5.混合型情绪表现的适应性障碍
临床表现为抑郁和焦虑或其他情绪异常的混合症状。
6.未分化的适应性障碍
这是不典型的适应性障碍。如表现为社会退缩而不伴有焦虑或抑郁心境；有躯体主诉，包括头痛、疲乏、胃肠道不适等症状；还有的表现为以往工作或学业技能良好的个体突然难以工作或学习。
（三）治疗
适应性障碍由于其原因明确，障碍程度较轻，症状持续的时间不常，所以在治疗上相对比较简单，主要以心理治疗为主：一方面采用一般性心理治疗，即通过及时关心、真诚安慰和心理上的支持，帮助患者宣泄内心痛苦，减轻不良情绪的消极影响；另一方面采用认知行为技术帮助患者认识和矫正由应激性生活事件引发的认知、情绪和行为失调，指导其如何更好地面对应激性生活事件，并针对不同人格特征增强其适应能力。
当然，对情绪异常较明显的患者，可根据具体情况选用抗焦虑剂或抗抑郁剂作为辅助治疗。药物治疗以低剂量、短疗程为宜。
附三CCMD‐3对适应障碍的诊断标准
［症状标准］1.有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境或社会地位的改变（如移民、出国、入伍、退休等）。
2.有理由推断生活事件和人格基础对导致精神障碍均起着重要的作用。
3.以抑郁、焦虑、害怕等情感症状为主，并至少有下列1项表现：
①适应不良的行为障碍，如退缩、不注意卫生、生活无规律等；
②生理功能障碍，如睡眠不好、食欲不振等。
4.存在于情感性精神障碍（不包括妄想和幻觉）、神经症、应激障碍、躯体形式障碍，或品行障碍和各种症状，但不符合上述障碍的诊断标准。
［严重标准］社会功能受损。
［病程标准］精神障碍开始于心理社会刺激（但不是灾难性的或异乎寻常的）发生后1个月内，符合症状标准至少已1个月。应激因素消除后，症状持续一般不超过6个月。
［排除标准］排除情感性精神障碍、应激障碍、神经症、躯体形式障碍，以及品行障碍等。
第三节心身疾病
心身疾病（psychosomatic diseases）或称心理生理疾病（psychophysiological diseases），是一组综合征或躯体疾病，它们的发生、发展和防治都与心理因素密切相关。心身疾病概念有广义和狭义之分。常见的心身疾病有原发性高血压、冠心病、消化性溃疡、支气管哮喘等。心身疾病的提出改变了“只强调躯体而忽视心理”的传统医学模式，其主张心身交互作用的观点值得我们探讨和借鉴。
一、心身疾病概述
（一）概念
心身疾病的概念有广义和狭义两种含义。狭义的心身疾病是指心理社会因素在疾病的发生发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病，如冠心病、原发性高血压和溃疡病。广义的心身疾病是指心理社会因素在疾病的发生发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病和躯体功能性障碍。心身障碍（psychosomatic disorders）是指心理社会因素在疾病的发生发展过程中起重要作用的躯体功能性障碍，如神经性呕吐、偏头痛。因此，广义的心身疾病包括了狭义的心身疾病和心身障碍。由于心身疾病和心身障碍之间本身也存在交叉和重叠，因此有些文献往往将心身疾病和心身障碍混合使用。
心身疾病的概念发展至今，其名称和内涵已发生变化，这是因为人们开始强调心理因素在所有疾病中的重要作用，强调人类疾病的心身相关。把心身疾病作为单独一类疾病，认为心理因素只在这些疾病发生发展中起作用而与其他疾病无关的观点是一种局限和误导。在ICD‐10中将传统的“心身疾病”分别纳入不同分类，归为“神经症性、应激相关的及躯体形式障碍”（F4）和“伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征”（F5）等。
在DSM‐Ⅳ中将心身疾病有关的内容列入“影响医学情况的心理因素”中。在CCMD‐3中将心身疾病相关内容放进“与心理因素有关的生理障碍”（分类5）和“神经症及与心理因素有关的精神障碍”（分类5）中。但在德国和日本仍沿用其名称；在我国，临床医学非常重视心身疾病，在中华医学会和地方各级医学会下仍设有心身医学专业委员会，定期开展学术交流活动。
个案6‐1
某病人，男，37岁，因十二指肠溃疡病情加剧来医院看病，医生在与病人交谈中发现病人的溃疡病加剧与夫妻间的情感关系紧张有关，药物治疗与心理治疗3周后，病情好转，6周后结束治疗。胃肠道钡餐造影显示溃疡面愈合。1年后，病人因十二指肠穿孔被送来急诊室。在询问病史时得知他是一名货车司机，近来发生了一次不严重的交通事故，他认为并不是他的过错，但却被解雇了。没几天，与妻子吵架，妻子离家出走。几个小时后突然剧烈腹痛，检查证实是溃疡病引起的十二指肠穿孔。
此病人两次溃疡病加剧都与心理上的困难有密切关系，虽然尚不能说明疾病的始发因素是心理因素，但至少说明在疾病的发生发展中心理因素起着重要作用，因此溃疡病属于心身疾病。
（二）历史和研究途径
“心身的”（psychosomatic）最早由德国精神病学家Heinroth提出，他于1918年在讨论失眠症的论文中首次提到。“心身疾病”的提出应归功于Halliday，特别是Alexander的大力提倡。这些西方学者认为心身疾病的直接动因在于战争，因为战争常导致大量的心身反应和疾病。美国南北战争时期，一位名叫Dacosta的军医提出了相当于现在称为“过敏性结肠炎”的“黏液性结肠炎”的概念，并指出，战场上士兵的焦虑（情绪）反应是其重要的病因。第一次世界大战中出现过大批如Dacosta所描述过的具有循环系统和神经系统衰弱症状的士兵。战争结束后，不少精神科医师、心理学家和其他临床工作者通过对大量由于战争应激和心理负荷所引起的病例的观察，对心身疾病展开了研究。
关于心身疾病研究主要有两种途径：
1.心理动力学途径
早期的研究途径，其代表人物为Alexander和Dunbar。Alexander等以Freud的精神分析理论为基础，认为早年潜意识的心理冲突在心身疾病发生中起重要作用，潜意识心理冲突是通过植物神经系统功能的活动改变造成某些脆弱器官的病变而致病的。例如，心理冲突在迷走神经功能亢进的基础上可造成哮喘、溃疡病等；在交感神经功能亢进基础上可造成原发性高血压、甲状腺功能亢进等。
2.心理生理学途径
当今主要的研究途径，其早期代表人物为Wolff和Engel等。主要以Cannon的情绪生理学说和Selye的应激学说为理论基础，强调通过心理生理学实验来探讨有意识的心身关系，从而揭示心理因素导致心身疾病的心理生理机制。Wolff等人经过大量实验研究证明心理因素（如情绪）与可测量到的生理、生化变化之间的联系；心理应激引起的情绪是通过怎样的途径引起躯体生理、生化的变化而导致疾病的。例如，当人情绪愉快时，胃黏膜血管充盈，黏膜分泌增强；悲伤、沮丧、自咋时，胃黏膜苍白，分泌减少；焦虑时胃黏膜充血，分泌增加，运动增强，这些生理变化持续下去就易导致疾病。
二、心身疾病范围
Alexander最早提出七种心身疾病，包括高血压、溃疡病、支气管哮喘、甲状腺功能亢进、神经性皮炎、溃疡性结肠炎和类风湿性关节炎，也被称为经典的七种心身疾病。
随着人们对心身疾病理解的不同，心身疾病范围的分类也不尽相同。
心身疾病可按年龄来分，如儿童、成人；按学科分，如妇科、外科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科等；按各个器官的疾病分，如心血管系统疾病、消化系统疾病、呼吸系统疾病、神经系统疾病等。下面的分类主要是根据日本心身医学会所制定的按器官系统分类标准而划分的（徐斌等，2000）。
（1）心血管系统：冠心病（心绞痛）、阵发性心动过速、心律不齐、高血压、偏头痛、低血压等。
（2）皮肤系统：神经性皮炎、瘙痒症、斑秃、牛皮癣、多汗症、慢性荨麻疹、湿疹等。
（3）肌肉骨骼系统：腰背痛、肌肉疼痛、痉挛性倾斜、书写痉挛等。
（4）呼吸系统：支气管哮喘、过度换气综合征、神经性哮喘等。
（5）消化系统：胃、十二指肠溃疡、神经性呕吐、溃疡性结肠炎、幽门痉挛、过敏性结肠炎等。
（6）泌尿生殖系统：月经紊乱、经前期紧张、功能性出血、性功能障碍、尿频、功能性不孕症等。
（7）内分泌系统：甲状腺功能亢进、糖尿病、低血糖、艾迪生氏病等。
（8）神经系统：痉挛性疾病、紧张性头痛、睡眠障碍、植物神经功能失调症等。
其他与心理因素有关的疾病还有癌症和肥胖症等。
三、心身疾病致病因素
心身疾病属于一种多因多果的疾病形式，发病原因十分复杂，它是生理-心理-社会诸多因素在不同程度和不同时间上相互作用的结果。
（一）心理因素
心理因素是一个较为笼统的概念。广义地说，凡是影响人的精神活动的心理过程都可称之为心理因素。但从心身疾病的病因学观点来看，心理因素是个体本身的心理素质和心理应激。
心理素质主要指人格特征与行为方式。近代心理学研究表明，有些心身疾病具有特殊的人格行为特征，如A型行为特征易患冠心病。国内研究者余展飞把某些心身疾病与某种人格或行为类型的关系作了总结。人格特征之所以会提高易患心身疾病易感性，是因为人格形成过程中环境与遗传因素相互作用构成了“弱化”或“敏感”人格成分，这种特殊人格对某些外界刺激过分敏感，易于积累，并通过植物神经功能强化躯体反应或导向躯体反应，从而产生一定的躯体症状，但其确切机制和生物学基础尚需进一步研究。
心理应激对心身疾病的作用，可参阅本章第一节相关内容。
（二）社会文化因素
社会文化因素一般指人们的生活和工作环境、社会人际关系、家庭状况、角色适应和变换、社会制度、经济条件、风俗习惯、社会地位、职业、文化传统、宗教信仰、种族观念等。
社会文化因素对心身疾病有重要影响作用，可以从流行病学的调查资料中得到证实。不同国家的社会文化背景、生活方式使某些心身疾病的发病率有区域性差异。有人对美国、芬兰、南斯拉夫、希腊及尼日利亚等国家进行调查，发现冠心病发病率最高的是美国和芬兰，其次是南斯拉夫、希腊，而最低者是尼日利亚。这种差异固然与种族和饮食差异有一定关系，但不同的社会文化因素无疑起着重要的作用。以色列曾对移民展开调查研究，发现移民患心身疾病的比例较高，向工业发达国家和地区如美国和西欧迁入者，发病率尤其高；而向中东阿拉伯国家移入者，发病率就较低一些。在当地出生的移民者后代，其发病率与本地居民相仿。
在同一社会文化背景下，由于人们所处地位和社会分工的不同，发病率也有所不同。流行病学调查资料表明，从事脑力劳动者、司机、银行职员、监狱看守、领航员、行政领导干部等人群中，高血压、冠心病和消化性溃疡的发病率较高。
工业化和都市化使人们工作生活在噪音、污染、交通拥挤、人口集中、生活节奏快、高层建筑的文化圈内，也成为心身疾病的社会病因。
（三）生理因素
导致心身疾病产生的生理因素主要包括生理始基与生理中介机制两个重要方面。
生理始基是指心身疾病患者病前的生理特点，是心身疾病躯体症状的生物学基础。不同生理始基，使个体具有不同的相应心身疾病的易罹性。例如，由于胃蛋白酶增多，消化了胃黏膜，引发溃疡病，因此胃蛋白酶原含量高就是溃疡病的生理始基。研究还发现，甘油三酯是冠心病的生理始基；高蛋白结合碘是甲状腺功能亢进的生理始基。只有生理始基，不会直接导致溃疡病，需要心理社会刺激起“扳机”作用。
心理社会因素影响大脑皮质的功能，而大脑皮质则是通过生理中介如植物神经系统、内分泌系统、神经递质系统和免疫系统等影响内环境平衡，使各靶器官产生病变。
1.植物神经中介
植物神经系统即交感、副交感系统，与内脏功能有着密切联系。如交感神经兴奋会引起心率加快、内脏收缩、支气管平滑肌舒张等，副交感神经兴奋则引起心率减慢、支气管平滑肌收缩、植物神经节兴奋等。剧烈、持久的植物神经功能改变，可引起相应脏器产生不可逆的器质性变化。
2.内分泌中介
内分泌系统是一个非常复杂的系统。靶腺分泌甲状腺素、甲状旁腺素、肾上腺皮质激素、去甲肾上腺素、肾上腺素、性激素、胰岛素等，参与机体代谢和生理功能的调节；靶腺的功能受垂体分泌的促激素调节和控制；垂体的分泌又受下丘脑释放的激素的控制。
