昨天提到了软件管理,今天也分享一种有关“系统警报”的设计悖论。叶云想说,最近罗胖介绍了2013年时,一起发生在美国加州大学旧金山分校医疗中心的医疗事故,由于最初医生在系统中的一个操作失误,最终导致真的给患者喂进去了38.5倍的药。叶云认为,再先进的业务系统、再严谨的警报系统,如果不充分考虑人性的弱点与真实的使用场景,那就有可能发生“意外”,主要分以下三点说说。第一,这家医院是美国最好的医疗机构之一,医护人员也都是一流的水平,而且还配备了美国最先进的医疗信息系统,这个系统的责任就是维护安全的。第二,这个医疗系统在这起医疗事故中一切正常,没有出现任何差错,该有的程序、该出现的警示,全都有,没有任何故障。第三,最终的原因是大家对系统发出的“警报”已经麻木了,在医院的临床医生,每个月要面对一万七千多次大大小小的警报,在这种频次下,谁都会把警报当耳旁风的。叶云还想说,警报除了自身需要分等级处理外,其实呈现提醒的方式才是置关重要的,只有人性化的呈现方式,才可能真正发挥出警报的价值。
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