当血浆中的蛋白质与血红蛋白的结合已达饱和时，未结合的血红蛋白因为分子较小（分子量66000）出现于尿内，使尿色变红。高铁血红蛋白亦可出现于尿内，使尿呈褐色，高铁血红白蛋白因为分子大，不出现于尿内。
尿中血红蛋白被肾小管上皮吸收后分解的铁以铁蛋白及含铁血黄素的形式贮积于肾小管上皮细胞内，随上皮细胞脱落而自尿排出。
以尿沉渣作亚铁氰化钾染色，可见到上皮细胞内有蓝色的含铁血黄素颗粒，含铁血黄素尿常出现于慢性血管内溶血，如阵发性睡眠性血红蛋白尿及机械性溶血性贫血。
二、临床表现
尽管溶血性疾病的类型较多，但其临床表现基本相似。根据起病及临床过程的缓急可分为急性和慢性溶血性贫血，其主要表现如下：1.急性溶血性贫血患者起病急骤，往往以急剧的腰背疼痛为首发症状，突然高热、恶心、呕吐、头痛，贫血较重，黄疸明显，尿色棕红或酱油样。有的患者腹痛明显，甚至出现急救症。贫血严重者因缺氧而致呼吸急促，胸闷，心率增快，甚至心功能不全。严重溶血病例还可出现周围循环衰竭而休克。红细胞破坏后沉着于肾小管，影响肾排泄功能，导致尿闭、尿少而引起急性肾功能衰竭。此等情况多见于血管内溶血，如柏氨喹啉型溶血性贫血、蚕豆病及自身免疫性溶血性贫血等。
总结起来主要有以下几个方面：
（1）起病急骤，伴头痛、呕吐、胸闷、气促、寒战、高热。
（2）肩背四肢酸疼，腹痛。
（3）酱油色小便。
（4）面色苍白与黄疸。
（5）严重者周围循环衰竭、少尿、无尿以及急性肾功能衰竭。
2.慢性溶血性贫血
长期存在的贫血、轻度黄疸及肝脾肿大是慢性溶血性贫血的三大典型特征。其症状轻重取决于溶血过程的缓急和溶血的主要场所（血管内或血管外）。贫血的程度可轻重不等，有的仅有面色较苍白或无贫血症状，有的则在普查中发现。黄疸轻极或无，往往被忽视，有时在轻度感染而引起“溶血危象”时，才出现显著黄疸。脾脏轻至中度肿大，偶有巨脾，有的则在体检中发现。在地中海贫血中可见骨骼发育异常。
3.再障危象
因为某种诱因，如微小病毒感染，在原有慢性溶血过程中出现骨髓功能障碍，表现贫血加重，网织红细胞、白细胞、血小板下降，骨髓增生不良或红系停滞于幼稚阶段。
三、诊断与鉴别诊断
（一）临床表现
1．病史
有溶血症状及实验室改变，并明确有感染、化学毒物接触、药物、物理机械等病因存在，可基本确定为继发性溶血性贫血。
2．症状和体征
有的仅有面色较苍白或无贫血症状，有的则在普查中发现。
（二）实验室检查
溶血的表现为红细胞寿命缩短、破坏增多和红细胞代偿性增生。
这种表现需要实验室检查才能确定。检查主要从以下三个方面开展：1．红细胞破坏程度（1）血胆红素总胆红素升高以间接胆红素为主。
（2）尿三胆尿胆原升高为主。
（3）血浆游离血红蛋白明显增加（>5毫克/分升）。
（4）血清结合珠蛋白（预约）明显减少。
（5）尿潜血。
（6）尿Rous试验。
（7）51Cr标记红细胞半寿命测定（正常28±2．7天）示红细胞半寿命缩短。
2．骨髓红细胞代偿增生
（1）外周血网织红细胞计数明显增高（正常0．5％～1．5％）。
（2）骨髓象增生活跃，以红系为主，粒红比例倒置。
3．为确定属何种溶血性贫血需做其他有关检查（三）诊断步骤对溶血性贫血的诊断，首先确定是否为溶血性贫血，再进一步确定溶血的类型和病因。
1．确定是否为溶血性贫血
（1）红细胞寿命检测：红细胞的寿命缩短是溶血最可靠的指标，但因红细胞的寿命检测方法繁杂，而且需要放射性核素，临床上很少使用。
（2）红细胞破坏增多的检查：红细胞和血红蛋白下降，且在无出血情况下，血液间接胆红素增高，直接胆红素一般正常。下列情况例外：若病人伴有肝胆疾病时或肝脏所承受的处理胆红素的负担过重、肝细胞缺血缺氧，直接胆红素亦有一定程度的升高，若病情的进度轻、速度慢或肝脏清除胆红素的能力强，间接胆红亦可不升高。
（3）尿胆原排泄增加，尿胆红素阴性。
（4）血清结合珠蛋白减少：红细胞破坏时，释放到循环中的游离血红蛋白在血管内与血浆中的结合珠蛋白结合成复合物，被单核巨噬系统摄取。因结合珠蛋白主要在肝脏合成，在临床上除严重肝病外，血浆结合珠蛋白降低可提示溶血。而炎症、肾病、感性肿瘤时结合珠蛋白增加。因此，在判断结果时应排除这种情况。
（5）血管内溶血的检查：血红蛋白血症和血红蛋白尿，大量溶血时可检测血浆中游离血红蛋白；含铁血黄素尿，Rous试验阳性多见于慢性血管内溶血，如PNH，高铁血红素性蛋白血症。
（6）红细胞代偿性增生的检查：网织红细胞增多；外周血中出现幼红细胞，外周血中亦可出现幼稚细胞，白细胞数亦可轻中度增加，如严重溶血时可呈现类白血病反应；红细胞形态异常，外周血若发现红细胞大小不等、红细胞多染性等；骨髓幼红细胞增生，骨髓增生明显或极度活跃，以中晚幼红细胞增生为主；血清转铁蛋白受体增多是近年发现最能反映红系造血活跃的指标。
2．进一步确定溶血的类型和病因
常用的有：
（1）Coombs试验或Ham试验阳性：应围绕自身免疫性溶血性贫血（AIHA）或阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）方面作进一步检查。
（2）有球形红细胞，Coombs试验阴性者：考虑遗传性球形细胞增多症，应进一步检查，渗透脆性试验和自身溶血试验。
（3）红细胞形态正常，Coombs试验阴性者：①血红蛋白电泳和碱变性试验：用于诊断海洋性贫血和其他血红蛋白病。②热变性试验和异丙醇试验：用于检测不稳定血红蛋白病。
③高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白小体（Heinz小体）生成试验，主要用于检测GPD缺乏症。
（4）红细胞特殊形态：
①靶形红细胞，提示海洋性贫血；②镰形细胞增多示镰形细胞性贫血；③盔形细胞、破碎细胞增多，提示机械性溶血。
上述均阴性者，考虑少见的酶缺乏或少数Coombs试验阴性的自身免疫性溶血性贫血，要测定丙酮酸激酶等。
（四）诊断标准
（1）临床表现符合PNH。
（2）实验室检查：
①具备溶血性贫血特点。
②Ham试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、尿潜血（或尿含铁血黄素）中两项以上阳性；或同一项检查两次以上阳性；或一次阳性，即使重复，仍为阳性，并有阴性对照。
③流式细胞仪检测：糖化磷酰肌醇（GPI）连接蛋白阴性细胞（CD59）>10％（>5％但<10％者应重复）。
（3）能除外其他溶血者，同时有肯定的血红蛋白尿发作。
凡有溶血性贫血、流式细胞仪检测阳性者，可诊断为本病。无条件做流式细胞仪检测者，依Ham试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、尿潜血、尿Rous试验等结果诊断如上述。
（第五节）再生障碍性贫血
再生障碍性贫血简称再障。系多种病因引起的造血障碍，导致红骨髓总容量减少，代以脂肪髓，造血衰竭，以全血细胞减少为主要表现的一组综合征。
一、病因及发病机理
（一）病因
1．药物
药物是最常见的发病因素。药物性再障有两种类型：（1）和剂量有关，系药物毒性作用，达到一定剂量就会引起骨髓抑制，一般是可逆的，如各种抗肿瘤药。细胞周期特异性药物如阿糖胞苷和甲氨蝶呤等主要作用于容易分裂的较成熟的多能干细胞，因此发生全血细胞减少时，骨髓仍保留一定量的多能干细胞，停药后再障可以恢复；白消安和亚硝脲类不仅作用于进入增殖周期的干细胞，并且也作用于非增殖周期的干细胞，因此常导致长期骨髓抑制难以恢复。
此外，苯妥英钠、吩噻嗪、硫尿嘧啶及氯霉素等也可以引起与剂量有关的骨髓抑制。
（2）和剂量关系不大，仅个别患者发生造血障碍，多系药物的过敏反应，常导致持续性再障。这类药物种类繁多，常见的有氯（合）霉素、有机砷、阿的平、三甲双酮、保泰松、金制剂、氨基比林、吡罗昔康（炎痛喜康）、磺胺、甲砜霉素、卡比马唑（甲亢平）、甲巯咪唑（他巴唑）、氯磺丙脲等。药物性再障最常见是由氯霉素引起的。据国内调查，半年内有服用氯霉素者发生再障的危险性为对照组的33倍，并且有剂量一反应关系。氯霉素可发生上述两种类型的药物性再障，氯（合）霉素的化学结构含有一个硝基苯环，其骨髓毒性作用与亚硝基一氯霉素有关，它可抑制骨髓细胞内线粒体DNA聚合酶，导致DNA及蛋白质合成减少，也可抑制血红素的合成，幼红细胞浆内可出现空泡及铁粒幼细胞增多。这种抑制作用是可逆性的，一旦药物停用，血象即恢复。氯霉素也可引起和剂量关系不大的过敏反应，引起骨髓抑制多发生于服用氯霉素后数周或数月，也可在治疗过程中突然发生。其机理可能是通过自身免疫直接抑制造血干细胞或直接损伤干细胞的染色体所致。这类作用往往是不可逆的，即使药物停用。凡干细胞有遗传性缺陷者，对氯霉素的敏感性增加。
2．化学毒物
苯及其衍化物和再障关系已为许多实验研究所肯定，苯进入人体易固定于富含脂肪的组织，慢性苯中毒时苯主要固定于骨髓，苯的骨髓毒性作用是其代谢产物所致，后者可作用于造血祖细胞，抑制其DNA和RNA的合成，并能损害染色体。改革开放以来，乡镇企业兴起，因为不注意劳动保护，苯中毒致再障发病率有所上升。苯中毒再障可呈慢性型，也可呈急性严重型，以后者居多。
3．电离辐射
X射线、γ射线或中子可穿过或进入细胞直接损害造血干细胞和骨髓微环境。长期超允许量放射线照射（如放射源事故）可致再障。
4．病毒感染
病毒性肝炎和再障的关系已较肯定，称为病毒性肝炎相关性再障，是病毒性肝炎最严重的并发症之一，发生率不到1．0％，占再障患者的3．2%。引起再障的肝炎类型至今尚未肯定，约80％由非甲非乙型肝炎引起，可能为丙型肝炎，其余由乙型肝炎引起。肝炎相关性再障临床上有两种类型：急性型居多数，起病急，肝炎和再障发病间期平均10周左右，肝炎已处于恢复期，但再障病情重，生存期短，发病年龄轻，大多系在非甲非乙型肝炎基础上发病；慢性型属少数，大多在慢性乙型肝炎基础上发病，病情轻，肝炎和再障发病间期长，生存期也长。其发病机理仍不清楚。肝炎病毒对造血干细胞有直接抑制作用，还可致染色体畸变，并可通过病毒介导的自身免疫异常。病毒感染尚可破坏骨髓微循环。
5．免疫因素
再障可继发于胸腺瘤、系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎等，患者血清中可找到抑制造血干细胞的抗体。部分原因不明的再障可能也存在免疫因素。
6．遗传因素
Fanconi贫血系常染色体隐性遗传性疾病，有家族性。贫血多发现在5～10岁，多数病例伴有先天性畸形，特别是骨骼系统，如拇指短小或缺如、多指、桡骨缩短、体格矮小、小头、眼裂小、斜视、耳聋、肾畸形及心血管畸形等，皮肤色素沉着也很常见。本病HBF常增高，染色体异常发生率高，DNA修复机制有缺陷，因此恶性肿瘤，特别是白血病的发生率显著增高。10％患儿双亲有近亲婚配史。
7．阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）
