产后出血
产后出血是指胎儿娩出后2h内出血量大于等于400ml或产后24h内出血量达到或超过500ml者。近年来的研究观点认为由于妊娠期的血容量增加，使产妇对产后出血的耐受性增加。一般阴道分娩出血量达500ml，剖宫产失血量达1000ml时，患者才出现低血容量的表现，约有2%～5%的患者产后24h的出血量可达到或超过1000ml，故国外学者多数主张以产后24h内出血量达1000ml为产后出血。另外由于产后出血量很难精确估计，故也有人主张以测定分娩前后红细胞压积来估计产后出血量，若产后红细胞压积减少10%，或出血后须输血治疗者，定为产后出血，这种定义法比较客观、准确，应用方便。产后出血是产科常见的严重并发症，目前仍为我国孕产妇死亡的主要原因之一，发生率约占分娩总数的2%～3%，多数发生于产后2h内，约占产后出血的80%以上。产后24h内出血称为早期产后出血，其发生率各地报道不同，为16%～64%；分娩后24h后，产褥期内发生的出血称为晚期产后出血，其发生率目前尚无具体统计数字，但有随着剖宫产率的上升而逐渐上升的趋势。
一、分娩后止血机制
胎儿娩出后，胎盘自宫壁剥离、排出，子宫腔容积缩小，宫壁血窦开放引起出血。在正常情况下，胎盘娩出后，子宫出血会逐渐减少，其止血的机制主要是依靠子宫肌肉的收缩和缩复作用以及胎盘剥离面的血窦血栓形成。子宫肌层特别是子宫体部肌层较肥厚，呈螺旋状排列，收缩时能交织肌纤维束间的血管起到双效的压迫作用。而此时内源性催产素、前列腺素的释放，使肌细胞内的游离钙含量增加，游离钙与肌动蛋白、肌凝蛋白结合，增强ATP酶活性，引起收缩反应。当产后宫腔容积减小时，肌纤维收缩加强，对宫壁血管起收缩压迫止血的作用，而肌纤维的缩复，又使血管更加迂回曲折，血流阻滞，有利于止血和血栓形成；产妇的血液呈高凝状态，纤维蛋白溶酶活性降低，前列腺素又加速血小板聚集，这样大量的血小板聚集在胎盘剥离面损伤血管的内皮胶原纤维上，从而形成血栓，之后纤维蛋白沉积形成更大的血凝块，可有效地堵塞胎盘剥离面暴露的血管而止血。因此，任何因素只要干扰了上述生理性止血的过程均能引起产后出血。
二、产后出血的原因
（一）宫缩乏力
宫缩乏力是产后出血的最主要原因，约占产后出血的50%。产后子宫出血是由胎盘附着部位血管周围互相交织的肌纤维收缩控制的，子宫肌层不能很好地`收缩可导致宫缩乏力。Feerastash等研究发现引起经产妇子宫收缩乏力的因素主要为第二产程延长和妊娠期糖尿病。而Conde－Agudeloa等研究表明多胎妊娠的孕妇发生产后出血的概率明显高于单胎，约是单胎的两倍。
1药物影响如产妇接受无痛分娩而使用麻醉剂或因精神紧张使用镇静剂。
2子宫肌过度牵伸子宫过度膨胀致使纤维过度牵伸，影响肌纤维缩复，如多胎妊娠、羊水过多、巨大胎盘、巨大胎儿和α-地中海贫血胎儿水肿综合征等。
3子宫肌层损伤宫腔多次操作史或多次妊娠分娩、瘢痕子宫等，子宫肌纤维受损，结缔组织相对增多。
4子宫先天性异常如双角子宫和残角子宫等。
5有急慢性病史或平素体质虚弱者。
6其他前置胎盘附着部缩复不良，胎盘早剥血液浸入子宫肌层；宫腔内感染以及内源性肌层无力；子宫肌瘤。
（二）软产道裂伤
会阴侧切和产道裂伤造成的出血过多可占产后出血的20%，产道裂伤可累及子宫、宫颈、阴道及外阴，多因产程进展过快、巨大儿、手术产引起，也可发生于各种阴道助产分娩以后。
1子宫破裂子宫自发破裂极罕见，造成此并发症的危险因素包括多产、先露异常、子宫手术史及使用催产素引产。隐性瘢痕破裂是造成产后出血增加的主要原因之一。
2宫颈裂伤胎方位异常，胎先露部下降过程中，宫颈扩张不充分，以及手术助产等，均可导致宫颈裂伤。
3会阴、阴道裂伤急产、阴道产钳助产，分娩保护不当等可导致会阴撕裂，轻者伤及皮下和肌肉致使会阴出血，重者可伤及肛门括约肌、直肠黏膜，甚至阴道穹隆部。
4外阴、阴蒂裂伤多见于阴道分娩过程中忽视了会阴前联合的保护所致。
5会阴侧切如果切断动脉或曲张的大静脉，切口过大、切开过早或修复过迟，均可引起流血过多。
6血肿阴道黏膜或外阴皮肤下方的血管撕裂并无可见的活动性出血，称为隐性出血，此时危险性极大，因为出血发生几小时后可能还未察觉，直到出现休克才被发现。严重者可形成腹膜后血肿，表现为臀部肿胀、瘀血，并伴有腰部剧痛。多见于：（1）手术及分娩损伤：胎儿娩出过快或手术助产时损伤血管；（2）缝合时止血不彻底或缝合不当：如会阴切开伤口或撕裂伤口缝合止血不当或缝合不当；（3）宫颈裂伤、子宫侧壁不完全破裂累及子宫血管及其分支：血液蔓延流向阔韧带内；（4）妊娠高血压疾病凝血机能受损时，或当胎儿娩出后产妇有一过性血压下降，伤口出血不明显，若止血不彻底，当血压回升，伤口重新出血，即可形成血肿。
（三）胎盘因素
1胎盘残留多因过早牵拉脐带不恰当娩出胎盘所致。残留部分可为胎盘小叶、副胎盘或胎膜等，影响宫缩导致出血过多。
2胎盘部分剥离、胎盘剥离后滞留、嵌顿前二者可因宫缩乏力所致，后者偶见于使用产素后引起子宫不规则收缩，宫颈部形成狭窄，影响胎盘排出，妨碍宫缩而出血。
3胎盘粘连胎盘全部或部分粘连于子宫壁，不能完全剥离，称为胎盘粘连，可因多次宫腔操作，子宫内膜炎等引起。
4胎盘植入胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因植入子宫肌层，难以剥离称为胎盘植入。ChenX等研究发现妊娠期（中间型）滋养细胞疾病引起的胎盘过度植入可能是胎盘部位滋养细胞肿瘤的瘤前病变，亦有可能导致产后出血，因此某些其他原因不好解释的产后出血应想到此种病变的可能性。
（四）凝血功能障碍
1妊娠凝血疾病的发生与几种产前疾病造成的凝血障碍有关胎盘早剥、宫内死胎释放过多凝血活酶、羊水栓塞、先兆子痫、子痫、胎膜早破、宫内感染、剥离胎膜引产和败血症，都可引起血浆纤维蛋白原减少，血小板减少，出现弥散性血管内凝血。
2在孕前或妊娠期已有易出血的倾向或血液病如白血病，凝血因子缺乏，再生障碍性贫血，以及重症肝炎等，都可引起产后凝血功能障碍致产后出血。Sonit等报道了一例因遗传性Ⅶ因子缺乏引起产后出血的病例，有研究者认为Ⅶ因子缺乏的患者妊娠时Ⅶ因子水平会随孕周的增加而代偿性升高，但并不是所有的病人都有这种现象，有些甚至只有正常水平的4%，唯一的止血方法是输新鲜冷冻血浆或成分输血。格兰茨曼血小板功能不全也是一种少见的能引起自发性出血的血液系统疾病，是由于血小板上的Ⅱb－Ⅲa糖蛋白复合物缺乏引起。它有正常的血小板数量、形态和凝血酶原以及凝血时间，仅表现为出血时间的延长，对产妇可以引起严重的产后出血，因此需要及时纠正。从静脉输入单供体的血小板，而不能输入一般的浓聚血小板制品。
（五）晚期产后出血的原因
多于产后1～2周发病，但也有迟至6～8周甚至更晚者。阴道持续或间断出血，可表现为淋漓不尽，亦可表现为突然大量出血。常伴低热，出血量多者可出现休克。
1子宫内膜修复不良分娩时残留的胎膜、胎盘组织在宫腔内坏死，逐渐机化。由炎性瘢痕组织代替形成息肉，息肉脱落，内膜缺损，基底部血管暴露，引起大量出血。较大范围的胎膜残留可影响子宫内膜的修复及子宫收缩而导致出血。
2子宫复旧不良正常情况下子宫自分娩后逐渐恢复至妊娠前的形态约需6周，当子宫内膜出现感染时，可因炎性活性因子的作用出现血管扩张，使已形成的血栓脱落引起大量出血，若影响子宫的收缩，可使出血时间延长。
3剖宫产伤口裂开近年来随着剖宫产率的上升，因切口裂开而导致的出血也时常发生，如：子宫切口缝合不佳，组织对合不良，止血不当，缝线缝扎过多过密或缝线过松；切口位置不理想，组织愈合能力较差，以及创面接触不良影响对合；子宫切口感染，组织坏死，脱落，血管开放而致大出血。
（六）子宫内翻
子宫内翻是指子宫底部向宫腔内陷甚至通过宫颈翻出，极为罕见，其发生率约为0005%～001%，可引起严重的产后出血，多数发生在第三产程，约占72%，发生在产后24h内者占14%，产后2～3天内发现者约占10%，只有少数在产后3天后发生。根据内翻程度可分为三种类型：（1）不完全子宫内翻：子宫底向下内陷，可接近或超过宫颈口，但还存在部分子宫腔；（2）完全子宫内翻：子宫底下降于子宫颈外，位于阴道内；（3）内翻子宫脱垂：整个内翻子宫暴露于阴道口外。子宫内翻又可分为急性和慢性两种，临床上以第三产程处理不当发生的急性子宫内翻多见。子宫内翻是引起产后出血和产后休克的原因之一，临床上虽少见，但抢救不及时常危及产妇生命，因而是产科严重并发症之一，多与助产技术不当有关。子宫内翻的发生一般合并有子宫壁松弛和子宫颈扩张，但在下列情况下更能促进子宫内翻发生：
①第三产程处理不当，附着于子宫底部的胎盘在胎儿娩出后，胎盘尚未剥离时，助产者用力压迫宫底，接生者用力牵拉脐带，附着在宫底部的胎盘与宫底被一起拉出。
②脐带绕颈或脐带过短，胎头分娩时过度牵拉脐带，致使子宫内翻。
③子宫黏膜下肌瘤向外生长，常是慢性子宫内翻的原因。
④产妇第二产程用力憋气、咳嗽，腹压增加或合并有体质虚弱。
⑤产妇在分娩时采用站立位或半坐卧位，因重力因素和腹压因素而导致子宫内翻。
三、诊断依据
1病史询问注意询问：平时有无牙龈出血，有无外伤出血不止；有无人工流产、宫内检查史；孕前有无患肝炎、血液病、急性感染性疾病史；孕期有无阴道流血；产程中有无过度紧张、疲劳或不适当应用镇静剂、麻醉剂；胎儿娩出后阴道流血情况，有无头晕、心慌，有无腹痛，腹痛的部位性质等。
2临床表现主要表现为胎儿娩出后阴道流血多达500ml或以上，同时产妇合并有低血压、脉搏快、四肢湿冷等失血性休克表现。产后出血一般都为显性出血，血自阴道流出。大量快速出血容易被发现和引起重视，而更多见的是中量或少量出血，这种出血容易被忽略以致持续较长时间甚至达数小时之久，往往在产妇出现低血容量时才被发现，这时产妇已大量失血，可迅速进入休克状态。在少数情况下，血液聚集在子宫腔内，而仅有少量阴道流血，这时宫底随宫腔内积血增多而逐渐升高，当按压子宫底部或增加腹压时，即有大量血液涌出。产后出血的临床表现随病因的不同和出血量多少及出血速度的急缓不同而各有差异。
（1）宫缩乏力：多在分娩过程中已有明显的宫缩乏力，一直延续到产后；或是产前宫缩正常，分娩后发生收缩乏力。表现为胎盘剥离延缓，胎盘剥离后因子宫收缩乏力使子宫出血不止，严重者可出现失血性休克表现，如面色苍白，脉搏细弱，四肢冰冷，血压下降。有时会出现阴道出血少而休克症状较重的情况，此时要注意宫腔内积血的可能。
（2）软产道损伤：表现为胎儿娩出后的阴道出血，流出的血液能自凝，若损伤小动脉血色可较鲜红。宫颈裂伤、而会阴裂伤容易被察觉，会阴裂伤根据其程度可分为3度：
Ⅰ度：系会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂，尚未达肌层，且出血不多；
Ⅱ度：系裂伤已达会阴体肌层，累及阴道壁黏膜，甚至沿两侧壁向后向上延伸，此时出血较多；
Ⅲ度：系已伤及肛门外括约肌，甚至达阴道直肠隔及直肠前壁，此时出血可多可少。
分娩时产道血管损伤或断裂而皮肤及阴道黏膜保持完整，血液即可在不同的部位形成血肿：①外阴血肿：发生在会阴、阴唇、肛提肌及盆筋膜之下，若发生在临近侧切伤口或会阴裂伤的一侧，血液聚积可以很慢。主要症状为会阴部逐渐加重的胀痛及局部增大，表面呈紫色，触痛明显，有肿块。出血快者可在产后当时或数小时后出现以上症状，出血缓慢者可在产后12～48h才出现症状，若血肿增大压迫直肠可出现肛门坠胀感，压迫尿道时可出现尿路刺激症状，甚至发生尿潴留。由于没有筋膜的限制，血肿可以扩展到坐骨直肠窝，血量可达500ml或更多，少数出血严重者可导致休克。②阴道血肿：血肿在阴道旁组织内，最常见的是阴道黏膜和肛提肌筋膜间的血肿，血肿突向阴道，故有时在外阴部看不到。血肿逐渐增大，向直肠周围发展或向上延伸至宫旁组织。阴道下段血肿症状与外阴血肿相似；上段血肿可产生剧痛或大便感。肛门指诊可触及张力较大的肿物，阴道检查可触及界限不清、有波动感并突向阴道的肿块，触痛明显。③阔韧带血肿：盆膈以上的血管断裂可形成阔韧带血肿，常为宫颈及阴道穹隆部的深撕裂、子宫侧壁的不全裂伤等。出血多时，血液可沿腹膜后间隙向上延伸到肾周围甚至膈下。由于该处组织疏松，疼痛症状常不明显，常在产妇出现贫血或休克时才发现。有时出血可向阴道或腹腔内破裂，在患侧腹股沟上方或宫体旁可触及肿块，压痛明显。
（3）胎盘因素：胎盘残留往往在胎盘娩出后进行检查时被发现，表现为胎盘母体面有缺损或胎膜有缺损，若边缘有断裂的血管，则可能有副胎盘的残留。胎盘剥离不全或剥离后胎盘滞留宫腔，可表现为胎盘未娩出但出血量多。胎盘粘连表现为胎盘不能及时剥离排出，徒手剥离胎盘时，胎盘较牢固地附在宫壁上但仍能剥离。胎盘植入表现为徒手剥离胎盘时，胎盘的全部或部分与宫壁连成一体，剥离困难，未植入的部分因收缩不良出血不止。
（4）凝血功能障碍：出血是最常见的临床表现，其主要特征是子宫流血不止且不能自凝，除此以外还可有皮肤黏膜瘀斑，针孔出血、尿血、便血和创面出血不止。常因失血量大，回心血量减少，心输出量不足，血压下降，微循环内血流瘀滞，微血栓形成，最终导致休克。多脏器衰竭：肾小球毛细血管栓塞可导致肾衰，表现为少尿或无尿；肺毛细血管栓塞可引起呼吸困难，急性呼吸功能衰竭；脑毛细血管栓塞可致抽搐、嗜睡、昏迷等神经系统功能衰竭；胃肠毛细血管栓塞可引起腹痛、腹泻、便血等消化系统症状。DIC时毛细血管内有纤维蛋白沉积，当红细胞通过时受到机械性损害而出现发热、黄疸、进行性贫血、血红蛋白尿等溶血性贫血的症状。
