穿孔为稀薄带有臭味之脓液；而绞窄性肠梗阻肠坏死，可抽出血性异臭之液体；急性出血坏死性胰腺炎可抽出血性液且胰淀粉酶定量很高。若腹穿为完全的新鲜不凝血则考虑为腹腔内实质性脏器损伤。一般空腔脏器穿孔引起的腹膜炎多是杆菌为主的感染。只有原发性腹膜炎的是球菌为主的感染。如果腹腔液体在100mL以下，诊断性腹穿就不易成功。为明确诊断，可进行诊断性腹腔冲洗，在无菌的情况下注入生理盐水后再抽出进行肉眼检查和镜检，会给确诊提供可靠资料。对病因实在难以确定而又有肯定手术指征的病例，则应尽早进行剖腹探查以便及时发现和处理原发病灶，不应为了等待确定病因而延误手术时机。
六、鉴别诊断
（一）内科疾病
有不少内科疾病具有与腹膜炎相似的临床表现，必须严加区别，以免误诊。肺炎、胸膜炎、心包炎、冠心病等都可引起反射性腹痛，疼痛也可因呼吸活动而加重。因此呼吸短促、脉搏变快，有时出现上腹部腹肌紧张而被误认为腹膜炎。但详细追问疼痛的情况，细致检查胸部，加以腹部缺乏明显和肯定的压痛及反跳痛，即可做出判断。急性胃肠炎、痢疾等也有急性腹痛、恶心、呕吐、高热、腹部压痛等体征，易误认为腹膜炎。但饮食不当的病史、腹部压痛不重、无腹肌紧张、听诊时肠鸣音增强等，均有助于排除腹膜炎的发生。其他如急性肾盂肾炎、糖尿病酮中毒、尿毒症等也均可有不同程度的急性腹痛、恶心、呕吐等症状，而无腹膜炎的典型体征，只要加以分析，应能鉴别。
（二）急性肠梗阻
多数急性肠梗阻具有明显的阵发性腹部绞痛、肠鸣音亢进、腹胀而无肯定压痛及腹肌紧张症状，易与腹膜炎鉴别。但如梗阻不解除，肠壁水肿淤血，肠蠕动由亢进转为麻痹，临床可出现鸣音减弱或消失，易与腹膜炎引起的肠麻痹混淆。除细致分析症状及体征，并通过腹部X线摄片和密切观察等予以区分外，必要时需做剖腹探查，才能明确。
（三）急性胰腺炎
水肿性或出血坏死性胰腺炎均有轻重不等的腹膜刺激症状与体征，但并非腹膜感染；在鉴别时，血清或尿淀粉酶升高有重要意义，从腹腔穿刺液中测定淀粉酶值有时能得到肯定的诊断。
（四）腹腔内或腹膜后积血
