（二）双相心境障碍
双相心境障碍（bipolar mood disorder）又称躁狂抑郁症，指既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍。临床上单纯的躁狂症极为少见，因此躁狂发作应视为双相情感障碍。20世纪90年代，中国香港地区及台湾地区的流行病学调查资料显示，双相心境障碍的终身患病率为1.6%。双相心境障碍与高血压、糖尿病一样是终身性疾病。由于抑郁相在前文中已有阐述，因此本节主要描述躁狂相的有关特征。
躁狂的典型心境是情绪高涨，但是激惹性较高，具有敌意、脾气暴戾和难以驾驭等现象。病人的整个体验和行为都带上这种病态心境色彩，使他们相信自己正处在最佳精神状态。此时病人显得不耐烦，爱管闲事，频频打搅他人。如果遭到反对，便大吵大闹，从而与他人发生摩擦，可能由此产生继发性的偏执性妄想，认为自己正被人迫害。
精神运动功能的加速，使患者体验到思想像在赛跑一样，称意念飘忽。如果很严重的话，很难与精神分裂症的思维散漫相区别。注意力很容易随境转移，患者常常会从一个主题转向另一个主题。思想与活动的境界都很开阔，进而发展成为妄想性夸大。有时在躁狂极期会出现一时性的幻听或幻视，但均与病态心境具有可以理解的联系。睡眠需要明显减少。躁狂症病人各种活动中都显得不会疲倦，活动过度，凭感情冲动行事，并且不顾有无危险。在病情达到极端时，可能显得十分疯狂，以致在情绪与行为之间没有什么可以理解的联系，呈现一种无意义的激越状态，称谵妄性躁狂。
躁狂状态患者一般存在所谓的“三高”症状，即情感高涨、思维奔逸和意志行为增强，另外还伴随一些躯体症状。
1.情感高涨
患者自我感觉良好，觉得周围的一切都异常地美好，自己感到无比地幸福和愉快。
既往经历坎坷的患者，此时感觉“人间无烦恼”。患者表现整日喜气洋洋、兴高采烈，对周围的人有感染力，常引起共鸣。有的患者表现为情绪不稳定、易激怒。患者可因生活琐事或要求未满足而生气、激动，甚至暴跳如雷。此种情绪持续时间短暂，患者又转怒为喜。起病较急的患者，情感高涨的体验和表现不明显，而以易激怒更为突出。
2.思维障碍
主要表现为思维奔逸、夸大观念或妄想。患者自觉“脑子变聪明了”，“舌头和思维赛跑”，说话声调高亢、滔滔不绝。思维联想加速、内容丰富，新概念不断涌现，有的患者出现音联（音韵联想）、意联（词意联想），如“敲木鱼，哚、哚、哚；发大财、财气冲天、财华出众……”。注意力不集中，常随境转移。
患者在情感高涨的背景下，自感精力充沛，才思敏捷，常过高评价自己的学识、地位等，可出现夸大观念，严重时发展为夸大妄想，但内容多接近现实。有时可同时伴有关系妄想或被害妄想，持续时间短暂。
3.意志活动增多
躁狂发作时患者精力异常充沛，且兴趣广泛，活动明显增多，但做事缺乏计划性，虽终日忙碌不停，却常常是虎头蛇尾。患者好热闹，主动与人交往，爱管闲事，好提意见，打抱不平。行为轻率不顾后果，如有时狂购乱买，花钱挥霍。有时患者很注重打扮，举止轻浮且喜与异性交往。病情严重时也可出现攻击或毁物行为，自知力多丧失。
4.躯体症状
患者自感睡眠需要减少，可整夜不睡或只睡2～3小时，而次日精力仍异常旺盛。
一般食欲及性欲增强，但因体力过度消耗，患者体重多有减轻。有的患者可有面色红润、双目炯炯有神、心率加快、便秘等交感神经兴奋的症状。
个案12‐3
双相心境障碍
Mrs.M.在17岁时就开始遭受抑郁症之苦，这使她有好几个月不能学习……33岁时，她在生第一个孩子前不久，就有严重的抑郁症。她曾经有短暂的严重抑郁，4天里显得迷迷糊糊。孩子出生后约一个月，她就变得“兴奋”起来，签署了一张为期一年的公寓租约，买了家具，借了很多钱。之后Mrs.M.又出现了短暂抑郁，而且再次回到先前住过的医院。几个月后，她恢复了正常，并维持了约两年时间。
之后，她变得过度活跃，精力充沛，不断访问朋友，向他们大讲她的生意经。她买了很多衣服、家具，抵押了她的首饰。为此，她再次回到医院。她的躁狂症状逐渐减退。但4个月后她因受到指控，在一段时间里又出现了轻度抑郁，并在不到一年的时间里，再次出现过度活跃的症状……与平时的习惯相反，她经常大声诅咒，在不属于她的俱乐部里制造混乱，而且提出离婚诉讼。在她第二次承诺去医院的前一天，她买了57顶帽子。
在过去的18年里，该患者已经进出医院多次，偶尔，在抑郁症发作时期，她会回到医院要求住院。在这段时间，她抱怨自己“大脑无法工作”。她也会说：“我没有精力，不能做家务。我使一家人情绪低落，我虚度时光。除了我本人，没有人谴责我。”但在躁狂发作期，她却给一位越来越受其爱慕的医师发出了这样一封电报：“寄：你；街道与号码：各地；地址：保持平静之处！尽管我们尽最大努力，但上帝的意志不能违抗！我对我们的所有感到抱歉。勇敢地去，即使因此而遥远。是的，亲爱的——来自‘慷慨的招呼’。慷慨就是要慷慨地做、慷慨地想、慷慨地活着以及慷慨地呼吸。这需要清洁的空气。
我的兄弟，在女孩需要的时光里，我所有的爱都给了一个曾经拥有最好灵感的人。”
（资料来源：刘毅编.变态心理学，2005）
另外，在单相和双相型的抑郁期，都会出现明显的精神运动和植物神经系统体征。
患者表现精神运动性迟缓，或思维、语言及一般动作的缓慢，甚至会发展到抑郁性木僵的地步，此时所有自主动作完全消失。约有15%的抑郁症可有精神病性症状。
二、发作形式
躁狂发作多为急性或亚急性起病，而抑郁发作多为慢性起病，常先有失眠、躯体不适、食欲减退等现象。若是精神因素诱发的抑郁发作则起病较急。发病尚与季节有关，躁狂发作多为春末夏初，抑郁发作多见于秋冬季节，个别患者无季节性。心境障碍发作可表现单相或双相形式。近年来报道单相发作非属罕见，在双相情感障碍中约占10%。
抑郁症的患者仅有抑郁发作。
心境障碍初次发病年龄以16～25岁者居多，占47.5%，躁狂发病年龄通常较抑郁早，女性发病较男性早。病程为发作性且有复发倾向，单相抑郁（或躁狂）发作或躁狂和抑郁交替发作，部分患者每年均有发作，间隙期精神状态基本正常。一般发作次数越多或年龄越大，躁狂或抑郁发作的病期持续时间越长。
第三节诊断和治疗
一、诊断标准
1.根据CCMD‐3躁狂状态的诊断标准如下：
（1）症状学标准：以情绪高涨或易激怒为主，并至少有下列3项：
①注意力不集中或随境转移；
②语量增多；
③思维奔逸、联想加快；
④自我评价过高或夸大；
⑤精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动；
⑥鲁莽行为；
⑦睡眠需要减少；
⑧性欲亢进。
（2）严重标准：严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。
（3）病程标准
①符合症状标准和严重标准至少已持续1周；
②可存在某些分裂症症状，但不符合分裂症的诊断标准。
（4）排除标准：排除脑器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。
2.根据CCMD‐3抑郁状态的诊断标准如下：
（1）症状学标准：以心境低落为主，并至少有下列4项：
①兴趣丧失、无愉快感；
②精力减退、疲乏感；
③精神运动性迟滞或激越；
④自我评价过低、自责，或有内疚感；
⑤联想困难或自觉思考能力下降；
⑥反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；
⑦睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；
⑧食欲降低或体重明显减轻；
⑨性欲减退。
（2）严重标准：社会功能受损给本人造成痛苦或不良后果。
（3）病程标准
①符合症状标准和严重标准至少已持续2周；
②可存在某些分裂症症状，但不符合精神分裂症的诊断标准。
（4）排除标准：排除脑器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。
二、鉴别诊断
（一）躁狂发作的鉴别诊断
1.精神分裂症
急性躁狂发作时的主要临床表现为患者情感高涨而易激怒，言语及行为紊乱，易与精神分裂症混淆，应仔细鉴别。若患者既往有类似发作史而间歇期正常且缓解良好，则应考虑躁狂发作。
2.躯体疾病
病毒性脑炎、甲状腺功能亢进、尿毒症等疾病可出现类躁狂状态，但患者以情绪不稳、焦虑、紧张、易激怒为主，且多有躯体不适感；体检时有原发疾病症状、体征及实验室检查阳性结果有助于鉴别。
3.药物
某些药物，如异烟肼、嗅剂、类固醇、鸦片类等药物中毒时可导致类躁狂的表现。这种发作与用药有密切的关系，患者常常伴有程度不等的意识障碍，一般不难鉴别。
（二）抑郁发作的鉴别诊断
1.躯体疾病
不少躯体疾病可伴发或导致抑郁性障碍。此时抑郁与躯体状况之间的关系是：
①躯体疾病是抑郁性障碍的直接原因，如内分泌疾病所致的情感变化；②躯体疾病是抑郁性障碍的诱发因素；③躯体疾病与抑郁性障碍伴发没有直接的因果关系；④抑郁性障碍是躯体情况的直接原因，如抑郁所伴发的躯体症状。诊断时应注意上述几种情况的鉴别。
2.神经系统疾病
最常导致抑郁的神经系统疾病包括帕金森病、脑器质性痴呆、癫痫、脑血管病和肿瘤。其中帕金森病患者中抑郁症状出现率达50%～75%。详细的躯体、神经系统检查及颅脑CT阳性结果，结合病史资料不难鉴别。
3.其他精神障碍
不少精神障碍均伴有抑郁症状，如精神分裂症紧张型木僵，表面上与抑郁性木僵类似，但其表情呆板，被动性服从，常伴有蜡样屈曲、违拗等，精神症状与环境不协调可供鉴别。其他精神障碍，如物质依赖、精神病性障碍、躯体形式障碍、焦虑障碍、神经衰弱等均可伴发抑郁，应注意鉴别。
三、治疗原则
（一）躁狂发作的治疗
1.药物治疗
（1）锂盐：治疗躁狂发作的首选药，总有效率达80%以上，临床常用的为碳酸锂。碳酸锂治疗的日剂量为600～2000mg，每天分2～3次口服，从小剂量逐渐加至治疗剂量，年老及体弱者应适当减小治疗剂量。应注意的是，碳酸锂的血药浓度治疗量与中毒量接近，故治疗期间除密切观察病情变化和治疗反应外，应定期对血锂浓度进行监测。急性期治疗的血锂浓度应维持在0.6～1.2mmol/L为宜，有效血锂浓度的上限一般为1.4mmol/L，若超过此值易出现锂盐中毒。锂盐治疗显效一般需7～10天。
（2）抗精神病药物：为尽快而有效地控制躁狂兴奋，于治疗开始时宜先使用抗精神病药，如氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平等。病情严重者可采用氟哌啶醇快速注射治疗。
（3）抗痉挛药：碳酸锂治疗无效果的患者，可使用卡马西平，日剂量为400～1200mg，分2～3次口服。此药也可与碳酸锂合并使用，剂量应适当减少。
2.电休克（电抽搐）治疗
电休克治疗对严重躁狂兴奋有明显的治疗效果，6～12次为1个疗程。患者需在严密监护措施下实施该治疗，若合并药物治疗，应减少给药剂量。
（二）抑郁发作的治疗
1.药物治疗
（1）三环类抗抑郁药（TCA）：如丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿米替林、多虑平是临床常用的抗抑郁药，其抗抑郁效果相似。丙咪嗪和氯丙咪嗪有激活作用，对精神运动迟滞症状明显的抑郁症患者疗效好。阿米替林和多虑平的镇静作用强，适用于伴焦虑、激越和睡眠障碍的患者。治疗量为每日100～250mg，分2～3次口服。用药时应从小剂量开始，并依据患者对药物的反应，逐渐增加剂量，通常1～2周后加至治疗量。
（2）四环类抗抑郁药：麦普替林的抗抑郁作用与阿米替林相同，也有明显的镇静和抗焦虑作用。该类药物优于三环类抗抑郁药的是其抗胆碱能和心血管副作用较轻。
（3）选择性5‐HT再摄取抑制剂（SSRIs）：为新型抗抑郁药。临床常用的制剂有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明和西酞普兰。此类药物因选择性抑制5‐HT摄取，无明显的M受体阻滞作用，所以，不良反应均较TCA轻而少。
（4）单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）：如苯乙肼、环苯丙胺等有较好的抗抑郁效果，对焦虑症、贪食症、惊恐发作也有一定疗效。但在使用这类药物时，应禁食富含酪胺的食物，如奶酪、鸡肝等，有引起高血压的危险。
2.电休克（电抽搐）治疗
适用于严重抑郁，有强烈自杀观念和企图、木僵拒食，对抗抑郁药物治疗无明显效果的患者。通常6～12次为1个疗程。若同时合并抗抑郁药物治疗，每日剂量应减少。
电休克治疗虽然有很多潜在的副作用，但其仍不失为一种有效的治疗重性抑郁障碍和严重躁狂的手段之一。
3.心理治疗
临床常采用支持性心理治疗及认知治疗。前者最常用的方法有解释、鼓励、保证、安慰等，以帮助患者正确认识和对待自身所患疾病，主动配合治疗。抑郁患者对自我、未来及当前处境常持以消极态度，认知治疗的目的是让患者认识到自己错误的推理模式，主动纠正不良的人格缺陷，提高社会适应能力。
