(1)临床试验结果。目前获得的所有资料都来自于非盲法和非随机对照研究，或者来自于一种正性肌力药物和另外一种正性肌力药物之间的对照研究试验，这些试验样本量小，持续时间短，未设安慰剂组，对严重的心脏事件的治疗改善不能提供可靠的信息。
(2)临床应用建议。
1)适应证：顽固性心衰、移植前终末期心衰、急性失代偿心衰，一般使用3-5天。
2)使用方法：
a.多巴胺。剂量不同可激活不同体产生不同的病理生理作用。小剂量主要选择性激活多巴胺体扩张肾动脉，增强利尿作用。中等剂量主要选择性激活(体，有正性肌力作用。大剂量主要激动）体引起血管收缩产生升压作用。
b.多巴酚丁胺。为多巴胺的衍生物，可通过兴奋体增强心肌收缩力，扩血管作用不如多巴胺明显，对加快心率的反应比多巴胺小。静脉使用多巴酚丁胺起始剂量。，逐渐滴定到血流动力学有反应为止。
G.米力农。主要是通过抑制心肌和外周血管平滑肌cAMP降解作用，发挥正性肌力和外周动静脉扩张作用。负荷量，维持。
(四）心力衰竭的抗凝、抗血小板治疗
心力衰竭时，扩张且低动力的心腔，以及促凝因子活性的提高可能有较高血栓栓塞事件危险，临床研究提示，心力衰竭时血栓栓塞事件的年发生率在1%-3%。至今尚无心力衰竭患者中华法林或其他抗血栓药物对预防血栓栓塞事件的对照研究，几项回顾性的分析也未得到一致意见。有关心力衰竭时的抗凝及抗血小板治疗可参照下列建议：
(1)心衰伴有明确动脉粥样硬化疾病如冠心病心肌梗死后、糖尿病和脑卒中二级预防适应证的患者必须应用阿司匹林（ASA)。
(2)ASA的剂量应为75mg-150mg；剂量越低，伴随出现胃肠道症状的风险越小。
(3)心衰伴房颤的患者都应长期华法林抗凝治疗，并调整剂量使国际标准化比率为2-3。
(4)有抗凝治疗高风险并发症但又必须抗凝治疗的心衰患者，推荐抗血小板治疗。
(5)窦性心律患者不推荐常规抗凝治疗，但明确有心室内血栓，或者超声心动图显示左心室收缩功能明显降低，心室内血栓不能除外时，也应考虑抗凝治疗。
(6)不推荐常规抗血小板和抗凝联合治疗，除非有急性冠状动脉综合征者。
(7)单纯原发性扩张型心肌病患者不需要ASA治疗。
(8)大剂量的ASA和非甾体抗炎药都能加重病情不稳定的心衰患者病情。
(五）心力衰竭的心脏再同步化治疗
充血性心力衰竭患者QRS间期常常延长。当延长大于120mS时，常由于出现了完全性左束支阻滞或心室内传导延迟导致异常的心室激动。左心室激动延迟可导致左右心室及左心室内收缩不协调，使心室排血效率下降，此外，心脏收缩不同步还会导致心衰患者死亡率增加。理论上讲，心脏再同步治疗可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣反流，从而增加心排血量，确切的机制需进一步研究证实。
心脏再同步化治疗(cardiacresynchronizationtherapy，CRT)已被证明可以改善患者的症状，提高活动耐量，降低住院率以及死亡率。该起搏治疗不仅可以提供房室顺序起搏，而且可达到心室收缩同步化。
1.循证医学证据
(1)改善心功能。InSyncStudy、MUSTICStudy、MIRACLEStudy等多中心临床试验已证明，充血性心力衰竭伴心室内传导阻滞患者，双心室同步起搏可使心功能改善，左心室射血分数值提高。6min步行距离增加，生活质量改善。
(2)降低死亡率。2003年，JAMA杂志发表了一篇关于CRT治疗的荟萃分析，总结了已发表的11篇文献来自四项随机对照临床试验的结果，得出以下相反结论：与对照组比较，再同步治疗组可以降低51%的进行性心力衰竭死亡率，并且统计学有显着意义。
CARE-HF研究为前瞻性、随机、多中心研究。2005年3月公布了结果。研究比较了心脏再同步治疗与标准药物治疗对心力衰竭伴有心脏非同步收缩患者死亡率的疗效。研究结果显示，心脏再同步治疗可有效降低心力衰竭患者的死亡率。
由于这一具有里程碑意义的临床试验结果，ACCAHA以及ESC均在2005年修订了慢性心力衰竭指南，将CRT列入慢性心力衰竭治疗的I类适应证。
2.CRT临床应用建议凡是符合以下条件的慢性心力衰竭患者应该接心脏再同步治疗：LVEF35%窦性节律LVEDD-55mm；尽管使用了最佳的药物治疗，仍有腿YA心功能m级或1级症状：心脏不同步（目前QRS波群宽于0.1K)(I类适应证，证据水平A)。
3.应用要点
(1)严格遵循适应证，选择适当的治疗人群，应用超声心动图技术更有益于评价心脏收缩的同步性。
(2)提高手术成功率，尽量选择理想的左室电极导线植入部位，通常为左室侧后壁。
(3)术后进行起搏参数优化，包括AV间期和VV间期的优化。
(4)尽可能维持窦性心律，实现100%双心室起搏。
(5)继续进行合理抗心力衰竭药物治疗。
(六）埋藏式心律转复除颤器(ICD)
MERIT-HF试验中不同NHYA分级患者的死因分析表明，中度心衰患者一半以上死于心律失常导致的猝死，因此ICD对心衰患者而言非常重要。
1.循证医学证据在MADIT-试验及SCD-HeFT临床试验中，与常规药物治疗相比，除颤器治疗可减少23%-31%的死亡危险性。COMPANION临床试验结果显示，CRT治疗使病死率呈下降趋势（下降24%)；联用ICD与CRT治疗使病死率进一步下降（下降36%)。上述临床试验显示植入除颤器可以改善左心室功能不全患者的生存率。因此，预防性植入ICD在这些患者中是值得推荐的。
2.ICD临床应用建议
(1)缺血性心脏病患者，符合以下条件，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死从而降低总死亡率：心肌梗死后至少40dLVEF30%；长期最佳药物治疗后NYHA分级H或1级；合理预期生存期超过一年且功能良好（I类适应证，证据水平A)。
(2)非缺血性心肌病患者，符合以下条件，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死从而降低总死亡率：LVEF30%长期最佳药物治疗后NYHA心功能：或m级症状；合理预期生存期超过一年且功能良好（I类适应证，证据水平B)。
(3)对于NYHAID-IV级、LVEF35%且QRS120mS的症状性心力衰竭可植入具有双心室起搏功能的埋藏式心律转复除颤器（CRT-D)，以改善发病率和死亡率（a类适应证，证据水平B)。
3.应用要点心衰患者是否需要植入ICD主要参考发生SCD的危险分层以及患者的整体状况和预后，最终结果要因人而异。①对于中度心衰患者，符合适应证，预防性植入ICD是必要的。②重度心衰患者的预期存活时间和生活质量不高，ICD可能不是最佳治疗策略。③符合CRT适应证同时又是猝死的高危人群，尤其是心肌梗死后或缺血性心肌病的心功能不全患者，应尽量植入CRT-D。
(七）心脏移植
心脏移植可作为终末期心衰的一种治疗方式。尽管目前还没有对照性研究，但是公认对于特定条件的患者而言，与传统治疗相比，它会显着增加生存率、改善运动耐量和生活质量（I类，证据水平C)。近年的研究结果显示，联合应用免疫抑制治疗，患者5年存活率显着差高，可达70%-80%。除了供体心脏短缺外，心脏移植的主要问题是移植排斥，这是术后1年死亡的主要原因，长期预后主要免疫抑制并发症影响。
四、预后评价
（一）心力衰竭预后的临床研究结果
大部分对心力衰竭患者预后的文献报道来自于药物治疗的随机临床研究，这些研究结果显示，心力衰竭患者的死亡率很高。其中FIRST研究中，重症患者6个月的死亡率高达37%，SOLVD研究中轻症患者（NYHAI-级）的年死亡率也在5%左右。
（二）心力衰竭预后的人群研究结果
3个大规模人群的心力衰竭预后研究的概况见表4-9。这些研究结果显示，诊断心力衰竭后的前3个月死亡率最高。人群研究中心力衰竭患者的预后比许多随机临床研究中更差，主要是由于临床研究入选的患者相对选择性较高，大多是经治疗后出院的较为稳定的心力衰竭患者，排除了首次诊断后早期死亡者。另外，患者相对较年轻、并发症较少，治疗较为规范；而人群研究中原发病种多，治疗不够完善。
(三）影响心力衰竭预后的因素
影响心力衰竭预后的因素很多，以下就各常见的影响因素分别叙述。
1.年龄许多研究显示，年龄是影响心力衰竭长期预后的独立预测因素。Framingham研究显示，在男性患者，年龄每增加10岁，5年死亡率增加27%，对女性患者，年龄每增加10岁，5年死亡率增加61%，80岁以上的患者很少生存超过5年。
2.性别性别对心力衰竭预后的影响目前尚不确定，大部分研究表明女性心力衰竭患者的总死亡率低于男性。可能是因为女性具有生物学优势，对泵衰竭有较好的适应性。但也有研究有不同的结论，如Scotland研究显示对于冠心病心力衰竭的患者，女性预后较男性差。这些不同的结果与入选的患者群体不同和伴随疾病的差异有关。
3.病因冠心病是最常见的病因，约占总体的40%，在老年患者中比例更高。研究发现伴有冠心病的心力衰竭患者，长期预后最差，死亡率最高，无论是否发生过心肌梗死，死亡率均显着高于不伴冠心病的心力衰竭患者。
4.心功能分级心力衰竭的NYHA分级和长期预后密切相关。临床研究中，NYHA1IV级的患者年死亡率高达10%-20%，而NYHAI级患者的年死亡率在5%。
5.左室射血分数（LVEF)许多研究显示LVEF是心力衰竭患者预后较强的预测因素，McDonagh等的研究显示LVEF低于40%的心力衰竭患者，4年死亡率为9.8%，而LVEF高于40%者，4年死亡率为3.4%。
6.心房颤动房颤是否影响心力衰竭患者的预后目前尚无一致结论。有的研究报道，房颤对心力衰竭的预后无影响，有的研究认为房颤使心衰的预后恶化。
7.血浆脑利钠肽（BNP)水平BNP对心力衰竭的进展和近期及长期心性预后有很好的预测价值，是心力衰竭预后的独立预测因素，BNP水平持续升高，心性事件发生率和心性死亡率也随之升高。
8.合并的非心血管疾病肾功能持续降低或进展性损害的心力衰竭患者预后较差。Rotterdam研究显示，肌酐清除率每下降10mlmin，心力衰竭患者4年的心性死亡、心性猝死和总死亡率分别增加25%-29%和21%。合并糖尿病的心力衰竭患者4年心性死亡率是非糖尿病患者的3.25倍，总死亡率是非糖尿病患者的3.19倍。
9.体重尽管肥胖增加心血管疾病的危险，Framingham心脏研究和Rotterdam研究均显示体重指数过低会使心力衰竭患者的预后恶化。
10.治疗情况一项对血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)研究的荟萃分析显示，积极应用ACEI可增加心力衰竭患者的生存率，使心肌梗死的患者死亡率降低26%，由于心力衰竭恶化的再住院率、再梗死发生率及所有心性事件的总和均显着下降，对无心肌梗死的患者，死亡率也下降20%以上，且在治疗早期即可获益，又能持续较长时间，其中严重心力衰竭患者益更明显；应用比索洛尔、卡维地洛及美托洛尔可提高心力衰竭患者的生存率，总死亡率、心性事件发生率、猝死率和心力衰竭加重情况均可下降近13，显着改善预后；许多研究显示，对于合并冠心病的心力衰竭患者，血运重建比单纯药物治疗的效果好，可明显改善长期预后。MADIT-H研究显示，对于心肌梗死后左室射血分数30%的患者，预防性置入ICD可使死亡率下降31%，且年龄越轻、射血分数越低，益越大。
五、最新进展和展望
(一)药物治疗的进展
新型药物如钙离子增敏剂左西孟旦（levoimendan)，避开CAMP环节，增加心肌收缩力；重组B类利钠肽（脑钠肽），为内源性血管扩张剂和神经内分泌拮抗剂；血管肽酶抑制剂，双重内皮素体拮抗剂tezosentan，对抗内皮素强烈收缩血管作用；精氨酸加压素、脂肪酸氧化酶抑制剂等已进入临床研究，具有调节水钠、血容量、扩血管及提供心肌能量等作用；心肌重塑的调节剂一金属基质蛋白酶抑制剂正处于研究中；炎症因子在心衰的进展中有不可忽视的作用，因此，细胞因子抑制剂、免疫调控制剂有望成为治疗手段之一。他汀类药物用于心衰的治疗，有降脂外的其他作用，目前规模更大的临床试验在进行中；近年来研究亦发现胰岛素增敏剂一PPAR-7配体罗格列酮通过拮抗NF-kB的活性，能对心衰的重构过程进行抑制。
(二）非药物治疗的进展
1.细胞移植目前是治疗心衰的希望途径之一。心肌细胞坏死、凋亡，导致细胞数量减少是心力衰竭的特征，移植自体或异体细胞修复衰竭心肌已进入临床试验，但实际效果有待评价。
2.基因治疗为今后心血管疾病治疗开创了新的领域。但仍有许多困难要解决，如何发现有效载体、提高基因转移效率、长期安全性及实际效果如何需要更多临床研究证实。
3.外科治疗
(1)心室辅助装置（LVAS)。有研究总结多中心的临床试验得出，通过LVAS可成功过渡到心脏移植，部分病例病变心肌恢复可撤除LVAS，长期接LVAS者主要不良反应为出血、感染和栓塞。
(2)心室成形术。通过手术切除无动力学改变的心肌瘢痕，重建正常的心室椭圆形结构，降低室壁张力，使成活心肌收缩力增强。
(3)左心室减容术。手术的基本原理是切除左室游离壁部分肌肉，使左心室尽量恢复至正常大小，降低左室壁张力，减少心肌耗氧，增强心肌收缩力，改善心功能。
(刘玉荣）
（第三节）舒张性心力衰竭
一、概述
(一）舒张性心力衰竭的定义
舒张性心力衰竭（diastolicheartfailure，DHF)指有充血性心力衰竭典型的表现(肺循环和体循环淤血），有心力衰竭的实验室检查证据（如胸部X线，血BNP，左心室舒张末压改变），非心脏瓣膜病，静息时伴异常的舒张性功能不全而收缩功能正常或仅有轻微减低的一种病理状态。
