（一）首诊负责制度
是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
（二）三级医师查房制度
即科主任、教授（副教授）每周查房1~2次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加，节假日必须有副教授以上职称医生坚持查房；主治医师每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加；住院医师对所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。
（三）疑难病例讨论制度
凡遇到疑难病例，由科主任或主治医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。
（四）术前病例讨论制度
对重大、疑难或新开展的手术，必须严格进行术前病例讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项以及护理要求等。讨论情况详细记入病历。一般手术，也要求进行相应术前病例讨论。
（五）死亡病例讨论制度
凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过2周。死亡病例讨论由科主任主持，医护人员和有关人员参加，必要时，医务办派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历。
（六）危重病人抢救制度
危重病人的抢救工作应由总住院医师或主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。
（七）会诊制度
凡疑难病例，均应及时申请科内或科间会诊。科间会诊包括：门诊、病房、急诊、院内大会诊、院外会诊及外出会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、X光片等相关资料，填好会诊申请单。
（八）查对制度
临床科室开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。检查内容：对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
（九）病历书写规范与管理制度
病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。
（十）交接班制度
各病室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班集体交接班，每天早晨由负责主治医师（或总住院医师）或护士长召集全病室医护人员开晨会，由夜班护士报告晚夜班情况，医师或护士长报告病房工作重点和注意事项，经管医生提出新病人及重点病人之诊疗、手术及护理要点。交接班时必须衣帽整齐、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房。各科室医师在下班前应将危、急、重病人病情和处理事项记入交班本，并做好口头交班工作。值班医师对危重病人应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。
（十一）医疗技术准入制度
根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应按照规定经相关部门审核批准。
（十二）手术分级管理制度
根据国家新版教材，参照国际、国内专业会议建议，按照手术的难易程度、大小、是否已经开展情况将手术分为甲、乙、丙、丁四类，各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平、从事专业工作时间与职责限定参加手术人员。
（十三）医患沟通制度
为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，以利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的，主管医生对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少于3次（入院、诊疗、出院）的沟通，以及术前的沟通告知。
（十四）临床输血管理制度
病人输血前应做血型、输血四项、血型血清学检查。报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。病人输血应由经治医师根据输血适应证制订用血计划，报主治医师审批后，逐项填写好《临床输血申请单》，由主治医师核准签字后，连同受血者血样于预定输血日期前由相关人员交输血科备血。
二、核心制度临床实施解读
根据三级甲等医院临床实践，对于卫生部制定的各种医疗制度在临床实施过程中有一定的调整和细化，具体解读如下。
首诊负责制
（一）首次接诊的医师，应做到谁接诊谁负责对患者进行病史采集、系统体格检查，根据患者病情进行相关检查，做出初步诊断并制定相应的治疗措施，并及时详细、完整的记录病历。
（二）对诊断不明确的患者，由首诊医师及科室负责诊治或收住院。
（三）如遇涉及其它科室的疾病，首诊医师或科室应按照医疗规范提出转诊意见，严禁推诿病人。
（四）要求全体医务人员以高度责任心对待每一位患者，杜绝医疗事故的发生。
三级医师查房制度
（一）查房前医护人员要做好准备工作，如病历中的各项检查结果、X光片等，经治的住院医师要报告简要病历、当前病情，并提出需要解决的问题。上级医师可根据病情做必要的检查和病情分析，提出明确的诊治意见。
（二）住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病人饮食情况；主动征求对医务、护理、生活等方面的意见。
（三）主治医师查房，应对所管病人分组进行系统查房。尤其是对新入院、重危、诊断未明，治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的反映；倾听病人的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出院。
（四）主任、副主任医师查房，要解决疑难病例，审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历，听取住院医师、主治医师诊治意见，做出肯定性指示。
（五）科主任查房
科主任查房制度由科主任主持，每周利用半个工作日，具体时间自行安排，要求全科各级医师参加，护士长、护理人员根据情况参加。
1.全面检查全科各级医师的工作状况及规章制度的执行情况，护理质量及住院患者情况。
2.主持全科医师讨论疑难重症病例及特殊治疗方案。
3.组织科内学术讲座，商讨科室业务发展。
4.检查各种抢救设备是否到位、有效。
5.安排科内其他行政工作。
各科室应认真安排并遵守科主任查房制度，并将具体的安排时间上报医务处（科）备案，对每次的查房工作情况应做详细的书面记录。
病例讨论制度
（疑难病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）
（一）医务处（科）应选择适当病例举办定期或不定期的全院“临床病例讨论会”或“临床病理讨论会”。
（二）每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，事先发给参加讨论会的人员以做发言准备。开会时由主治科室的主任主持负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见（病历由经治医师报告）。讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。
（三）术前病例讨论会：对重大、疑难及新开展的手术必须进行术前讨论，由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，定出手术方案、术后观察事项、护理要求等，讨论情况记入病历，一般手术酌情进行相应讨论。
（四）出院病例讨论：各科每月集中讨论1~2次，作为出院病历归档的最后审查。审查记录内容有无错误或遗漏；是否按规定顺序排列；确定出院诊断和治疗结果是否存在问题，取得哪些教训。
（五）一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论。对诊治疑难、死因不明或处理意见有分歧的病例应进一步确定死亡原因和性质。讨论由科主任主持，医护人员参加。医务科派人参加。死亡病历讨论一般应在死亡后2周内召开，讨论后，由科主任审阅签字，送病案室。病案室每月将死亡病历集中送交主管业务的副院长审阅签字后归档。科主任不签字的死亡病历，经查出要扣科室总分。
（六）各科室必须建立急、危重病人，疑难病历，死亡病历讨论本，并将讨论结果记录在案。
会诊制度
（一）科内会诊：由经治医师提交科主任召集科室有关人员参加。
（二）院内单科会诊：是指医院各科室因医疗需要而要求某一个科室给予的会诊。
1.由经治医师提出，上级医师同意，并填写会诊单，本医疗组主治及以上医师审查签字。应邀医师必须为主治医师以上人员，一般会诊在两天内完成，并写会诊记录。
2.如需专科会诊治疗的轻病员，可到专科检查治疗。
3.会诊医师不能确诊或遇到不能处理的问题，应主动请本科上级医师再次会诊。请会诊科室医师认为会诊未能确诊时，也可主动提出再次请会诊医师的上级医师会诊，或必要时请医务处（科）协助组织会诊。如请会诊与被请会诊科室在诊疗意见上不统一时，应由申请会诊科室在两小时内向医务科汇报，医务处（科）须及时决断是否再行单科会诊。
4.医务处（科）有权指定有关会诊医师，被指定的会诊医师，应以抢救患者为第一原则，不得以任何理由予以拒绝。
（三）急诊会诊：被邀请会诊的人员必须随请随到。急救时应在接到邀请会诊的通知（电话）5分钟内到达急救现场。会诊时，申请医师必须在场配合会诊抢救工作。
（四）全院会诊：是指由科室根据病情需要或患者与家属自己提出的要求医院组织相关科室参加的集体会诊。
1.需要全院会诊的病例，原则上先由全科讨论，如仍不能确定诊断或治疗时，可向医务处（科）提出申请。申请时应填写患者基本病情、会诊理由、要求解决的问题及所邀请的会诊科室，经科主任审查签字后上报医务处（科），医务处（科）同意并确定会诊时间，再由医务处（科）具体组织相关人员参加，会诊一般由科主任主持，医务处（科）主管人员参加。
2.参加会诊医师必须是副主任医师及以上人员。
（五）派出会诊：请会诊的医院必须持盖有该院医务科公章的介绍信、会诊单与医务处（科）联系，并办理会诊手续。医务处（科）根据会诊要求，通知科主任安排会诊医师。如果请会诊的医院点名会诊，科主任尽可能安排被点名医师前去会诊。任何医师不允许私自外出会诊。违章者，发生任何意外，后果自负。
应邀会诊人员应认真负责，切忌敷衍了事，严禁迟到、缺席。对迟到15分钟以上者，扣除会诊费及科室质量管理分0.2分。对无故缺席者，扣除科室质量管理分0.5分。
疑难病人会诊制度
（一）住院病人10天内不能明确诊断者或诊断尚明确但治疗效果不好者均视为疑难病人。凡遇疑难病例在诊断、治疗上有困难时应及时申请会诊。全院临床科室要高度重视疑难病人的全方位管理，确保医疗安全。
（二）疑难病人经本专业三级医师查房仍不能明确诊断者，由主管医师在住院10天内提交至本科室，由科主任负责组织全科医师进行科内疑难病例讨论。主管医师根据科室讨论意见，积极认真实施治疗。对疑难危重病人应随时会诊、诊治。
（三）疑难病人需要有关其他专业科室进行科间会诊，主管医师要陪同会诊。应邀会诊医师原则上必须为副高职称人员，要求24小时内完成会诊。
（四）经科内及科间会诊仍不能解决问题的病人，在病人住院两周以后，由主管医师以文字形式提出全院会诊申请，同时附一份疑难病人简介（包括：简要病史、诊疗过程、阳性体征、检查项目、初步诊断、会诊目的、邀请会诊科室），经科主任签字后，递交医务处（科），由医务处（科）负责，提前一天递交邀请会诊医师，组织全院会诊，同时报告院长和主管院长。
（五）接到医务处（科）通知参加院内会诊的医师，应提前查看病人，认真查阅有关文献、资料，帮助解决临床实际问题。
（六）疑难病人经过会诊明确诊断者，由科主任和主管医师向家属或单位及时交代诊治方面的有关问题。对经过院内会诊仍不能解决问题的病人，要向家属及单位提出转外地治疗或请外地专家进一步诊治等事宜，由科主任负责组织实施。
（七）疑难病人会诊管理制度实施的全过程应由主管医师详细记录在病人的病程记录中。
急危重症病人抢救管理制度
（一）各病房遇有需抢救的危重病人，主管医师或值班医师应立即填写“危重病人通知单”，及时送医教处和住院处，并立即通知家属或单位。凡干部保健对象的病危通知应由医务处通知卫生厅保健办和单位。
（二）各科要建立健全急、重、危症抢救组织技术操作常规和抢救程序。做到思想、组织、药品、器械四落实。
（三）对急危重病人要及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化。做好各项记录。抢救有困难要及时报告上级医师。
（四）急诊科接诊的危重病人，如休克并暂不宜搬动，应在急诊室就地抢救，待病情稳定后再行检查并治疗，如需立即手术的病员应及时送手术室施行手术。
（五）医务处专职工作人员接到病危通知后应立即到病房，帮助临床医生及病人解决一些协调、支持等具体问题。
