2.强迫洗涤
强迫洗涤是指患者为了消除对受到脏物、毒物或细菌污染的担心，常反复洗手、洗澡或洗衣服。有的患者不仅自己反复清洗，而且要求家人也必须按照他的要求彻底清洗。
3.强迫性仪式动作
强迫性仪式动作是指一些重复出现的、在他人看来是荒谬、毫无意义的动作，却可减轻或防止强迫观念引起的紧张不安。例如患者出门时，必先向前走两步，再向后退一步，然后才出门，否则患者便感到强烈的紧张不安。又如患者就座前，必先用手指触一下座位，才能坐下，这一动作对消除强迫观念或许有象征意义。强迫性计数，也属仪式性动作。计数台阶、计数窗格……本身并无现实意义，患者完成计数，只是为了解除某种担心或避免焦虑的出现。
4.强迫询问
患者常常因为不能确信自己做的事情，为了消除疑虑或穷思竭虑带来的焦虑，常反复要求他人不厌其烦地给予解释或保证。有的患者可表现为在自己头脑里自问自答，反复进行，以增强自信。
5.强迫性迟缓
强迫性迟缓是指患者因仪式或重复检查而行动迟缓，如反复检查门窗或梳洗很长时间而迟迟不能出门，以致上班经常迟到；或者是不能确定自己是否已看清了这行字，因而停滞不前；或对做什么都举棋不定，动作拖延。
四、诊断
1.符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1项：
（1）以强迫观念为主，包括强迫思想、回忆或表象、强迫性对立思维、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等。
（2）以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查或询问等。
（3）上述的混合形式。
2.病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的。
3.强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此极力抵抗，但不能奏效。
4.符合症状标准至少已3个月。
5.排除标准
（1）排除其他精神障碍的继发性强迫症状，如精神分裂症、抑郁症或恐惧症等。
（2）排除脑器质性疾病，特别是基底节病变的继发性强迫症状。
五、治疗
一般认为，强迫症采用药物治疗与心理治疗相结合的方法可取得较好疗效。
（一）药物治疗
1.氯丙咪嗪
氯丙咪嗪是治疗强迫症的首选药物，属5‐HT再摄取抑制剂，主要抑制突触前膜对5‐HT的再摄取。临床研究已证明氯丙咪嗪治疗强迫症的有效率为50%～80%，但有抗胆碱能副反应，如口干、眩晕、疲倦、便秘、视物模糊等。不可与单胺氧化酶抑制剂（MAOI）和抗胆碱能药物合用。
2.选择性5‐HT重摄取抑制剂
最近的研究发现，选择性5‐HT 重摄取抑制剂如氟西汀、帕罗西丁、舍曲林、氟伏沙明对治疗强迫症同样有效。这类药物的抗胆碱能副反应小，其治疗日剂量较用于治疗抑郁症时高。
对使用氯丙咪嗪和4种选择性5‐HT重摄取抑制剂只取得部分疗效的病人，可根据其他临床症状加用一些药物，如焦虑情绪严重，有失眠及惊恐发作者，可加用氯硝西泮或阿普唑仑；有失眠和情绪低落者，可加用曲唑酮（trazodone）等。
（二）心理治疗
1.行为治疗
行为治疗常采用暴露疗法、反应防止法、模仿疗法三种基本技术。近几年，这三种基本技术的结合在强迫症的治疗中已得到广泛应用（Franklin等，1998）。例如一位强迫症病人认为自己可能被细菌感染了，因此一天花四个小时来洗手。在治疗中，他首先观察治疗师弄脏自己（模仿）；然后，治疗师鼓励他触摸脏东西和灰尘（暴露），并忍着不去洗手（反应预防）。在12次这样的过程后，病人对脏的想法消除了，洗手的仪式性动作在日常生活中也不再出现了。一般说来，行为治疗对以强迫行为为主的病人的治疗效果较以强迫观念为主的病人要好。
2.认知行为治疗
1988年，Salkovskis将认知方法加入行为治疗方法中，开始了对强迫症进行认知行为治疗的研究。这种治疗将暴露和反应预防的步骤视为检验患者想法和信念的手段，采用认知技术矫正患者的态度和认知曲解，改善患者的遵医行为。强迫症的认知行为治疗仍处于探索之中。
（三）精神外科治疗
随着神经科学的发展，精神外科手术也被运用到强迫症的治疗上。Jenike等人于1991年报道了33个强迫症患者的临时记录，他们中大多数人的症状非常严重，药物治疗和心理治疗都没有效果。在经过非常特殊的对扣带回的损伤手术后，约有30%的患者有了实质性改善。因此对极少数采取药物治疗和心理治疗失败的病人，在病人和亲属的要求下，可以考虑手术治疗。手术方式有四种：扣带回切除术（cingulectomy）、囊切除术（capsultotmy）、边缘白质切断术（limbic leucotomy）和尾核下神经束切断术（subcaudatetractotomy），其疗效相近。
个案9‐4
强迫症
“前几天晚上，我和妻子去看电影，尽管电影很精彩，但我却感到很折磨人。在出发的前一个小时，我总是无法控制地想我必须去检查门锁以确保已经锁好，我不得不从车里出来四次以检查门锁。当我在做这系列的事情时，妻子很难理解，但我知道她在想‘一次怎么不够呢？’在去电影院的路上我不停地担心门是否锁好了。我敢打赌在电影院里类似的想法在我头脑中出现了上百次。在那种情况下，你还能喜欢自己吗？”
（资料来源：Whitbourne. Abnormalpsychology，2001）
第五节躯体形式障碍
一、概念
躯体形式障碍（somatization disorder）是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。病人因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。即使有时存在某种躯体障碍也不能解释所诉症状的性质、程度，或其痛苦与优势观念。经常伴有焦虑或抑郁情绪。尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切相关，但病人常否认心理因素的存在。此类病人常常最初就诊于内外各科，且做过很多躯体检查，找不到相应的阳性体征。本障碍男女均有，通常女性居多，为慢性波动性病程。
DSM‐Ⅳ的诊断标准将躯体形式障碍列在焦虑障碍这一大类内，而CCMD‐3的分类标准则基本采用ICD‐10的分类方法。躯体形式障碍包括躯体化障碍、躯体形式自主神经紊乱、持续性躯体形式疼痛障碍、疑病症等类型。
二、病因
（一）生物学因素
有报道指出，躯体形式障碍与遗传易感素质有关。一组慢性功能性疼痛的研究证明，其阳性家族史明显高于器质性的疼痛。美国研究者通过调查躯体化障碍的家族史发现，女性有躯体化障碍的遗传倾向。挪威实施的一项双生子研究发现，尽管在躯体形式障碍中，同卵双生子比异卵双生子有更高的同病率，但由于样本较小，因而有理由相信，该研究中的同卵双生子与异卵双生子相比，不仅有相似的基因，而且有更相似的环境。
有研究发现，躯体形式障碍与左右脑单侧化的不同有关。一项对430名躯体化障碍患者及其他涉及躯体不适的心理障碍患者的研究发现，患者70%的症状出现于身体左侧。左侧身体由右脑控制，这显示了躯体形式障碍可能源自大脑右半球的某些功能障碍，这种可能性获得了其他神经生理学研究的支持。
（二）心理社会因素
精神分析理论家认为，躯体形式障碍可以使患者在潜意识中以两种形式获益：一是通过变相发泄缓解情绪冲突；二是通过呈现患病角色，可以回避不愿承担的责任并取得关心和照顾。
认知理论家认为躯体形式障碍是由认知模式引起的，此类患者会夸大正常的身体感觉，并把细微的症状看作巨大的灾难，把细微的心理变化错误地解释为严重的健康问题，从而使焦虑增强，增强的焦虑会进一步引发植物神经系统的紊乱，于是产生了更严重的生理症状，这形成了恶性循环。有研究显示，疑病症患者更为关注身体的感觉，更容易把症状当作巨大的灾难，关于疾病有更多的错误观念，比非疑病症精神病患者或正常人更害怕衰老和死亡（Haenenm等，2000）。
近年的研究显示，躯体形式障碍患者存在述情障碍（alexithymia）。述情障碍又称情感难言症或情感表达不能。首先由Sifneos（1972）阐述命名，以不能适当表达情绪、缺少幻想实用性思维为其特征，可理解为一种人格特质，也可为某些躯体或精神疾病时较易发生的心理特点。由于躯体形式障碍患者缺乏用语言来表达情绪的能力，因此一旦发生持久的或强烈的情绪困扰，便只能用患病的措辞表达。述情障碍已被作为躯体形式障碍研究中的一个重要指标。有研究者提出，文化因素可能是使患者以躯体主诉来报告情绪困惑的主要原因。
国内有学者对躯体形式障碍患者进行MMPI的测定，发现除反映躯体症状的疑病量表分高外，基本符合神经症患者的个性特征。Sterm的研究发现，躯体形式障碍的患者常合并一定的人格障碍，以被动依赖型、表演型、敏感攻击型人格障碍多见。
三、临床表现
躯体形式障碍的临床症状可涉及全身各个系统，多表现为各种不适或疼痛，常常伴有焦虑或抑郁情绪，但不能发现器质性损害证据。
（一）躯体化障碍
躯体化障碍（smatization disorder），又称Briquet综合征，主要特征为多种多样、反复出现、时常变化的躯体症状，有时有模拟的神经系统症状。患者反复申诉变化不定的躯体症状，可涉及身体的任何系统和任一部位，往往有所夸大；他们强调众多的躯体症状，常常到综合性医院寻求治疗，很少主动提出心理问题。最常见的主诉症状是：胃肠道感觉（疼痛、打嗝、反酸、呕吐、恶心等），异常的皮肤感觉（痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等），性与月经方面的申诉也很常见。可伴有明显的焦虑与抑郁情绪。由于病程呈慢性波动，有多年就医检查或手术、用药的经历，患者可有药物依赖或滥用，常有社会、人际及家庭方面的长期功能损害。
附一CCMD‐3对躯体化障碍的诊断标准
［症状标准］
1.符合躯体形式障碍的诊断标准。
2.以多种多样、反复出现、经常变化的躯体症状为主，在下列4组症状之中，至少有2组共6项：
①胃肠道症状，如腹痛、恶心、腹胀或胀气，嘴里无味或舌苔过厚，呕吐或反胃，大便次数多、稀便，或水样便；
②呼吸循环系统症状，如气短，胸痛；
③泌尿生殖系统症状，如排尿困难或尿频，生殖器或其周围不适感，异常的或大量的阴道分泌物；
④皮肤症状或疼痛症状，如疤痕，肢体或关节疼痛、麻木，或刺痛感。
3.体检和实验室检查不能发现躯体障碍的证据，能对症状的严重性、变异性、持续性或继发的社会功能损害作出合理解释。
4.对上述症状的优势观念使病人痛苦，不断求诊，或要求进行各种检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑。
5.虽然存在自主神经活动亢进的症状，但不占主导地位。
［严重标准］常伴有社会、人际及家庭行为方面长期的严重障碍。
［病程标准］符合症状标准和严重标准至少已2年。
［排除标准］排除精神分裂症及其相关障碍、心境精神障碍、适应障碍，或惊恐障碍。
（二）未分化躯体形式障碍
未分化躯体形式障碍（undifferentiated somatoform disorder）可看作不典型的躯体化障碍，其症状种类明显少于躯体化障碍，涉及部位不广，病程多在半年以上。
附二CCMD‐3对未分化躯体形式障碍的诊断标准
［诊断标准］1.躯体症状的主诉具有多样性、变异性的特点，但构成躯体化障碍的典型性不够，应考虑本诊断。
2.除病程短于2年外，符合躯体化障碍的其余标准。
（三）疑病症
疑病症（hypochondriasis）的主要特征是担心或相信患严重躯体疾病的持久的优势观念。病人因为这种症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。常伴有焦虑或抑郁。患者害怕药物及其副作用，常频繁更换医生寻求保证。身体变形障碍（BDD）和疾病恐怖归入疑病症范畴。身体变形障碍患者大多数是处于青春期的青少年或年轻的成年人，他们坚信自己身体的某一部位是畸形或丑陋的，并且很明显地令人尴尬，最常见的部位是鼻子、眼睑、面部的其他部位及女性的胸部，但客观上并没有或只有微不足道的异常。病人常固执地追求整形手术矫治。由于患者对身体变形观念的固执以及自我厌恶，回避见人，有可能与精神分裂症相混淆。
附三CCMD‐3对疑病症的诊断标准
［症状标准］1.符合神经症的诊断标准。
2.以疑病症状为主，至少有下列1项：
①对躯体疾病过分担心，其严重程度与实际情况明显不相符；
②对健康状况，如通常出现的生理现象和异常感觉作出疑病性解释，但不是妄想；
③牢固的疑病观念，缺乏根据，但不是妄想。
3.反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑。
［严重标准］社会功能受损。
［病程标准］符合症状标准至少已3个月。
