案例6：
美国一位名叫汤姆的人，于1991年6月投了一家国际性保险公司的人身健康保险。同年十月，他来到霍夫曼私人医院看感冒。汤姆找到外科医生，要求将诊治目的升级为“阑尾炎”，并接受“住院治疗”，同时暗示该医生，许诺付给一定的好处费。因此，这名外科医生本着“经济效益”的原则，在没有对汤姆做任何手术治疗的情况下，谎报和开出了手术医疗费单和住院费单。接着，汤姆就立即到保险公司要求赔偿医疗费5000美元。
保险公司接到报案后，并没有马上进行理赔。因为早就对这家私人医院开出的高额医疗费有怀疑，这次汤姆正是送来门来的调查线索。因此，保险公司展开了了细致调查，终于发现了一些疑点：每次这家私人医院开出的都是高额医疗费，有些病根本用不到1/3的钱；每次都是经过同一个外科医生出的医疗证明书；大量、详尽的病情资料真实性令人怀疑；由病人自己提供的资料与医院提供的资料不一致，有的甚至矛盾；投保人紧迫地要求尽快处理赔款，以交付医疗费。
种种疑点成了保险公司破案的线索，经过反复的调查、取证，并且派出得力的干探卧底，终于查出这个诈骗保险公司长达六年之久的私人医院，并立即向警察局报案，逮捕了涉嫌诈骗的医生。
案例7：美国黑诊所利用“病人”从中渔利
“他们的心简直太黑了！”一位妇女的凄惨控诉，揭开了美国医疗保险史上最大的黑幕。
帕迪拉是一位住在美国亚利桑那州的古巴裔妇女。她第二次和14个“病友”同坐一辆车，奔波580公里，到南加州的一个小城市“看病”。其实，这些人根本没病，他们为了蝇头小利甘愿到某些黑诊所接受检查，甚至动手术。诊所则虚开费用，在保险公司付账后从中渔利。上一次，医生用内窥镜检查了帕迪拉的胃，疼痛难忍的帕迪拉得到了800美元。这次，黑心的医生不仅用内窥镜检查帕迪拉的肛肠，还为她做了刮宫手术。手术结束后，帕迪拉已经虚弱得站不起来了。她接过1600美元的报酬，心里稍微平衡了一些，但当她接过5万美元的收据时，险些气晕过去。黑心医生居然要从中拿走4万多美元。一怒之下，帕迪拉报了警，这才扯出了令人震惊的美国诊所诈骗案。
黑诊所诈骗的第一步是由“蛇头”招“病人”。“蛇头”经常在媒体上刊登广告招募“病人”，“不用劳动就能赚钱”的广告语非常诱人。于是那些有医疗保险，但生活困难的穷人、新移民，为了广告上许诺的一个月数千美元的报酬纷纷报名。报名后，“蛇头”会与这些人签署合作协议，然后将他们分批送往“指定医院”。负责接收“病人”的诊所为他们检查身体、做手术，并付给他们现金、为他们提供旅游费用、免费美容等。“病人”要做的就是把账单寄给保险公司，等保险公司将钱打到自己的账户后，按协议将大部分钱送给 “蛇头”，由 “蛇头”去与诊所分配。
有些黑心医生为了多收费，小病大治。最典型的例子是，为了医治一名 “病人”“手出汗”的毛病，一名医生竟收了7.4万美元。他先在患者的腋下打了一个洞，然后塞进一根管子通到肺部，通过压迫肺部神经和脊椎神经，达到减少手部出汗的目的，如此复杂的手术，自然要多收6万多美元。
上述诈骗行为已使全美大大小小的保险公司损失了5亿美元，而且很多出租身体的 “病人”由于接受了不需要做的手术，使本来健康的身体出现了疾病，虽然这种伤害还没有危及生命，但各种不适和不良后果却与日俱增。为查清这一系列大案，美国联邦调查局已在48个州展开调查。该局负责重大案件的马蒂诺说： “现在已有上万名受害者，这个问题非常严重，当务之急是搜集足够的证据，将这些黑心诊所一网打尽。”
三、夸大、拖延病情
案例 1：
1990年2月，某市交通公司的保险汽车在行驶中撞倒一过路人，送医院抢救，确诊为肝破裂，右胸肋骨6－10节多处骨折，右手指桡骨折。手术后，转到某县医院继续治疗。
该伤员住院计405天，共花销医疗费5577.10元，其中：住院费1359元，药品费3173.40元，处置费856.20元，手术费、X光、其他费用197.50元。
经调查发现，伤员住院时，只有60天有人陪护，但医院却开出住院405天、天天有人陪护的证明。所开出的滋补药875元，并非住院所需。治疗费中有330元属于伙食和营养品开支。
案例2：
王某在某保险公司投保了保险。不久，王某被人用拳头击中头部和右眼。被击打2小时后，眼科医师作出了检查结果：右眼视力1.2，右眼下方球结膜出血，角膜透明，前房深，瞳孔直径2.5mm。光反射灵敏，眼底未见异常，诊断右眼外伤性球结膜血肿。王某自称没有光感，但从眼科检查可以看出，被保险人无曲光系统病变，分析其视力不可能丧失。但王某始终称其自己看不见，甚至在做伪盲测试后，仍然坚持不改口，并要求重新做检查，经多次反复做工作无效，最后经为他治疗的医院眼科专家鉴定，视力在0.6以上。此案拖延三月之久，保险公司最终给予拒赔。
案例3：
秦某某，女，患尿毒症十余年，一直在北京市某医院进行治疗，长期服用药物而且以抗排斥药为主，费用巨大。2004年5月，秦某某向中国人寿保定分公司递交理赔申请资料。经保险公司核查，发现医生开具的处方两张有改动，第三张与同一位医生开具的处方笔体不一致，为此保险公司核实了处方和病历。调查后发现，一张4月份的处方将用药量200毫克改为400毫克；另一张5月份的处方不是医生本人所开具；而第三张处方医生未给其开具保肾康，是患者私自添加药品。三张处方共涉及金额为18000余元。对此，保险公司对这笔18000元的费用实行拒付。
案例4：
向某，男，患肝硬化，就医于北京市某医院，住院时间为2004年2月11日至2004年2月27日，总费用为10445.3元。经调查核实，此为真实情况。但是患者将住院票据改为2004年2月11日至2004年3月15日，费用改为27392.53，并虚开门诊费用9490.8元。该患者按照真实病历又伪造了一份病历，并将时间推后，且增加了用药和检查项目等大量费用。
案例5：
1998年5月28日，黑龙江省齐齐哈尔市某玻璃厂工人张某投保了团体人身意外伤害附加医疗险，保险金额为5000元人民币。
同年9月8日，张某在单位安装玻璃时，不慎被倒下的玻璃将右小腿砸伤，医院诊断为右踝韧带挫伤，右踝软组织损伤。张某在医院经过一段时间的诊治，病愈后出院。出院时医院为张某开具了一张单据，金额为2232.83元，其中医疗费为1782.33元。
保险公司发现张某的伤势并不太重，但在医院住院的时间较长，所花费的医疗费较高。保险公司经过认真核查，终于弄清了被保险人张某在住院期间所用的药品：治疗肝炎所用药品金额为566.35元，治疗心血管病所用药品为167.24元，治疗胃病所用药品金额为350.50元，蛇胆川贝液和维生素等药品金额为146.90元，四项合计1230.99元。按照保险合同条款规定，张某患病治疗所需费用不在团体人身意外伤害附加医疗险的保险责任范围之内，因此保险公司拒赔。在张某一共支付的1782.33元医疗费中，属于保险责任的医疗费仅为551.34元，只占支出药费的30.9%。
案例6：
孙某在某保险公司投保了意外伤害附加意外医疗保险，保险金额5000元。投保10天后，孙某摔伤了腰部，某中医医院为其开出“外伤致椎间盘膨出”的诊断。孙某在服中药、按摩近1月后，向保险公司提出索赔申请。孙某称自己刚从国外归来，现无工作，经济拮据，继续治疗困难，要求保险公司预付医疗费。理赔人员经初步审核，同意先将部分医疗费赔付给孙某，并要求对其伤情进行鉴定。有关专家认定孙某在某中医医院拍摄的腰椎片属正常，椎间盘膨出为生理现象，无需作特殊治疗。
但是孙某1个月之后仍迟迟不来保险公司结案。当理赔人员催促其尽快结案时，他声称又摔了一跤，原症状加重，于另一家医院开出腰部扭伤，左腿软组织伤诊断证明，并在该院继续治疗。理赔人员到该院调查，发现孙某一直在做腰、颈部按摩，向经治医生了解情况，方知其还患有颈椎病，同时也在做治疗。当理赔人员告知意外医疗保险将不报销颈椎病所发生的医疗费用时，第二天孙某即从该院开出“颈部软组织伤”诊断书。
保险公司明知有诈，可软组织伤难以做出明确鉴定，故只能任其拖延治疗至半年后方结案。被保险人孙某半年内先后从医院开出腰、颈、腿外伤诊断三张，医疗费收据5000余元，达到了其投保最高金额才算罢休。
案例7：
张某向某保险公司投保了医疗保险。不久后张某因不慎下肢软组织挫伤。他心想：平时自己从来没有休过假，这次应该住院治疗，一来可以好好地休养一下，二来自己已参加了保险，住院治疗也不用个人掏钱。在张某的请求下，医院让其住院治疗。
这一住就是83天，共支付各种医疗费用万余元。出院后，张某手捧住院病历和各种医疗费收据来到保险公司请求保险赔付。
保险公司在审查中，细心的工作人员对因下肢软组织挫伤而住院83天，花去医疗费用上万元的事实产生了怀疑。随后他们在有关部门的配合下，从医院调出张某住院期间所开的各种处方、收据等进行审核，发现各种检查费用达3000余元，各种营养口服液之类的补品2000余元，此外还有大量的电烧杯、电烧锅等其他物品。从而粉碎了张某骗赔的美梦。
案例8：
20世纪80时代，一对苏裔兄弟在美国组建了一个医疗保险诈骗组织，共有12人，包括数名苏裔移民。这个诈骗组织在多辆小型货车上安装医疗诊断设备，在各地为顾客提供免费的流动诊断服务，条件是顾客交出索取医疗保险赔偿的权利。他们采取流水作业，一边提供免费医疗服务收取医疗保险赔偿单，一边伪造大量的医疗文件，又有一些人假借一些公司或虚构公司的名义及私自利用纳税人的身份证号码，向美国各地1400家保险公司索取10亿美元保险赔偿，并成功地索取了5000多万美元。
不久后，美国联邦、州及地方政府发现了赔案的疑点：所有的医疗证明均出自两三家医疗之手，有的还是伪造文件；索赔程度与保户生活水平不吻合；增加了保险金或非常高的保险金额；紧迫地要求立即处理赔款；提出的索赔均为代理索赔，非本人亲自出面等等。于是展开了深入调查。经过五年时间的调查取证，美国联邦、州及地方政府于1991年8月破获了这起诈骗案。此案涉及金额达到10亿美元，范围遍及全国五十个州，是美国历史上最大宗的医疗保险诈骗案之一。
这对苏裔兄弟之一的米度已经落网，若全部罪名成立，他最高会被判入狱1980年及罚款1.56亿美元。其弟大卫在荷兰被捕，他最多会被判入狱675年及罚款1.24亿美元以上。
四、伪造诊断书（病情证明）
案例1：
2001年，苏某向某保险公司投保。由于保险金额不属高额，苏某年龄也不到50岁，故该保险公司便没有对其进行体检而直接予以承保。
投保四个月后，苏某因高血压病住院，某县医院出具诊断为“高血压病I期”。由于住院金额不高，病情不重，故该保险公司未到医院调查便给付了约1300元医疗补偿金。
2002年5月，苏某再次住院，诊断为高血压病 Ⅲ 期，腔隙性脑梗塞。理赔人员调查后发现苏某第一次住院时，高血压病就已达 Ⅲ 期，但出院时却开出不实诊断，而且从病历中只看出“高血压病一年”，对发生高血压的时间，程度均无记载。
苏某带病投保，并从医院开出虚假病历证明。保险公司对此骗赔案予以拒赔。
案例2：
1992年2月，陕西省汉中市某中年妇女史某，投保了该市平安保险公司的疾病保险。在这一年里，史某身体尚好，竟然没怎么去看病。然而天有不测风云，1993年3月15日，史某突发了子宫肌瘤。这下子，她傻了眼：因去年身体状况很好，今年就没有再投保，自己一下子掏几千元钱，心里不甘心，总想想办法找回来。这天她从街上买了一瓶消字灵，自己将住院证明，手术证明及各种医疗费单上的日期全部提前一个月，改为2月15日。随即向汉中市平安保险公司索赔医疗保险费3712元。保险公司接到报案后，仔细分析她送来的各种材料、单据，发现其中疑点颇多。1、史某保险单的到期日是1993年2月20日，而她生病住院的时间恰好是2月15日，其时间上的巧遇性令人怀疑。2、现在已是3月27日，事隔一个多月才来申请赔款。同时，她住院的起止日期近一个半月，按她的病情是不可能有这么久的。3、在送来的单据、材料中，有一些日期改动的痕迹，前后字体颜色不同。4、史某紧迫地要求尽快处理赔款。5、当工作人员提出要与医院取得联系，经证实后才能偿付时，史某显出惊惶失措的样子。
