【本章要点】
初级护理员理解外科一般护理常规与常见外科疾病的护理。
中级护理员理解外科一般护理常规；掌握各科常见疾病的护理。
高级护理员掌握外科一般护理常规；重点掌握常见外科疾病的护理。
护理技师掌握外科一般护理常规与常见外科疾病的护理；重点掌握外科手术前后的护理。
5.1外科一般护理
5.1.1外科无菌技术
外科是以手术作为主要的治疗手段，无菌技术是利用消毒和灭菌的方法，制定严格的操作规程和管理制度，以保证外科手术的各种诊疗操作不受院内感染的主要措施。
外源性感染的预防
手术切口的外源性感染一般有以下几条途径及预防措施。
1.手术人员手和臂的消毒。外科医护人员手臂上的致病菌，一般分为暂存菌和常存菌。皮肤表面的细菌为暂存菌。剪短指甲，用一般的清洁方法可去除；在皮肤深层、毛孔、皮肤腺导管内藏匿的细菌为常存菌。用一般的方法不易清除，因此手术时必须刷手、戴手套。手的消毒有刷手法与擦洗法两种。
2.手术器械、敷料的灭菌。手术中用的一切物品，都必经过消毒灭菌处理，达到无菌状态，以免细菌进入切口，引起感染。
3.手术室的空气消毒。手术室空气中的细菌大部分来自天花板、墙壁和地板扬起的尘埃，以及随工作人员的衣服带入，因此手术室必须建立卫生清扫、空气消毒、控制参观等管理制度，以减少室内细菌。除此之外应注意以下几点：
（1）有急性呼吸道感染者，不应参加手术。
（2）进入手术室或进行无菌操作时应戴口罩，遮住口鼻部，口罩应保持清洁，经常更换。
（3）避免高声说话、咳嗽，如打喷嚏应将脸侧向地面。
（4）定时通风、清扫、冲洗，并以紫外线或药物进行空气消毒。
5.1.2手术室工作
手术室是为病人进行手术及抢救的重要技术部门，建筑范围大小因医院床位的多少而异。但不论规模如何，其管理要求均以保证严格无菌、有利于提高手术和抢救的安全系数为原则。
一、手术间设备
应有完善的供暖、供冷设备，手术间室温应维持在20～25℃，相对湿度为50%～60％，如低于50％应予纠正，以免影响手术病人的散热和导致静电蓄积。现代化的手术室设有净化空气的层流设备。手术间内应设有中心供氧、中心吸引、中心压缩空气等设备，并应设闭路电视装置，以利于参观与教学。为减少地面杂乱，所有氧气、中心吸引管道、水源、电源及电线和各种挂钩，均可安装在天花板上，但应避开手术台上方，以防移动时灰尘坠入手术野。手术间内设置力求简单、实用，器具易于移动和清洁，主要有多功能手术床、无影灯、器械托盘、台下用品桌、麻醉桌、麻醉机、挂钟等，手术中备用物品可放于壁柜内。其他器具如脚凳、输液架、污敷料桶、各种仪器等应置于辅助间内。手术室应设有能换乘的平车交换，以防止车轮从外部带入细菌，污染手术室环境。
二、手术前准备
（一）手术物料的准备
手术器械、物品、敷料的消毒和灭菌除手术锐利器械（刀剪）外，凡手术中使用的金属器械、玻璃、搪瓷器皿、橡胶类用品、敷料、药物等耐高温的用品，一律采用高压蒸汽灭菌。
（二）手术人员准备
凡参加手术者，手术前均应更换清洁短上衣、长裤、帽和口罩。袖口要卷至肘上10cm以上，上衣的下摆塞在裤腰内，帽子应将头发全部遮住，口罩要盖住口鼻，并刷手、穿无菌手术衣和戴无菌手套。
1.手臂灭菌（刷手）目的在于除去手及前臂皮肤上暂存菌及部分常存菌。刷手前，剪短指甲，去除甲缘下积垢。
（1）刷手浸泡法常用消毒液为70％～75%乙醇（属中效消毒液）或1：1000苯札溴氨（新洁尔灭，属低效消毒剂）。因刷手浸泡消毒作用有限，且可因各人洗手的洁净程度不同而引起交叉感染，目前此方法已逐步为其他方法代替。刷手浸泡法消毒的具体步骤如下：
①用肥皂水及流水将手及前臂按普通洗手法清洗一遍。
②取无菌刷沾肥皂水刷洗手及前臂（先刷洗指尖、手、腕，再刷洗前臂至肘上10cm），共2.5分钟。用流水自手部流向肘部，避免臂部的水反流至手。
③同上法再刷洗2.5分钟。
④以无菌小毛巾擦干手及前臂（每侧一块，自手往上拭擦）。
⑤双手及上臂浸泡于消毒液中，在消毒液面下用小毛巾反复擦洗，双手不得紧按桶底。
⑥浸泡5分钟以上，离开消毒液时，双手切勿碰及容器边缘。
（2）擦洗法目前以聚维酮洗手为主，具体步骤如下：
①用肥皂擦洗两手臂至肘上10cm，以清水冲洗净擦干；
②取浸泡于1％聚维酮碘的小毛巾擦洗双手至肘关节，特别注意甲缘、甲沟、指蹼等处的擦洗，共2分钟；
③再取1％聚维酮小毛巾同上法擦洗2分钟；
④擦洗完毕，任其自干，两手曲肘向上于胸前，手臂不应下垂，也不得接触未消毒物。
2.穿无菌手术衣手持手术衣离开手术台及其周围人员，抓住衣领抖开衣服，将手术衣向空中轻掷，双手同时插入衣袖中，手向前伸，由巡回护士在后面协助穿好，双手交叉提起左右腰带，巡回护士从背后接去系带。手术衣只有两袖及腰以上被视为无菌，因此穿好手术衣以后，手应高举，置于胸前。
3.手术中的无菌原则
（1）洗手、穿衣、戴无菌手套后，其乳平面以下、脐平面以上及双前臂为无菌区。肩、背、脐以下均为非无菌区。故术中如需转身操作时应加穿消毒背心。交换位置时应一人先退一步，背靠背转身调换，身体前面不可在别人背后擦过。穿手术衣后不可随意站起、坐下。需坐着进行的手术注意膝盖不可抬起，更不可将肘支撑于膝上。同台参加手术人员的高矮以脚凳来调整，使成同一高度，保持同一的无菌平面。
（2）手术台上，手术野周围以及手术者衣袖必须保持干燥，如有潮湿应即加铺无菌单或加戴无菌袖套。
（3）尖锐器械均应避免穿透无菌单而导致污染，布巾钳固定铺单后不可随意取下，弯针固定于持针钳后必须针尖朝上。
（4）手术台平面以下均视为非无菌区，凡下坠超过手术台边以下器械、缝线等均不可再接触和使用。
（5）参加手术人员进行手的消毒后，必须戴好无菌手套，方可拿取无菌器械、敷料。
（6）消毒皮肤后，以无菌聚乙烯薄膜紧贴于切口皮肤上，目的在于避免病人本身分泌的汗液污染切口。术毕缝合皮下组织前，撕脱手术薄膜，以0.5％聚维酮碘擦拭切口两侧皮肤后，再进行皮下组织、皮肤的缝合。
（7）切开空腔脏器前，将接触腔道之刀剪、缝针泡于0.5％碘伏内后再用，吻合前后的器械应加以区分使用，切开腔道前注意用纱布垫保护周围组织，并随时吸除外流的内容物，以防感染。
（8）手术中参加手术的人员如手套破损应立即更换，脱下手套后注意用酒精纱布擦手，然后再戴无菌手套。
（9）同时进行的手术，即使均为无菌手术，手术开始后台上用物也不得互相交换使用。
（10）凡有怀疑被污染者即按污染处理，及时更换。
3.手术后整理
手术结束后要清洗器械和初步消毒及手术室内清洁，并以紫外线作空气消毒。
5.1.3手术前后护理
手术是治疗外科疾病的主要手段。由于本身是一种创伤，对机体造成一定的危险性，加之病员对手术和预后普遍存在疑虑和恐惧心理，降低了机体抵抗力，增加了手术的危险性，故应做好手术前、后的护理，以保证手术的顺利进行和手术后尽快地恢复。
一、手术前病人护理
【护理评估】
从整体护理观点出发，手术前必须认真收集下列资料，了解每个病人的具体身心状况，以做出全面系统的评估。
（一）心理反应
手术前期，病人及其亲属的心理活动非常活跃，心理变化和心理矛盾很多，特别是在接近手术日期时病人的紧张不安会达到高峰，这种精神状态可影响病人的睡眠和休息，使机体适应环境的内分泌系统受损。一般来说，术前焦虑反应是正常现象，轻度焦虑反映了病人正常的心理适应功能，有利于病人和医护人员的配合。重度焦虑、恐惧等情绪的反应则降低机体的免疫功能，减低了对手术的耐受性，增加了手术后发生并发症的机会。而毫无焦虑者往往对手术可能出现的意外、痛苦和并发症完全没有心理准备，一旦遇到困难或稍有意外情况，心理上就难以承受，这也影响治疗效果。
（二）营养状况
手术是一种创伤，其程度随手术范围而异，机体组织从创伤到愈合需要有足够的营养。手术前还可能由于慢性疾病的消耗、禁食、创伤或失血等因素导致营养状况低下，水、电解质紊乱及酸碱平衡失调，从而增加了切口愈合不良、切口裂开和感染等并发症发生的机会，恢复亦较缓慢。术前给予营养支持则能降低术后并发症及手术死亡率。评价病人的营养状态是营养支持的第一步，评估营养下降的指标除观察体重下降、消瘦、浮肿等症状外，还可进行血浆蛋白、免疫功能等测定，了解病人是否存在营养不良，并判定营养不良的类型。
（三）手术耐受力
可从以下两方面收集资料进行评估：
1.询问护理病史、进行护理体检。
2.重要器官的功能试验。
【护理措施】
（一）做好心理护理，提高病人的心理及环境适应能力指导病人主动地掌握有益于健康的防御机制和行为应对方式，让病人处于接受手术的最佳心理状态，情绪稳定。
1.向病人及家属介绍主管医生及护士、病房环境、同病室病友及有关规章制度，帮助病人尽快适应环境，产生信赖及安全感。
2.注意观察病人的情绪反应，尤其应鼓励病人诉说自己对焦虑、恐惧的心理感受，分析原因和程度，给病人必要的指导和帮助，让病人学会减轻或消除焦虑、恐惧心理的调节方法，如听音乐、看电视、看书、外出散步、肌肉放松训练、与医护人员或同病室病友谈心等。
3.做好病情介绍，说明手术、麻醉的必要性和安全性，消除病人的顾虑，使其树立战胜疾病的信心。
4.对病人态度要和蔼热情，加强与病人及家属的沟通，避免不良刺激，稳定病人的情绪状态，使病人安心地接受手术治疗。
（二）手术前常规准备
1.胃肠道准备
（1）一般病人手术前12小时常规禁食，4～6小时常规禁饮水，以防麻醉或手术中呕吐而引起窒息或吸入性肺炎；
（2）胃肠道手术病人术前1～2日进流质饮食，择期手术行椎管内麻醉或全麻者，手术前1日晚肥皂水灌肠或服用番泻叶、酚酞等缓泻剂，以避免术前结肠积存粪便而加重术后便秘及腹胀；
（3）结肠或直肠手术术前3日常需做特殊肠道准备，如口服甲硝唑、新霉素，清洁灌肠等，以减少术中污染。
2.呼吸道准备
对有吸烟嗜好者，术前1～2周应禁止吸烟；对痰液粘稠者给予抗生素加糜蛋白酶超声雾化吸入，利于消炎及痰液的咳出；指导病人做深呼吸及有效的咳嗽排痰练习等。这些措施有利于减轻呼吸道炎症，预防术后肺部并发症的发生。
3.配血
大手术常有较多失血，术前做血型测定和血型交叉试验，备足术中用血。
4.药物过敏试验
术前1日应常规做青霉霉、链霉素、普鲁卡因过敏试验。有特殊要求者，还需做碘过敏试验、破伤风抗毒素（TAT）过敏试验等。
5.手术日晨护理
（1）测量生命体征，如有发热、感冒、血压升高或女病人月经来潮等情况，考虑暂停手术；
（2）协助病人取下眼镜、义牙、发夹、手表及贵重物品等，交家属或为其妥善保管；
（3）将病历、X光片、CT片及术中所需特殊用药或物品一并带入手术室；
（4）进入手术室前应嘱病人先排空膀胱，盆腔、会阴部手术或估计手术时间较长者，可遵医嘱留置导尿管；
（5）遵医嘱放置胃肠减压管；
（6）按麻醉要求准时执行麻醉前用药，麻醉前用药的目的在于安定镇静以缓解病人的焦虑，缓解术前疼痛，抑制呼吸道黏液分泌，减少麻醉药不良反应，使麻醉过程平稳，麻醉前常用药有地西泮、阿托品等；
（7）务必按床号、姓名、性别、手术名称等将病人交接清楚，病人送往手术室后，根据手术及麻醉要求，准备好术后床单位和术后所需用品。
（三）急症手术应尽快做好必要的术前准备和救护工作外科急症病人病情危急，常需在最短时间内进行手术，故术前准备工作要简单而迅速，以保证手术抢救及时进行。
1.密切注视病情变化，如神志、生命体征、瞳孔、肤色及肢端温度等，并做好记录，发现问题及时与医生联系。
2.通知病人禁食、禁饮，给予输液，迅速做好配血、备皮、药物过敏试验、术前用药等工作。并及时进行血、尿常规和出、凝血时间的检查。急症手术病人术前不灌肠，不用泻药。危重病人不宜做复杂的特殊检查。
3.可能情况下，与病人家属适当沟通，简要介绍病情及治疗方案。同时注意稳定病人的情绪状态。
