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第38章 医学认识客体的一般问题(5)

可以通过自然科学共同的认识方法揭示、分析个体差异。如观察方法、实验方法、逻辑方法、理论思维方法、数学方法、系统方法等等。这些方法本身就已经渗入医学的方法之中了。对疑难病症和缺乏特异的医学检测方法的个体差异,这些方法的运用会有很大帮助。

可以通过哲学认识方法揭示、分析个体差异。如全面分析方法、动态分析方法、具体问题具体分析方法、矛盾分析方法、因果分析方法、逻辑与历史相一致的方法、具体─抽象─具体的方法等等。例如,个体病因的分析,是单一因果关系还是复合因果关系,每个个体都有各自的不同特点;在复合因果关系中,谁为主谁为次,每个个体也不一定相同,必须具体问题具体分析。

2.治疗个体化

第一,药物治疗个体化。药物治疗是临床治疗的基本手段。治疗个体化思想认为,个体的各种差异因子会对药效产生不同影响。如个体的年龄对药物的吸收、分布、代谢和排泄有明显差异,性别差异、免疫差异对药物治疗的影响等等。临床实践证明,针对个体差异实施药物个体化、剂量个体化、用药时间个体化、给药途径个体化,是提高药物疗效的基本方法。

第二,手术治疗个体化。手术治疗的成败,牵涉到手术适应症和禁忌证、术前准备、术式和麻醉方法的选择、术中麻醉管理及术后并发症的防治等诸多环节,这些都与个体差异密切相关。在手术治疗中,每一个环节都存在个体差异。术前个体在生理、病理等方面存在着差异。因此,对液体、电解质、酸碱平衡失调的个体应予纠正。择期手术的个体,除手术的病变器官外,对其他病变器官或功能低下、营养及代谢的异常都应针对不同的情况予以处理。较大的手术,必须充分估计个体的耐受性的差异,以保证手术的正常进行。

第三,心理治疗个体化。心理治疗是每一个个体治疗过程中不可缺少的环节。

但是,对不同的个体,心理治疗的地位、作用、方法是有差异的。个体差异决定心理治疗的地位差异。对躯体疾病的个体而言,心理治疗的重要意义在于解决躯体疾病的心理问题,支持其他疗法的实施,通过个体的心理和情绪机制提高疗效;对于心身疾病的个体而言,心理治疗可根除病因,属于对因治疗;对于心理疾病的个体,心理治疗可消除或减轻症状,是主要的治疗方法。个体差异决定心理治疗的效用差异。个体的性格、职业、文化素养等差异因子影响心理治疗的效用。顺从型的个体受暗示性强,心理治疗效用与独立型个性的个体有区别;内倾型个性的个体内心活动隐蔽而复杂,心理治疗效用与外倾型个体不相同;不同职业和文化水准的个体接受心理治疗的状态有差异,影响着心理治疗的效用。个体差异决定心理治疗方法的选择。目前,心理治疗方法多达400余种,不同的方法适用于不同个体的不同疾病。个体的疾病性质、类型及年龄、职业、性格、文化素质等差异因子是选择不同心理治疗方法的依据。

3.预防个体化

毋庸置疑,面向群体、为群体健康服务是预防工作的特点。但亦应肯定,群体是由个体组成的,预防个体化观点的要义是:群体、社会预防和个体预防不是对立的,而是辩证统一的。无论是病因预防、临床前期预防还是临床预防,同样必须针对个体差异如年龄、性别、地区、疾病种类、临床表现等来开展预防工作。

哲学家莱布尼茨曾经说过,世上没有两片完全相同的树叶。可以作这样的引申:世上没有两个完全相同的病人。临床医生当时刻提醒自己:注意病人个体差异。

第三节 疾病的一般过程

一、疾病过程性原理

(一)疾病过程的基本概念

“过程”一般理解为“事情进行或事物发展所经过的程序”;在哲学家的视野中,“过程”是标示物质运动系列的哲学范畴,是物质运动、变化和发展系列的集合。事物不仅总是作为过程而出现,而且总是作为过程而向前发展。

医学哲学的疾病过程范畴有两种含义,其本体论含义是指疾病自身客观的运动、变化和发展,其认识论含义是指人们对疾病主观认识的演进、深入和升华。疾病过程原理主要是在本体论意义上运用过程范畴的。

(二)疾病过程的基本要素

疾病过程是由疾病发展阶段和疾病中介环节这两个基本要素构成的。疾病发展阶段,是指疾病运动系列中特定时间、空间的集合,如病因启动阶段、量变阶段、质变阶段;疾病中介环节则是相邻阶段之间发生联系的中介或纽带,如诱发环节。

疾病过程表现为许多阶段和相应的环节的整合。

(三)疾病过程的特征

疾病过程具有整体性、层次性和开放性的特征。

疾病过程的整体性,是指疾病过程是由它所包含的要素——疾病阶段和中介环节按照一定的程序、结构组成的有机整体。疾病过程的层次性是与过程的系统性相一致的,层次性是过程系统性最明显的表现。疾病的运动过程是一个相互关联的运动系列,这个系列是由许多不同层次的小的运动系列构成的,正像一个大的系统是由许多小的系统构成的一样。疾病过程的开放性是同无限性相联系的一个问题。疾病过程不是封闭的和孤立的,而是与其他事物的运动过程相联系,是开放的。疾病的过程可以划分为更多的小过程;同时,在各种条件的作用下,疾病的发展必然出现向不同方向转化的趋势。

(四)疾病过程的本质

疾病过程的本质在于疾病矛盾的特殊性。不同疾病之所以总是以不同过程出现,是因为任何疾病都包含着特殊的疾病矛盾。所以,要揭示疾病发展过程的本质,就必须揭示疾病过程中疾病矛盾各方面的特殊性。把握疾病复杂过程中的本质,必须要抓住在疾病过程中处于支配地位的主要矛盾和矛盾的主要方面,否则不能真正把握疾病过程的本质。

二、疾病过程的发展阶段

疾病过程的发展一般要经历由量变到质变,从局部到整体的发展阶段;这个过程是可逆的还是不可逆的,取决于多方面的因素,其中主要是早期诊断、疾病性质、个体差异和医疗水平。

(一)量变-质变阶段

1.疾病过程中的质与量

疾病的质是指疾病的内在的规定性。一般说来,疾病的病因、病理、病机、遗传机制等就是疾病内在规定性的表现。例如,休克的病因不同,决定了休克的性质、类型、诊断、治疗、发生、发展、预后和转归。疾病的量是数量、大小、状况等限定疾病的规定性。例如,人体的白细胞计数、病变程度、病变范围都属于疾病量的范畴。

一定的质总是和一定的量联系在一起的。人体的生理过程、病理过程是一定质和一定量的辩证统一,都表现出质与量的相互制约和相互联系。质制约着量,一定的质必然具有一定的量,量总是一定质的量;量制约着质,一定的量总是体现和反映着一定的质;有的情况下,量对质的限定十分严格,低于或高于一定量,其性质就会发生改变。

2.度及其临床意义

质与量的统一可称之为“度”。度是一定质态(如生理状态)数量的限定,它是一个范围和幅度。这个幅度和范围的两端,是度的关节点,在度的范围和幅度之内,事物保持稳态,处于量变阶段。量积累超过关节点,就超过了度,会发生生理过程和病理过程的相互转化。

度是区别不同质的数量指征,生理生化的许多阈值、临床中各项化验的参考值,都是反映各种生理或病理状况数量界限的“度”。例如,水是生命活动须臾不可缺少的,而人对缺水代偿能力的幅度是很小的。成人每天需水2000~2500毫升。

人体缺水到了一定的度,将引起严重后果。医学上将缺水分为三度:缺水占体重的2%~4%,称轻度脱水;占体重的5%~7%,称中度脱水;占体重的8%以上,称重度脱水。

生理过程和病理过程中的度受到个体差异的制约,不同的个体,其生理和病理方面的度存在差异。例如变态反应原的量和度的问题。有变态反应的人对微量的变态原就会产生反应,而没有变态反应的人,虽大量接触也不会发生变态反应。

3.疾病过程中的量变质变及其转化

疾病过程中的量变,是指病情发展处于相对平衡、缓慢进展的运动状态,这时只有数量的变化,没有性质的变化。从病原体的侵入机体到发病之前,是量变状态的运动。症状暂时受到控制,甚至可无明显表现。在量变状态下,人体的抗病能力和致病因素势均力敌,处于相对静止的抗衡状态。但是,动中有静,静中有动,疾病的量变只是疾病运动过程的一种特殊状态。

疾病过程中的质变,是指病情处于剧烈变化、明显进展甚至恶化的运动状态。

在疾病过程质变的基础上,又会产生新的量变。例如,当慢性肾小球肾炎发生肾功能不全时,血中的非蛋白氮增多,出现轻度贫血和夜尿增多,发展下去,就会形成明显的氮质血症、酸中毒、水和电解质紊乱,甚至损害到循环、消化、神经系统,呈现尿毒症。这些都是由于肾功能不全带来的新的量变。

量变和质变的运动在一定条件下是可逆的。如生理状态和病理状态是两种既有联系又有区别的两种过程。在生理过程中,致病因素的作用一旦打破了物质代谢或功能活动的正常的相对平衡,量变达到一定的限度,便转化为一定的病理过程,即量变引起质变。例如,胆固醇对合成胆盐、肾上腺皮质激素、性激素、维生素D等都是必要的。人体几乎所有组织都能合成胆固醇,每天约可合成2克,比一般每天摄入量0.5克多好几倍。但若摄入和合成的胆固醇过高,则形成高脂血症,可导致冠心病等病变。反过来,在一定条件下,病理过程也可以在质量互变中转化为生理过程。急性传染性肝炎的病人,在恰当的治疗下,机体可以战胜肝炎病毒,并以新的肝细胞代替变性坏死的肝细胞,逐步恢复肝脏的正常功能,消除各种症状,从而恢复健康。人体之所以会发病,疾病之所以可以治愈,根据就在于生理过程和病理过程的可逆性。

量变和质变的运动,显示出病理过程的不同分期。在量变和质变的转化过程中,疾病又可以在总的量变过程中出现部分质变,从而使疾病表现为不同的分期。

原发性高血压的根本矛盾,是血管运动中枢发生障碍,由此造成小动脉和血容量等的一系列改变,使病理过程区分为不同的阶段。第一期,血压增高呈波动性和间歇性,舒张压在90~100毫米汞柱之间,并不难缓解。第二期,呈持续性血压增高,舒张压在110毫米汞柱以上;长期反复的痉挛,使细小动脉开始硬化,出现心、脑、肾的病变;心脏出现代偿性肥大。第三期,全身小动脉广泛硬化,除造成心、肝、肾、脑的不同程度的损害以外,并伴有严重的功能障碍。

(二)局部-整体阶段

疾病过程由局部到整体,一般经过以下五个阶段。前四个阶段是可逆的。

1.影响整体功能的发挥

在疾病发展过程中,局部的病理改变常常不是孤立的,它可以通过不同途径,影响整体功能的发挥,使机体正常的生命活动受到限制、抑制等不同程度的影响。

2.导致机体失衡

在致病因子的作用下,机体内各系统的器官往往产生相互协调的作用,建立抗损害的斗争体系,但如果损害力量过于强大、时间持久或机体抗损害力量相对弱小,体内的动态平衡将受到破坏。

3.引起全身反应

如局部损伤合并细菌感染的炎症反应,临床上局部可有红肿热痛及功能障碍等炎性特征表现。而且可以由于细菌侵入血液产生毒素引起发热。血液中白细胞有不同程度的上升,网状内皮细胞增生等全身反应。

4.引发多系统症状

在侵入血液的细菌数量多、毒力大、机体抵抗力低下的情况下,可引起败血症而出现神经、呼吸、消化等系统复杂多样的临床病象。

5.多器官功能衰竭(M0F)导致死亡

例如胃癌的病人。在病理解剖上,原发灶是胃粘膜上皮的非典型增生,形成过度增生的新生物——胃癌肿块;随着病情的进展,肿块可因缺血而坏死、溃疡、出血、刺激神经而引起疼痛感;病情不断进展,这种局部病变可以通过癌细胞的转移影响其他脏器,造成多脏器功能衰竭最终死亡。

(三)疾病过程的可逆和不可逆

防止和控制疾病过程向恶化的方向发展,促使疾病过程向转归的方向发展是临床工作的重要任务。但是,疾病发展过程是可逆的还是不可逆的,却是一个受到多种因素制约的复杂问题。这些因素主要包括就诊时疾病进展的程度、疾病的性质、病人的个体差异、医学对该疾病的认识水平和治疗水平、就诊医院的条件、经治医生的医术和医德等等。在其他因素相同的情况下,早期诊断是病程转归的决定因素。一般认为,早期诊断对于提高治愈率、提高生活质量、改善预后和避免恶性预后、提高生存率具有重要甚至决定性的意义。如肿瘤的早期诊断的正价值受到广泛认同。早期癌症治疗后,80%-90%的病人可以得到好的结果;肝癌只要早期发现和有效治疗,其病程是可逆的。

三、疾病过程的中介环节

(一)疾病中介环节的内涵规定分析

大多数疾病的发生,除了需要具有一定病因之外,还必须具有联系病因和机体的中介环节,这个中介环节就是诱因。诱因的本质属性表现在:诱因是传递、组合病因和机体的媒介,是致病因子的载体;是指能够诱发和促进病因发生作用的因素;诱因不能单独或直接引起疾病,往往要与其他因素共同作用才能发生作用;诱因是病因和疾病之间居间联系的环节。

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