一、护理评估
认知与感知是反映神经系统功能的主要指标。护理人员在临床护理工作中应充分认识老年人的认知与感知水平，在制定和执行护理计划时，以老年人的理解能力和认知层次为前提，充分调动其潜力，促进其身心的康复和发展。
（一）交谈（病史询问）
1. 感知觉。感知觉是由来源于视、听等感受器官的信息上传给大脑，经过大脑加工所产生的，是客观世界在人脑中的主观印象，也是认识客观世界的开始。老年人的感知功能主要包括视觉、味觉、听觉、嗅觉。仔细询问老年人的日常生活感觉功能改变情况：有无疼痛，有无视力、听力、味觉、嗅觉、平衡觉等异常。
（1）视觉。仔细询问老年人：您觉得最近视力有变化吗？您有夜间视物困难吗？您有视近物困难吗？您觉得有眼前有黑点晃动，看物体成双影、黄色、绿色等现象存在吗？您在暗处较长时间后是否出现眼胀、眼痛、头痛、视力下降等现象？您眼睛痛吗？您是否患过眼疾或进行过眼睛手术？您的视力对您的生活有何影响？您需要哪些帮助？
（2）听觉。仔细询问老年人：您觉得听力有问题吗？何时开始的？是听不清楚还是一点也听不见？您有耳鸣、耳痛或耳道内有分泌物溢出吗？您做过听力测试吗？您是否戴助听器？您平常是如何清洁耳朵的？您的听力对您的生活有何影响？您需要哪些帮助？
（3）味觉和嗅觉。仔细询问老年人：您吃东西时感觉味道好吗？您的饮食习惯如何？您是否喜欢吃有较多的糖、盐和富含脂肪类的食物？
（4）疼痛。机体受到伤害性刺激所引起的痛觉反应称为疼痛，是一种复杂的主观感受。询问疼痛的特点，如疼痛部位、性质，疼痛持续时间、程度，疼痛伴随症状和影响因素，如有无恶心、呕吐、大汗、睡眠障碍；若有胸痛，是否有伴咳嗽、咳痰或咯血。
2.认知。认知是人们推测和判断客观事物的心理过程，是在过去的经验及对有关线索进行分析的基础上形成的对信息的理解、分类、归纳、演绎及计算。老年人的认知活动主要包括思维、语言和定向等。询问老年人的认知变化情况：
（1）定向力。包括时间、地点、空间及人物定向力。评估时间定向力时，询问老年人：现在是几点？今天是星期几？今年是哪一年？评估地点定向力时，询问老年人：您现在住在什么地方？评估空间定向力时，可询问老年人：床头桌在您床头的左边还是右边？评估人物定向力时，可询问老年人：您叫什么名字？我是谁？
（2）思维能力。注意评估患者能否正确地理解和判断内在的或外来的刺激，患者是否缺乏对所患疾病的知识。询问老年人：您上过什么学？学习对您来说难不难？读书和写字有没有问题？请告诉我，您在面临选择必须做出决定时的感受。做出决定对您来说是容易还是不容易？关于您的病，医生跟您讲过什么？请讲述一下最近一次学习新东西的经历和体会，哪一种学习方法对您最有效？
3. 自我护理能力。针对感觉功能减退采取了哪些可行性的措施，对意外伤害的预防措施了解多少。衰老导致感、知觉下降，动作反应时间延长，认知能力减退等，这些变化增加了老年人发生意外伤害（跌伤、冻伤、烫伤、坠床等）的危险性，不仅影响到老年人的心理和社会健康，甚至可能危及生命。可询问：在您身上发生过意外伤害吗？发生意外伤害时有无出现头痛、头晕、胸闷、心悸等？您有健康指导方面的书籍吗？您日常生活中使用辅助器吗？疼痛发作时会自行缓解吗？通过观察老年人的外表和个人卫生、体态、认知功能和情绪、躯体活动度、安全防护基本知识等来判断老年人的自我管理能力。有无存在对内、外环境变化的适应能力低下，是否缺乏有关安全习惯的基本知识、缺乏器械或经济等资源。
4. 健康危险因素。
（1）既往史及家族史。询问老年人有无心血管疾病、动脉硬化、高脂血症、糖尿病、甲状腺功能减退症及帕金森病、痴呆、抑郁症等病史，引起认知感知障碍和丧失，使老年人对环境的理解不正确、认知不协调等。有无骨质疏松、骨关节炎等运动系统疾病，使老年人活动受限，脑神经反应的灵活性和动作的协调性降低。有无服用镇静催眠药、降压药、抗抑郁药等，有无使用链霉素、庆大霉素、卡那霉素等耳毒性药物。询问老年人：您经常看哪科医生？您平时服用什么药物？用药多长时间了？您是否记得药物的剂量、次数和最近一次用药的时间？了解疼痛的部位、性质与程度，疼痛发生与持续的时间，以及诱发、加重、缓解疼痛的因素，既往疾病史，疼痛前有无外伤、食物及药物中毒史，既往有无类似发作等。如闭角型青光眼发作前多有情绪激动、疲乏等诱因，脑出血、脑梗死多有高血压和动脉粥样硬化史，心绞痛发作前可有体力活动增加、精神压力大、饱餐等诱因。
（2）工作性质、生活方式、饮食状况及健康状况。询问老年人：有没有人劝您要改变一下生活方式？要改变什么？是否有烟酒嗜好？吸烟喝酒多少年了？有无习惯性用药或进食较多的糖、盐、高胆固醇、富含脂肪类食物的习惯？每天的活动量、体育锻炼的项目，是否有规律地进行？是否经常在强光下或暗处看书、工作、学习、看电视等？有无挖耳的习惯？
（3）环境。包括工作环境和居住环境中的危险因素，如是否拥挤和地面湿滑，环境卫生状况和饮水条件如何，有无居住环境噪音、严重精神压力，居室通风、采光、照明、电器设备安全如何等。
（二）身体评估
1.一般检查。测量体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重；观察皮肤有无损伤、紫癜等而不自知的情况；注意观察疼痛发作时患者有无面色苍白、休克的表现，疼痛时有无痛苦面容、哭泣、强迫体位等，上腹痛时有无腹肌紧张、压痛、反跳痛。
2. 感觉检查（详见知识拓展）。
3. 认知评估。对老年人进行认知状态的评估时，需考虑到老年人的视力和听力，因为视力不良或听力缺损常会影响评估的结果。评估范围和内容包括：① 仪表、行为方面：如意识、姿势、穿着、打扮等；② 语言方面：如音量、速度、流畅性、理解力、复述能力等；③ 思考方面：如判断力、思考内容、知觉；④ 记忆力和注意力方面：如短期记忆、长期记忆、学习新事物的能力、定向力；⑤ 高等认知功能方面：如知识、计算能力、抽象思考能力、结构能力等。常用简易智力状态检查、简易操作智力问卷评估。
（三）心理—社会评估
询问老年人对自己的视力、听力的评价情况，是否有焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪。询问老年人的受教育水平？家庭对老年人的关心程度以及对治疗支持程度、家庭经济状况、社区卫生服务水平等。由于老年人记忆力不好，容易遗忘，并可有紧张、意识不清，必要时还应向患者家属和其他知情人询问清楚。
（四）实验室检查
了解疾病与老年认知与感知形态的相互影响，注意血象改变（特别是血小板、白细胞、血脂、血糖）。常需应用CT、M RI、DSA、PET 等确定有无脑血管病；分别用眼底镜检查视力和视野，用耳镜检查耳道的耳垢和鼓膜情况及测试双耳听觉敏感度。对冠心病心绞痛发作者在有条件的情况下应进行心电监护；无条件时，应检测心电图、心电图运动试验、动态心电图，观察其改变；冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”。
二、重点护理诊断
（一）急性疼痛（acute pain）
1. 定义。老年人感到或自诉出现严重的不舒适或不舒服的一种状态，持续时间为1秒至6个月。
2. 护理诊断依据。
（1）主要依据。老年人自述疼痛。
（2）次要依据。咬紧牙关或握紧拳头，活动的能力改变，情绪激动，焦虑，烦躁，用手按摩疼痛部位，呻吟，异常姿势（膝盖顶至腹部），身体不愿意活动或不能移动，注意力不集中，睡眠改变，担心再次受伤，在触碰时退缩，睁大或紧闭双眼，痛苦表情，恶心及呕吐等。
3.护理诊断相关因素。
（1）病理生理因素。
1）组织损伤和肌肉痉挛：① 骨骼、关节疾病，见于骨折、关节炎、挛缩、痉挛；② 内脏疾病，见于心脏病、肠道疾病、肾脏疾病、肺部疾病、肝脏疾病；③ 血管疾病，见于血管痉挛、静脉炎、血管阻塞性疾病、血管性头痛；④ 其他，如癌症等。
2）炎症：见于神经炎、关节炎、肌腱炎、肌炎、滑囊炎以及邻近关节组织结构的炎症。
3）感染性疾病：感染性疾病所引起的疲劳、身体不适和（或）瘙痒，以及风疹、水痘、肝炎、单核细胞增多症、带状疱疹。
4）胃肠疾病：胃炎、胃溃疡、胰腺炎、肠炎。
5）平滑肌痉挛：肾结石、肠绞痛。
（2）治疗因素。
1）组织损伤和肌肉痉挛：见于手术、外伤、烧伤，诊断性检查如静脉穿刺、活组织检查。
2）化疗、麻醉：化疗、麻醉不良反应引起的恶心和呕吐。
（3）情境因素。
1）高热。
2）活动过度、不活动或姿势不当。
3）受压点。
4）过敏反应，化学物质刺激。
5）没有满足的独立需求。
6）严重焦虑、抑郁。
（二）慢性疼痛（chronic pain）
1. 定义。感到持续的或间歇性的疼痛超过6个月。
2.护理诊断依据。
（1）主要依据。自述疼痛已超过6个月。
（2）次要依据。社会或家庭关系破裂、易怒、身体不活动或不能动、抑郁、搓擦疼痛部位、焦虑、沮丧、以自我为中心、骨骼肌紧张、心事重重、情绪激动、疲乏、性欲降低、坐立不安。
3. 护理诊断相关因素。参考“急性疼痛”。
（三）恶心（nausea）
1. 定义。感到喉咙、上腹部或整个腹部有一种起伏的、不舒服感觉，可能会或不会导致呕吐。
2. 护理诊断依据。自述恶心或胃部不适。通常发生在呕吐之前，但也可能呕吐后有此感觉或只感到恶心，没有呕吐。常伴有面色苍白、皮肤发凉湿冷、唾液分泌增多、心动过速、胃内容物潴留及腹泻等迷走神经兴奋的表现。
3. 护理诊断相关因素。
（1）病理生理因素。胃肠不适，见于急性胃肠炎、消化性溃疡、胰腺炎、周期性偏头痛、感染、食物中毒、肾结石、药物过量、晕动病。
（2）治疗因素。化疗药物、茶碱制剂、洋地黄制剂、抗生素、麻醉药物。
（四）决策冲突（decisional conflict）
1. 定义。处于在涉及风险、损失或挑战时，对选择的过程感到不确定。
2. 护理诊断依据。
（1）主要依据。自述对选择的不确定，在不同的选择之间表现出摇摆不定，迟迟不能作出决定。
（2）次要依据。自述在试图作出决定时的忧虑；以自我为中心；每当面临做决定时，出现窘迫或紧张，如心率加快、坐立不安；在试图作决定时，对价值和信仰质疑。
3. 护理诊断相关因素。许多情况都可以引起决策冲突，特别是当涉及那些有很大风险的、复杂的医疗措施时。任何决策性问题都会使老年人陷入矛盾冲突之中。
（1）治疗因素。特定的检查、治疗：① 手术：如肿瘤切除术、关节置换术、白内障、子宫切除术、椎板切除术、器官移植、睾丸切除术、整容等；② 诊断检查：如X线检查、超声检查；③ 其他：如化疗、放疗、透析、机械通气、插管进食、静脉输液、分娩时用药、抗艾滋病病毒治疗。
（2）情境因素。
1）包括下列因素：① 老年人方面，见于婚姻、子女不在身边、离婚、收养、被安置在养老院中、转诊；② 环境方面，见于环境改变、生意上投资、搬迁、职业伦理道德。
2）缺乏相关信息。
3）信息紊乱：见于支持体系内部出现不一致，对作决定没有经验，不清楚老年人的价值或信念，与老年人的价值或信念相冲突，陷入生活质量、生命支持体系中断，器官移植等伦理困境。
（3）年龄因素。老年人退休，被安置在养老院中。
（五）反射失调（dysreflexia）
1畅 定义。指第6胸椎或以上部位脊髓损伤的患者，在有害刺激下产生或有可能产生危及生命的交感神经反应状态。
2畅 护理诊断依据。
（1）主要依据。老年人有第6胸椎或以上部位的脊髓损伤并出现以下情况：阵发性高血压（血压突然出现的间歇性增高，收缩压>；140mmHg，舒张压 >；90mmHg）、心动过缓或心动过速（心率 100次/分）、出汗（损伤部位以上）、皮肤红斑（损伤部位以上）、皮肤苍白（损伤部位以下）、头痛、焦虑不安。
（2）次要依据。寒战、结膜充血、Horner综合征（瞳孔缩小、眼睑部分下垂、眼球下陷、患侧额部无汗）、感觉异常、竖毛反射、视物模糊、鼻充血、胸痛、口中有金属味等。
3. 护理诊断相关因素。
（1）病理生理因素。
1）脏器牵拉和刺激：见于：① 肠道：便秘、急腹症、粪便嵌塞、痔、肛裂、胃溃疡；② 膀胱：膀胱膨胀、尿路结石、感染；③ 皮肤：压疮、昆虫叮咬、烧伤、嵌趾甲、日光灼伤、水疱等。
2）腹部或大腿皮肤受刺激。
3）括约肌痉挛。
4）深静脉血栓形成。
（2）治疗因素。脏器牵拉，见于抠除嵌塞的粪块、导尿管堵塞或不通、手术切口导致的脏器牵拉或刺激、导管插入、灌肠等。
（3）情境因素。
1）缺乏预防和治疗知识。
2）其他：如性活动等。
（六）感知觉紊乱（disturbed sensory perception）
1.定义。处于或有危险处于对所受刺激的量、形式或解释异常。
“感知觉紊乱”描述了一个受生理因素如疼痛、睡眠剥夺、不能移动、外界有效刺激过多或不足等影响而发生的认知改变。感知觉紊乱是由于某些外在因素或障碍干扰了患者对刺激的正确理解能力所致。如果是由于人格或精神紊乱而影响了这一理解能力，用“思维过程异常”来诊断比“感知觉紊乱”更为恰当。
2. 护理诊断依据。
（1）主要依据。对环境刺激的解释不精确和（或）对遭受刺激的数量或形式理解不正确。
（2）次要依据（可能存在）。丧失对时间和地点的定向力、幻听或幻视、解决问题的能力异常、易怒、行为或沟通模式异常、不安、定向力障碍、注意力不集中等。
3. 护理诊断相关因素。生活中有许多因素可以导致感知觉紊乱，常见的因素如下。
（1）病理生理因素。
1）错误解析：① 感觉器官异常，见于视觉、听觉、味觉、触觉以及嗅觉的缺陷；② 神经系统异常，见于脑血管意外、脑瘤、脑炎、脑膜炎；③ 代谢异常，见于体液和电解质失衡、酸中毒、血尿素氮升高、碱中毒等；④ 氧气输送障碍，见于脑病、呼吸系统疾病、心脏病、贫血等。
2）截瘫或四肢瘫痪引起的行动受限制。
（2）治疗因素。
1）错误解析：见于药物（如地西泮）、手术（青光眼、白内障、视网膜剥离）。
2）人身受到隔离：见于保护性隔离、传染病、监禁等。
3）不能活动。
4）移动受限制：见于卧床休息、牵引、石膏固定。
（3）情境因素。
1）疼痛或应激。
2）失去社交活动。
3）噪声。复杂环境、单调环境。
（七）有误吸的危险（aspiration，risk for）
1.定义。处于容易将分泌物、固体或液体吸入气管或支气管的危险状态。
2. 危险因素。参考相关因素。
3. 护理诊断相关因素。
（1）病理生理因素。
1）意识水平下降：见于麻醉、昏迷、头外伤、脑血管意外、癫痫发作等。
2）咳嗽和呕吐反射抑制。
3）胃肠内压力增加：见于截石位、肥胖、腹水。
4）吞咽受损或咽喉反射减弱：见于贲门痉挛、硬皮病、食管狭窄、脑血管意外、帕金森病、消耗性疾病、重症肌无力、格林 巴利综合征、多发性硬化、肌无力等。
5）气管 食管瘘。
6）保护性反射受损：见于面部、口腔、颈部手术或外伤，截瘫或偏瘫。
（2）治疗因素。
1）咽喉反射抑制：见于气管切开或气管内插管。
2）咳嗽能力受损：见于下颌固定、被迫俯卧位。
（3）情境因素。
1）无能力抬高身体上部或能力受损。
2）醉酒时进食。
（4）年龄因素。与老年人牙齿受损有关。
三、其他护理诊断
（一）急性意识障碍（acute confusion）
急性发作的意识、注意力、感知能力、记忆力、定向能力、思维能力、睡眠清醒周期、心理行为等紊乱。
（二）慢性意识障碍（chronic confusion）
智力和人格出现不可逆的、长期的和（或）进行性恶化。
（三）不适（comfort，imparired）
对有害刺激感觉到不舒适。
（四）环境理解障碍综合征（environmental interpretation syndrome，impaired）
对时间、空间、人物或环境持续地缺乏定向力达3个月以上。
（五）疾病知识缺乏（knowledge deficit）
对有关疾病或治疗计划的认知不足。
（六）感知觉紊乱（视、听、味、嗅、触、动觉）
处于或有危险处于对所受刺激的量、形式或解释异常的一种状态。这项护理诊断有6个子概念：视觉的、听觉的、运动觉的、味觉的、触觉的和嗅觉的。
（七）思维过程异常（thought processes，disturbed）
思维、解决问题能力、判断和理解等心理活动异常。
（八）记忆受损（memory，impaired）
处于短暂的或永久的不能想起或回忆。
（九）单侧性忽略（unilateral neglect）
处于不能注意或忽略其偏瘫的身体和（或）患侧的物体、人或环境中的声音。
四、护理目标
（一）急性疼痛
通过实施有效的护理措施后，患者的疼痛得到控制，导致疼痛增加的相关因素缓解。
（二）慢性疼痛
通过实施确切有效的护理方法，患者的疼痛有所改善，每日活动量增加。
（三）恶心
老年人能陈述加重恶心的因素，列举不会加重恶心的食物和饮料，恶心有所减轻，保持良好的营养状态。
（四）决策冲突
通过实施有效的护理措施后，患者能确定对支持决策最有帮助的因素，说出选择的利弊，愿意积极参与社会交往，善于与他人沟通，能做出明智的选择。
（五）反射失调
通过实施有效的护理措施后，老年人或家庭能叙述引起反射失调的因素，描述反射失调的治疗方法，叙述什么情况下需要急诊治疗，对早期症状或体征做出预防或反应。
（六）感知觉紊乱
老年患者感官超负荷症状减少，能识别认知与感知障碍相关疾病的早期症状和危害性，患者和家属能说出感觉功能减退的诱发因素、先兆症状、表现，并采取有效措施，及时接受治疗，以减少由于感觉功能减退所造成的影响。患者能避免或减少可能引起意外伤害的危险因素，提高自身安全意识和自我保护的能力，保持正常的生活能力状态。老年患者能够避免视力或听力减退的因素，减缓视力或听力退化的速度，适应视力或听力减退的生活，正确配戴合适的老花镜和助听器，改善视力或听力。
（七）有误吸的危险
老年患者能够描述预防误吸的方法，知道容易发生误吸的食物或液体，未发生误吸。
五、重点护理措施
（一）急性疼痛的护理措施
1.减少知识缺乏。
（1）向老年人解释疼痛的原因。
（2）告知老年人疼痛可能持续的时间。
（3）详细解释诊断检查过程，告诉患者有哪些不舒适的感觉及持续的大约时间（如“在静脉肾盂造影过程中，你可能会感觉到短暂的热流通过全身”。稳定患者情绪，介绍有关疼痛发生、发展及防治知识，帮助患者树立战胜疼痛的信心。组织疼痛患者和家属参加社区举办的关于疼痛方面的知识讲座，介绍有效缓解疼痛的技巧。指导患者和家居现场操作，如按摩、放松技巧。社区护理人员帮助患者建立疾病档案。了解疼痛发生的诱因、规律，制定相应的预防措施，减少疼痛发生。
2.提供准确的信息，以减轻患者对疼痛的恐惧。
3.接受老年人对疼痛的反应。
（1）承认疼痛的存在。
（2）注意倾听患者对于疼痛的倾诉。
（3）说明医护人员正在寻找疼痛的原因，观察疼痛的特点及变化。及时告诉医生，并向患者说明疼痛的原因及处理措施，以取得患者的信任，积极配合治疗。解除患者的不安情绪，减轻患者及其家属因疼痛而产生的焦虑。解释焦虑、抑郁等负性情绪对疼痛的不利影响。
4. 讨论患者感到疼痛加重或减轻的原因。如疲劳使疼痛加重或分散注意力使疼痛减轻。
（1）鼓励家庭成员交流其忧虑，如给予患者过多的关注，患者将会利用疼痛作为获取利益的手段。
（2）评估家庭成员是否怀疑疼痛的存在，并讨论对患者的疼痛和他们之间关系的影响。
（3）鼓励家庭成员在老年人没有表现出疼痛的时候也要给予关注。
5.提供白天休息的机会及夜晚无干扰的睡眠时间。
6. 讨论分散注意力疗法和其他解除疼痛的疗法。
7.分散或转移注意力的简便方法。如计数，寻找图画上的东西或数房间里的东西，默念数字，有节律的呼吸，听音乐并在疼痛加重时增大音量，可转移患者对疼痛的注意力。如在每次护理活动中和老年人谈话，可分散其注意力。腹式呼吸亦可帮助转移注意力。教老年人将注意力集中在呼吸上，每次呼吸慢而深，从鼻吸气而经口腔缓慢呼气，同时保持眼睛张开或固定注视某一物体，则能降低疼痛。另外，与患者游戏、下棋、看电视、听轻松的音乐、远离特殊环境也可转移注意力。运用想象和放松疗法，放松全身肌肉和想象疼痛远离自己，可缓解疼痛。但要依据老年人的兴趣选择，不能增加老年人的疲劳感。
8. 非侵入性止痛措施。协助患者采取舒适的体位，如胸膜炎患者取患侧卧位；关节痛时可在痛处垫毛巾或小软枕，使关节处于功能位；腰背痛时可取侧卧位，两膝盖间垫软枕，或平卧位膝下垫软枕使两膝盖微屈；冠心病心绞痛时就地休息或平卧，切勿勉强行动去医院。
9. 放松。
（1）介绍降低骨骼肌紧张程度的技巧，减轻疼痛的强度。
（2）通过按摩或热水擦洗背部来促进放松。
（3）介绍放松方法，如缓慢有节律地呼吸或深呼吸、握紧拳头或打哈欠等。
10.皮肤刺激。
（1）与患者讨论不同的刺激皮肤的方法及其对疼痛的影响。
（2）讨论下列每一种方法及注意事项：温水浴，电热垫，用温热袋热敷，用薄塑料绷带包裹疼痛部位（如膝、肘部）以保暖，用拧干的冷毛巾、冷水、冰袋、冷胶袋冷敷，用冰按摩。
（3）介绍使用薄荷制剂预防疼痛和进行背部按摩的疗效。
11. 提供最佳的能缓解疼痛的止痛药。使用止痛药30分钟后评估效果。指导患者正确使用止痛药，如掌握药物的剂量、使用方法，药物不良反应的观察。教会患者评估疼痛特点，疼痛加剧时应及时就诊，定期随访。
12. 调整饮食，注意休息。因疼痛影响食欲和睡眠，可根据患者的习惯和病情需要给予适宜的饮食，通过改变食物的色、香、味、烹调方式增加食欲，保证营养的摄取，满足机体代谢的需要。对于因疼痛引起失眠的患者，除缓解疼痛外，安排适当的作息时间和休息环境，睡前给温暖、不含咖啡因的饮料，减少夜间护理操作次数，介绍舒适放松的睡姿。
13.提供准确的信息来改变家庭成员的错误观念。
14.为老年人提供机会谈论其恐惧、愤怒以及个人的失望感，承认现实中存在的困难。
15.治疗原发病和祛除诱因。如降低高血压，降低颅内压；遵医嘱用药，观察药物疗效和不良反应；疼痛部位给予冷敷、热效、红外线照射、针灸等方法缓解疼痛；心绞痛发作时立即舌下含服硝酸甘油，平卧休息缓解疼痛。
（二）慢性疼痛的护理措施
1.评估慢性疼痛对患者生活的影响。
（1）表现（工作、角色的职责）。
（2）社会交往。
（3）经济情况。
（4）活动与日常起居（睡眠、饮食、活动、性生活），认知或情绪（注意力、抑郁）。
（5）家庭成员的反应。
2.探讨对疼痛及其处理过程及不良反应的看法。
3.讨论联合应用物理疗法、心理疗法和药物疗法的有效性。
4.与患者和家庭成员讨论各种可用的处理方法。如家庭疗法、集体疗法、行为矫正、生物反馈、催眠、针灸、锻炼计划、认知策略。
5.讨论疼痛造成的痛苦。如耐力下降、食欲不振、睡眠中断、失去兴趣、焦虑、恐惧、难以集中注意力、社会关系和性欲减退等。
（三）恶心的护理措施
1.解释引起恶心的原因及可能持续时间。
2.鼓励患者少食多餐，细嚼慢咽，通常可以食用清淡的食物和饮料。
3.清除进餐环境中令人不愉快的东西和气味。
4. 指导患者避免食用过热或过冷的饮料、富含脂肪及纤维的食物、辛辣食物、咖啡因。
5.鼓励老年人进餐后采取半斜卧位休息，改变姿势时动作要缓慢。
6.教给老年人减轻恶心的技巧。
（1）限制进餐时的液体摄入量。
（2）避免接触准备食物时的气味和其他异常气味的刺激。
（3）进餐前要把衣服放宽松。
（4）在空气新鲜的环境里就餐。
（5）进餐后2小时内避免平卧。
7. 解释恶心的原因。如咳嗽、便秘、尿路感染、反流性食管炎、电解质失衡、念珠菌感染、颅内压增高、药物原因、焦虑。
8.指导在化疗前后如何使用止吐药物。
（四）决策冲突的护理措施
1. 建立一种令人信任的、有意义的关系，以促进互相了解和关心。
2.促进一种合乎逻辑的决策过程。帮助老年人认识到问题所在。让老年人列出所有可能的选择，帮助认清各种不同选择可能的后果。对信念或价值的紊乱的患者，帮助他们评价不同的选择，鼓励患者作出决定。
3.帮助老年人面对恐惧。
4. 纠正不正确的信息。
5.鼓励相关的人员参与整个决策过程。与家庭成员合作，澄清整个决策过程。支持患者作出明智的决定。患者有权作出自己的决定，当作决定时，不要让其他人破坏其信心。
6.帮助患者探索个人价值观。
7.护理措施。
（1）保证老年人参与决策。
（2）促进老年人、家庭与专业性人员之间的交流。
（3）如需要，使用简单的解释，并提供决策机构的利与弊。
（五）反射失调的护理措施
1. 如有反射失调的征象出现，将老年人扶起站立或坐起或将床头抬高，保持下肢下垂，松解所有的紧身衣物及矫正器。
2.检查膀胱充盈情况。
3. 如有尿管，检查尿管是否扭结或受压，用30 m l盐水缓慢冲洗尿管；如尿管不能引流，需更换尿管。
4. 如还没有尿管，在插入尿管时应用麻醉软膏，先导出500ml尿液，再夹上尿管15分钟，导出剩余尿液，直到膀胱排空。
5. 对粪便嵌塞的处理。首先将盐酸地布卡因软膏涂抹肛门与其内部2畅54cm，然后戴手套涂润滑油轻柔地检查肛门内部，放入肛门栓剂或轻轻地除去嵌塞块。
6. 评价其他原因。
（1）皮肤刺激。向损伤处喷洒表面麻醉剂。
（2）其他刺激。包括用冷风吹拂或物体压迫皮肤。
（3）膀胱感染。送尿样做培养。
7. 每30分钟测量一次血压。如果高血压或有害刺激未消除，立即询问医生采取药物治疗。
8.对患者和家属进行有关反射失调的症状、体征、治疗的健康教育。教会在关键时候必须采取的紧急医疗处理。解释诱发反射失调的情境。
9.如果老年人对反射失调易感，建议咨询医生，以便做长期的药物处理。记录发病的频率和促发因素。
10畅 在发病危险期间为患者提供行为指导，或将打印出的指导建议提供给其他医务人员（如牙科医生、妇产科医生）。
（六）感知觉紊乱的护理措施
1.减少过多的噪声和灯光。跟老年人一起探讨噪声的来源，鼓励老年人讲述对噪声的感知，使用带耳机的收音机，以便提供柔和、放松的音乐。与其他工作人员讨论老年人减少噪声的需要，至少为老年人提供2~4小时不受打扰的睡眠时间。通过解释设备产生的噪声、需要这些设备的目的，来减少老年人的恐惧和担忧。
2. 指导老年人三个方面（人、地点、时间）的定向力。
3. 对每个任务进行简单的解答。
4.允许老年人自己动手，如洗脸。促使患者上下床活动。
5. 避免老年人独处，每天改变环境（如：搬进大厅）。
6.每24小时至少提供4次100分钟不受打扰的睡眠和休息时间。
7. 采用各种方法进行感官刺激（如：香水、宠物、窗前走动）。要求家人带来熟悉的物件。
8. 限制镇静剂的使用。
9. 如果有受伤的危险，参考“有受伤的危险”。
（七）有误吸的危险的护理措施
预防误吸，气道管理，体位改变，吸痰，以减少误吸的危险。
1. 对体力减弱、感觉减弱或自主神经紊乱的老年人。
（1）如没有外伤的禁忌，保持侧卧位。
（2）评估舌的位置、确保没有后坠而阻塞气管，如没有禁忌证，保持床头高位。
（3）经常观察口腔和喉内是否有阻塞物，用纸擦或轻柔地吸引口和喉的分泌物。
2.对气管切开或气管内插管的老年人。
（1）维持气管插管上的气囊充气（在持续机械通气中、进食中和进食后，管喂进食中和管喂进食后1小时，在间断正压呼吸治疗中）。
（2）每1~2小时吸痰一次。
3.对有胃管或管饲的老年人。
（1）确保胃管插入后没有向上移。
（2）如有胃管，每次喂食前吸尽残余物；在喂食中和喂食后1小时内将床头抬高30~45分钟，以防止逆流。如残余物少于150 m l（间歇性），以每小时10%~20%的速度（持续地）进行管喂；以间歇的时间表调节管喂，允许两次喂食之间有胃排空时间。
（3）确保知道气管阻塞的紧急处理。
六、护理评价
经过护理后，老年人能对自身健康状况和能力有所了解，明确能引起意外伤害的危险因素，其自我安全意识和自我保护能力有所提高。老年人能采取有效措施，尽可能地减少感觉功能减退对日常生活活动带来的影响。老年人能够到医院进行规范的检查，通过正确的验光配镜使视力得以改善；能避免听力减退的因素，适应听力减退的生活，并能进行有效的沟通。老年人能减少引起疼痛的因素，能有效缓解疼痛。
