研究肝细胞癌（HCC）的超微结构，在进一步加深对肝癌的认识以及解决某些在光镜下诊断较困难病例的问题上是有一定价值的，但是，从目前所提供的资料来看，肝癌的超微结构改变尚不具特异性，但不能单纯凭借电镜做出肝癌的诊断，还必须在光镜观察的基础上进行综合分析。近年来，随着免疫电镜和组化电镜等新技术的开展，拓宽了电镜在肝癌研究方面的范围，这必将对肝癌的深入研究产生积极的影响。不过，目前这方面的研究材料还不多。本部分仅介绍肝癌细胞一般的超微结构改变。
（1）细胞核
肝癌细胞核较正常者大，核浆比增大，有时为双核或多核，核形不整，表面形成深浅不一的凹陷，有的凹陷为口小底大的袋状，即所谓的核袋，袋内含有胞质物质，当袋口封闭时即形成假包涵体，有的凹陷较深，使核呈分叶状。异染色质聚集呈块状，有时有边集现象；核仁增大，一般为单个，也有两个以上者。核周间隙有不规则扩张，甚至形成囊泡状结构。
（2）细胞器
1）线粒体：分化好的肝癌细胞，线粒体数量较正常肝细胞为少，但发育较好，分化差的癌细胞，除线粒体的数量明显减少外，其形态亦发生不同程度的改变：①体积大小不一，有时可见巨线粒体；②基质密度增加，偶见副结晶体存在；③线粒体嵴数量减少，排列紊乱，有的可呈囊泡状改变。
2）内质网：粗面内质网在分化的癌细胞中发育较好，数量略有增多，有的呈板层状排列，形成所谓的指纹状结构，可能是功能活跃的表现；在分化差的癌细胞中，粗面内质网数量减少，扁平池有不同程度的扩张，甚至膨大成囊泡状，其腔内往往有絮状或无结构的物质存在，有时内质网膜呈乳突状突入扩张的池内。多数粗面内质网膜有脱颗粒现象，游离核糖体常增多，这是低分化肝癌细胞胞质嗜酸性着色的基础。滑面内质网在一般肝癌细胞中数量是减少的，同时糖原颗粒也减少，但是在透明细胞型肝癌中，癌细胞内滑面内质网扩张，数量增多，且糖原颗粒也增多。
3）溶酶体：初级溶酶体减少，次级溶酶体增多，特别在局灶性胞质变性的癌细胞中增多尤为明显，这些溶酶体中含有线粒体和内质网的残质体，有的呈髓鞘样结构改变。
4）高尔基复合体：高尔基复合体在肝癌细胞中无多大变化，但也有报道，在少数病例其数量增多，且改变原来的分布规律，即不只是存在于癌细胞胆管面胞质，而是分散于胞质各处。
（3）肝癌细胞和各个面的改变
正常肝细胞依据其与周围的关系分成3个面，即窦状间隙、胆小管面和细胞间面。与慢性肝炎和肝硬化一样，肝癌细胞这3个面也都有不同程度的改变。
1）窦状间隙：该面的窦周间隙一般是存在的，但其腔隙常为胶原原纤维所充填，或有不等量的纤维蛋白和细胞碎片存在。该面具有数量不等的微绒毛，一般分化好的肝癌微绒毛可增多，分化差者则减少，但是微绒毛的多少往往与存在于窦周间隙内胶原原纤维的量有关，即使在高分化肝癌，如果窦周间隙内胶原原纤维甚多，则微绒毛减少，甚至缺乏，这将阻碍癌细胞与血窦间的物质交换，这就提示，癌细胞与血窦间的物质交换不仅取决于肿瘤的分化程度，而且也取决于窦周间隙内胶原纤维量的多少。据谭永淑等观察，低分化肝癌癌细胞多与血窦相邻，二者间不存在窦周间隙。内皮细胞可见，但内皮细胞下可出现基底膜样物质，这相当于慢性肝病中毛细血管化，这种改变在假腺型肝癌中尤为显著。内皮细胞的上述改变也都会影响肿瘤细胞与血窦间的物质交换。
2）胆小管面：肝细胞癌中胆小管减少，特别是分化差的肝癌在电镜下很难找到胆小管。所见胆小管往往由3个以上肝癌细胞围成，管面有微绒毛突入腔内，有些病例微绒毛数量减少或显肿胀。小管周围外胞质增厚，胆小管侧桥粒发育良好。有时管腔内见胆汁淤积。
3）细胞间面：相邻癌细胞之间的间隙扩大，微绒毛增多，细胞间通道更加明显，这种改变在分化差的肝癌中更为显著。这被认为是由于细胞缺氧而发生的适应性变化。
3.肝内胆管细胞癌
肝内胆管细胞癌在光镜下高分化胆管细胞癌腺管结构明显；而低分化癌细胞呈条索状或片状排列，腺管结构不明显，但电镜下仍见明显腺泡形成。癌细胞顶端可见微绒毛伸向管腔，侧面有紧密连接或桥粒，基底可见连续性或间断性基板。胞质内线粒体、粗面内质网、高尔基体较发达，核糖体丰富。糖原一般较肝细胞癌者为少。黏液颗粒较常见，多集中在近面胞质内，有界膜，内容物电子密度不均，大多呈絮状。胞质内可见微腺腔形成，有微绒毛，但不存在细胞连接，腔内可见胆汁。癌细胞核圆形或卵圆形，低分化癌可有深凹陷，常染色质和核仁明显。
4.肝母细胞瘤
肝母细胞瘤分高分化上皮型和低分化上皮型。高分化上皮型肝母细胞瘤（儿童型肝细胞癌）的瘤细胞类似正常肝细胞，呈多边形，排列呈条索状，胞质内见有丰富的糖原和线粒体，粗面内质网、高尔基体和核糖体较发达，毛细胆管和血窦形成良好。低分化上皮型肝母细胞瘤的瘤细胞发育差，核浆比例大，糖原较多，但细胞器不发达。上皮和间叶成分混合型肝母细胞瘤为梭形间叶性细胞与较大的多边形上皮细胞混合，两者之间界限清楚或两型细胞都较原始，间叶成分以纤维母细胞样细胞为主，胞质内有较多的粗面内质网，常与胶原原纤维相伴出现。原始间叶细胞呈短梭形或呈星芒状，核浆比例大。胞质细胞器不发达，但核糖体常很丰富。软骨样细胞时有出现，以细颗粒状原纤维构成的细胞外基质和胞质内大量糖原为特征。上皮细胞成分伴可见微绒毛、连接复合体、基板等，偶见胞质中挤满黏液颗粒的杯状细胞。细胞间质中常贮有大量无结构的黏多糖物质。
（郭伟边琴）
病理生理
一、黄疸
病毒性肝炎引起的黄疸，一般为肝细胞性黄疸。由于肝细胞的损伤和破坏，肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄功能发生障碍，同时因肝细胞炎症、坏死和破坏，毛细胆管中胆汁流入肝血窦，或因肝细胞肿胀压迫毛细胆管，均使血中直接胆红素和间接胆红素升高引起黄疸。此外，亦可因病毒性肝炎引起肝内胆汁淤积，发生肝内梗阻性黄疸。
二、腹水
在重型肝炎和肝炎肝硬化时均可发生腹水。腹水的发生与门脉高压、低白蛋白血症、肝淋巴液生成增多、反流减少、淋巴液不断流入腹腔有关。此外，在严重肝病时，常可引起肾血流量减低，肾内血流分流，肾皮质缺血，髓质血流增多，导致肾小球滤过率降低，排水量减少，而肾小管重吸收水及浓缩功能增加，使尿量减少。同时，因肾血流量减少，刺激肾小球旁体使肾素产生增多，活化血管紧张素—醛固酮系统，引起钠和水的潴留。并因肝功能减退，醛固酮和抗利尿激素灭活减低，导致尿量减少，均可使钠和水潴留形成腹水。
三、肝性脑病
肝性脑病是严重肝病如重症肝炎、肝硬化和肝癌等引起肝功能失代偿及肝衰竭的重要表现。肝性脑病的发病机制尚不完全清楚，有以下几种假说：
1.氨及其他毒性物质中毒在严重肝病时，肠道内的氨和其他毒性物质如硫醇、短链脂肪酸、酚和中分子物质等，因肠道屏障作用减低，吸收增加，同时，因严重肝功能减退，解毒功能降低，使血中氨及有毒物质的水平明显升高，可以通过血脑屏障，使脑细胞代谢紊乱，发生中枢神经系统功能障碍等症状。
2.假性神经递质假说肠道内的苯丙氨酸与酪氨酸经细菌作用后，分解为苯乙醇胺和酪胺，因肝功能减退不能被降解，经血进入脑组织，分别形成假性神经递质。因其结构与正常神经递质如肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺相似，可以取代正常神经递质，发生神经传导功能障碍，出现昏迷等脑病症状。
3.氨基酸代谢紊乱在严重肝病肝功能减退时，芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸和蛋氨酸）在肝脏降解减少，血中此类氨基酸的浓度升高。而支链氨基酸（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）在肌肉组织中分解增多，血中支链氨基酸的水平降低，使支链氨基酸与芳香族氨基酸的比值明显降低。芳香族氨基酸由于失去支链氨基酸的竞争，通过血脑屏障进入脑组织，抑制脑的功能而产生昏迷等精神神经症状。
4.γ-氨基丁酸（GABA）增多假说GABA是一种很强的神经传导抑制物质。GABA在肠道内产生，在严重肝功能减退时，GABA在肝内降解减少，血中GABA水平明显升高，进入脑组织，抑制神经传导功能而产生意识障碍。由于严重肝病，肝功能减退时，毒性物质不能降解而在体内蓄积，引起代谢紊乱，尤其是脑组织代谢和功能紊乱。如毒性物质使脑组织ATP产生减少，能量产生障碍，脑细胞膜上的Na+，K+-ATP酶活性降低，Na+和水进入细胞内引起脑水肿，多数肝性脑病患者均有程度不同的脑水肿。
四、出血倾向
在重型肝炎和肝炎肝硬化时可以发生出血。出血的机制包括由于肝功能严重衰退，在肝脏内合成的凝血因子如纤维蛋白原、凝血酶原、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子减少；血小板数量减低；毛细血管通透性增加；门脉高压引起胃黏膜病变，如胃黏膜糜烂、溃疡和食管、胃底静脉曲张破裂出血及DIC等原因。
五、急性肾功能衰竭（肝肾综合征）
在晚期重型肝炎和肝炎肝硬化患者，可以发生急性肾功能衰竭。发生的机制是由于严重肝病和各种诱因如入量不足、过量利尿、大量放腹水、消化道出血、感染等引起血容量不足，肾血管痉挛、肾血流量降低和肾内血液分流，肾皮质血液向肾髓质分流，引起肾皮质缺血，使肾小球滤过率和肾血流量降低。患者可出现少尿、无尿和尿素氮及肌酐升高等急性肾功能衰竭的表现。
六、肝肺综合征
肝衰竭时，肝脏对内源性血管扩张因子如前列腺素、心钠素、血管活性肠肽等降解减少，致使血循环中含量显著增高，引起肺血管高度扩张。血管内皮细胞释放的松弛因子——一氧化氮也是肺血管扩张的重要因素。肺血管高度扩张则形成肺内动静脉短路和氧合功能障碍，由此导致严重低氧血症和肝源性发绀。肝肺综合征实质上是肝衰竭—肺血管扩张—动脉血氧合功能障碍构成的三联体。
（郭伟边琴）
