在贵阳召开的中华中医药学会全国第九届中医难治病学术研讨会暨毒邪学说论坛会议上，会议原本安排我讲课的时间是25日下午专家发言议程的第三个讲，头一个讲的是韩旭主任，介绍“参黄冲剂对衰老患者P16基因mRNA表达及临床疗效的影响”；第二个讲的是贝新法院长，介绍“雷公藤的特征及其鉴别要点”；第三个是我讲，我讲的题目是：“中药辨证治疗肝硬化腹水的临床体会”。可是快到中午了，会议突然通知我临时做了变动，改在上午我最后一个讲，然而由于前两位专家内容较多，讲课过程中有些超时，我一看，最后留给我讲课的时间到上午十二点只剩下一刻钟了，这就让我不能不改变原来的讲课计划了，只能提纲挈领地给大家讲下主要观点、论据，并以简要的语言给大家论述清楚自己所要阐明的问题了，好在大家都是搞中医的，常识性的东西大家都明白，说多了反倒显得啰嗦，再说如果到了吃饭时间，多讲超时也无益，只能引起听课者的逆反心理，收听的效果也不会理想，那又何必，费力不讨好，倒不如择其要而授之，干巴脆讲出自己的中医治疗肝硬化腹水的临床做法，大家记得牢，用得上，因而，我开始下面的开场白：
“肝硬化腹水是由一种或多种原因长期作用于肝脏引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性损害，肝细胞广泛坏死，残存肝细胞形成再生结节，结缔组织增生及纤维化，导致正常肝脏结构破坏、假小叶形成，在此基础上出现以肝功能损害和门静脉高压为主及腹水形成的临床表现。（肝硬化分早期和晚期。早期祖国医学称之为”肋痛“、”积聚“、晚期属于”臌胀“、”单腹胀范围。）
怎么显示继续解释关于肝硬化腹水病症的相关内容呢？就只好借助于大屏幕的投影仪了。于是，在上面显示出以下内容：“肝硬化腹水俗称肝腹水，正常人腹腔内有少量的游离腹水，一般为50毫升左右，起着维持脏器间润滑作用，当腹腔内出现过多游离液体时，称为腹水。肝硬化患者一旦出现腹水，标志着硬化已进入失代偿期。肝硬化腹水属中医的‘鼓胀’范畴。《灵枢·水胀》曰：‘鼓胀何如？岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也。色苍黄，腹筋起，此其候也。’《金匮要略》中论述更为具体，如肝水的症状：‘其腹大，不能自转侧，肋下腹痛，时时津液微生，小便续通。’通常临床症状显示：肝部胀大，则其腹大如鼓。起初腹部胀大但按之尚柔软，逐渐坚硬，以致脐心突起，腹壁青筋暴露，四肢消瘦，后期亦可见四肢浮肿。水肿初起，大多从眼脸开始，继而延及面部、四肢及全身，亦有从下肢开始水肿后及全身，后期病势严重可见腹胀满，胸闷，气喘不得平卧等症。我强调说，祖国医学在治疗该病上积累了丰富的临床经验，在临床上多使用中医中药来治疗肝腹水。因为中医治疗讲究辩证治疗，能更好的阻断肝腹水复发，通过扶正，调理脏腑和气血，增强人体正气和提高抗毒邪的能力，在此基础上还要加以祛除毒邪的治疗，增强治疗效果。笔者认为肝硬化腹水虚实交错，病情复杂。肝硬化腹水以水停为标，气滞血瘀致肝脾肾损伤为本，故治则当以‘清化毒热湿瘀痰，调理气血肝脾肾’为要，以治水为先，不忘活血化瘀行气，宜辨虚实，攻补兼施，肝硬化腹水见黄疸，转氨酶升高时，应抓紧时间治黄，黄疸消退后在用健脾养血、利湿、养阴利水、活血化瘀的药物，以提高机体免疫力，调整蛋白比值，降低门脉高压，从而使腹水尽快消退。腹水消退后当即扶正固本，巩固疗效，以防复发。”
“那么，肝硬化腹水有几种类型、各是什么、如何治法以及用什么方剂呢？”说到这里，我首先打开了大屏幕投影仪，在讲解了一下六种类型的肝硬化腹水病症，简要说出了自己的治疗原则和所用方剂方法。同时，通过投影仪显示出了以下内容：
一、气滞湿阻型
此证型为肝硬化腹水的早期，见于初期，腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后作胀，嗳气不适，小便短少，舌苔白腻，脉弦。
治则：疏肝理气，健脾行湿。
方药：柴胡疏肝汤加减。方中以柴胡、枳壳、郁金、川楝子疏肝解郁，使肝木调达，则肝郁自解，陈皮、甘草顺气和中，白术、茯苓健脾利湿，桂枝辛温通阳，助膀胱之气化而增强利水之功。如苔腻微黄，口干而苦，脉弦数，气郁化热者可加丹皮、栀子；如舌苔黄腻，口干而不欲饮，小便短赤，脉弦滑而数，湿阻化热者，可去桂枝，加栀子、茵陈等以清热燥湿。
二、寒湿困脾型
腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌苔白腻，脉缓。
治则：温中健脾，行气利水。
方药：实脾饮加减。方中白术、附子、干姜、甘草振奋脾阳，温化水湿，木瓜、茯苓和胃化湿，行气利水，厚朴、木香理气健脾燥湿。如水湿过重，可加猪苓、泽泻以助膀胱之气化而利小便；如气虚息短者，可加黄芪、党参以补脾益气；如胁腹胀痛可加郁金、青皮等理气宽中。
三、湿热蕴结型
腹大坚满，脘腹撑急，烦热口苦，渴不欲饮，小便赤色，大便秘结，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数，或有面目皮肤发黄。
治则：清热利湿，攻下逐水。
方药：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。方中用人参、干姜、茯苓、甘草补脾胃，益脾胃之气，使气运而胀消，干姜益阳而燥湿，厚朴、枳实行气散满，知母治阳明独胜之火，黄芩、黄连泄热而消痞，猪苓、泽泻利脾肾妄行之水，升清降浊。如热重发黄者，可去人参、干姜，加茵陈、栀子清热利湿；如小便短赤不利者，可加滑石等行水利窍。
四、血瘀水停型
腹大坚满，脉络怒张，胁腹刺痛，面色晦暗，面颈胸臂有血痣，呈丝纹状，手掌赤痕，唇色紫褐，口渴，饮水不能下，大便色黑，舌质紫红或有紫斑，脉细涩或芤。
治则：活血化瘀，行气利水。
方药：调营饮加减。方中当归、川芎、赤芍活血化瘀，莪术、大黄散气破血，瞿麦、葶苈子、桑白皮等以行气利尿。本方为急则治标之法。如大便色黑加三七、侧柏叶等化瘀止血。
五、脾肾阳虚型
腹大胀满不舒，早宽暮急，面色苍黄，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷或下肢浮肿，小便短少不利，舌质胖淡紫，脉沉弦无力。
治则：温补脾肾，化气利水。
方药：附子理中汤加减。方中制附子是大辛大热之品，有大补阳气、散寒的功效，再加入干姜与附子同用，温阳散寒之力大增，党参甘温入脾，有补脾益气的功能，白术甘苦温燥，不仅可以健脾益气，还可以燥湿，甘草蜜炙后补脾益气的功能增强，还有调和诸药的作用。偏于脾阳虚者加泽泻、茯苓、猪苓利水渗湿，白术健脾气而运化水湿；偏于肾阳虚者加熟地、山茱萸、山药滋肾阴、养肝血，泽泻能清泄肾火，并能防止熟地之滋腻作用，牡丹皮能清泻肝火，并能制止山茱萸的温燥性，茯苓淡渗脾湿，能助山药健脾之功效。
六、肝肾阴虚型
此型腹大，青筋暴露，面色晦暗，唇紫，口燥，心烦，失眠，牙宣出血，小便短少，舌质红绛少津，脉弦细数。
治则：滋养肝肾，凉血化瘀。
方药：一贯煎合膈下逐瘀汤加减。方中生地滋阴养血以补肝肾，枸杞子、当归助生地滋肝阴，养肝血，以柔肝体，沙参、麦冬养肺益胃，以达滋肝，川楝子性味苦寒，疏泄肝气，顺其调达之性，使肝气舒畅。如腹胀甚加莱菔子以行气消胀；如兼有潮热、烦躁、失眠者加银柴胡、地骨皮；如小便少加猪苓、滑石、白茅根，或加肉桂心以反佐之，以化气行水。制山甲：性味咸微寒、有毒；归经：肝、胃二经；效用：搜风通络、通络下乳、消肿溃痛；用量：3克～10克，本人最大用量50克。
肝硬化腹水病因复杂，西医目前多采用输白蛋白、打利尿针等保肝药物治疗，虽能暂时解除病人痛苦，但治标不治本。肝硬化腹水属中医‘鼓胀’范畴，隋代巢元方《诸病源候论》说：‘此由水毒气结聚于内，令腹渐大，动摇有声，名水蛊也。’《医门法律·胀病论》指出‘胀病不外水裹、气结、血瘀’。其病因病机为肝脾肾三脏功能失调，从而导致气滞、血瘀、水停。《石室秘藏》指出治疗‘必须健脾行气，加利水之药，则可救。’此病病机为肝肾功能彼此失调，根据正邪关系和病机演变，虽分为六类，但在临证时，往往不能截然分开，常同时出现某些症候，故治疗时宜权衡主次轻重。笔者在治疗时常加入七叶一枝花、半枝莲、大腹皮等有小毒中草药，意在以毒攻毒，以达到治疗效果。七叶一枝花有清热解毒，消肿止痛之功效。《本草正义》曰：‘七叶一枝花乃苦泄解毒之品，濒湖谓足厥阴经之药，盖清解肝胆之郁热，熄风降气，亦能退肿消痰，利水去湿。’半枝莲具有清热解毒、化瘀利尿之功效，《泉州本草》上记录：半枝莲清热，解毒，祛风，散血，行气，利水，通络，破瘀，止痛。大腹皮行气宽中，利水消肿，《本草纲目》曰：‘降逆气，消肌肤中水气浮肿，脚气壅逆，瘴疟痞满，胎气恶阻胀闷。此三味药加入方中意在清解肝脏之郁毒，消肌肤之水气，使肝木舒畅调达，郁毒得以解除，疾病得以治疗。’
整个讲课时间十分钟多一点，当我走下讲台回到座位时，一看表，所占用讲课时间禁用了一刻钟，几个我所熟悉的人和初次见面的人对我的讲课非常认可，一致反应：讲课简要，提纲挈领，观点明确，论述精当，总体反映良好。
（2011年9月11日）
