五、健康教育
1.发挥家庭的支持作用，痴呆、失认、失用症患者最终将回到家庭环境中去，而熟悉的家庭环境也有益于患者的康复。因此，为家庭提供照顾患者的知识、经验和精神上的支持是保证患者得到长期照顾和康复的重要方面。
2.应经常向患者和家属宣传、讲解预防引起脑器质性损害的各种原因及措施，不断培养个人的兴趣爱好和开朗性格。老年期必须坚持学习、坚持体育锻炼和社会交往，保持积极向上的乐观情绪。
3.对残留智力减退、行为障碍、认知改变等后遗症者，应给予细心、体贴的照顾，协助患者从最简单的事做起，保持其最基本的自理需求能力。制订针对性计划，有目的、有次序地进行功能训练，使残疾程度减少到最低范围。
第三节躯体疾病和感染所致精神障碍
一、躯体疾病所致精神障碍
躯体疾病所致精神障碍（mental disorders due to systematic diseases）是指除中枢神经系统以外的各种躯体疾病或躯体感染造成中枢神经系统功能紊乱所致的精神障碍的总称。常见的躯体疾病有肺性脑病、肝性脑病、肾性脑病、心源性脑病、甲状腺功能亢进、糖尿病、系统性红斑狼疮等。
1.病因及发病机制
（1）病因
躯体疾病所致精神障碍除与躯体疾病本身有关外，还可能与遗传和易感素质，如性别、年龄、精神病家族史、病前人格特征、神经系统的功能状态以及是否有酒、药物依赖等有关。常见的诱发因素有不良的精神刺激、家庭不和、亲人死亡、居住拥挤、空气污染、睡眠剥夺、感觉剥夺以及不良的环境卫生等。
（2）发病机制
能量代谢障碍：有些躯体疾病可引起机体代谢障碍，从而造成机体能量供应不足，中枢神经系统是对能量变化最敏感的器官，全身代谢的变化，特别是能量供应不足，首先会影响到中枢神经系统，从而导致其功能紊乱。
脑缺氧：①全身性缺氧：见于输送氧的血红蛋白减少时，如贫血；②低氧性缺氧：当罹患低氧血症时，吸氧不足，如肺性脑病；③充血性缺氧：见于脑血流减少、缓慢或停滞时；④代谢性缺氧：如代谢性中毒导致不能供氧或耗氧。
细菌、病毒等外源性物质的毒素或中间产物对脑细胞的影响和破坏作用。
水、电解质、酸碱平衡失调、中枢神经递质的改变，均会导致一系列的病理变化。
2.躯体疾病所致精神障碍临床表现的共同特点
（1）精神障碍的发生、发展、严重程度及其转归与躯体疾病的病程变化相一致。在起病形式上，精神障碍也与相应的躯体疾病相一致，如躯体疾病起病急，出现的精神症状也为急性表现；反之，躯体疾病缓慢发生，精神症状也逐步缓慢地出现。
（2）不同的病因可出现相似的精神症状，而相同的病因也可出现不同的精神障碍。
（3）精神障碍常与原发躯体疾病的病情严重程度呈平行关系。
（4）精神障碍在原发躯体疾病的整个病程中，多易转变、波动，由一种状态向另一种状态移行、发展或逆转，常交织、错综、反复多次。
（5）精神症状在多数情况下表现为夜间症状加重、突出，白天症状减轻或消失的所谓“昼轻夜重”的特点。
（6）伴有相应的躯体症状、体征以及实验室检查的阳性表现。
（7）病程和预后取决于原发的躯体疾病的病程长短和病情轻重。一般来说预后是可逆的，恢复后多不留精神缺陷，但少数患者因时间较长，偶有人格改变或智力减退。
3.临床表现
各种原因导致的躯体疾病所致的精神障碍，可以表现为多种综合征。常见的有：
（1）脑衰弱综合征：多见于疾病初期、恢复期或慢性躯体疾病的过程中。其特点是躯体及精神的虚弱或衰竭。
（2）急性脑病综合征：多见于躯体疾病急性期或慢性躯体疾病的恶化期。多表现为意识障碍和谵妄状态。
（3）慢性脑病综合征：多见于严重躯体疾病之后，也可由急性脑病综合征发展而来。
主要表现为人格改变、遗忘综合征，并有情感淡漠及行为幼稚等。由于脑功能受到严重的损害，因此常合并有轻重不等的神经系统体征，如肢体瘫痪或抽搐发作等。
4.诊断与鉴别诊断
（1）诊断依据
①通过病史、躯体及神经系统检查、实验室检查发现躯体疾病的证据；
②有一定程度的智能损害、遗忘综合征、人格改变、意识障碍、精神病性症状及情感障碍。
（2）鉴别诊断：主要与脑器质性精神障碍、精神分裂症或心境障碍、神经症相鉴别。
5.治疗原则
（1）病因治疗：这是根本性措施。积极彻底地治疗躯体疾病，用药及时准确，药量要充足。
（2）躯体支持治疗：补充营养和水分，纠正电解质和酸碱平衡失调，给予丰富的B族维生素和维生素C；补充神经营养剂，促进脑细胞功能的恢复。
（3）控制精神症状：对躯体疾病伴有精神症状者，选择抗精神病药物时，应遵循用量小、疗效高、副作用少、短期应用即有效的药物为原则。
二、躯体感染所致精神障碍
躯体感染所致精神障碍（mental disorders due to physical infection）是指由病毒、细菌、螺旋体、真菌、原虫或其他微生物、寄生虫等所致的脑外全身性感染，如人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、败血症、钩端螺旋体病、恶性疟疾、血吸虫病所致精神障碍。不包括颅内感染时出现的精神障碍。
1.病因及发病机理
主要的病因是由于各种细菌、病毒、真菌、螺旋体、寄生虫等作为病原体造成中枢神经系统以外的全身感染所致的精神障碍。发病机制为各种毒素对脑组织的直接损害、脑血管扩张和通透性增高造成脑充血；由于代谢亢进，代谢产物在脑内蓄积引起代谢障碍；高热和大量出汗、体力消耗、衰竭和营养缺乏，导致水电解质紊乱、能量代谢紊乱、中枢神经系统缺氧而致脑水肿等。
2.临床表现
在感染的急性期主要表现为急性脑病综合征，以各种意识障碍为主；在感染的后期或恢复期主要表现为神经症综合征，如焦虑症、疑病症、神经衰弱等和人格改变及智能障碍。
（1）肺炎所致精神障碍
急性肺部炎症引起高热时，表现以意识模糊和谵妄为多见，随着肺部炎症的控制而好转；慢性肺部炎症，如阻塞性肺气肿、慢性支气管炎及支气管哮喘时，可出现记忆减退、健忘、嗜睡，严重时出现时间、地点、人物的定向障碍。
（2）病毒性肝炎所致精神障碍
多见于慢性肝炎患者，反复发作、病情加重，甚至迁延不愈转变为肝硬化时伴发的精神障碍。
（3）艾滋病所致精神障碍
艾滋病又称获得性免疫缺陷综合征（AIDS），是由逆转录病毒，如人体嗜T淋巴细胞病毒Ⅲ型（HILV‐Ⅲ）、淋巴结病相关病毒（LAV）等引起，其传播途径主要为血液、性接触以及母婴传播等。从被病毒感染到症状出现一般为6个月至5年。
患者精神症状主要表现为焦虑状态或抑郁状态，随病情发展，还可出现痴呆综合征，如健忘、迟钝、情感淡漠、行为退缩，有的患者还可出现缄默症以及昏迷等。晚期患者常伴有神经系统体征，如脑萎缩、癫痫发作等。
3.诊断与鉴别诊断
（1）诊断依据
①符合躯体疾病所致精神障碍的诊断标准；
②有明显的感染史，相应的症状、体征及实验室检查的病理变化。
（2）鉴别诊断：排除其他疾病的意识障碍，如中毒性谵妄、癔症样意识障碍等；排除精神分裂症。
4.治疗原则
（1）对因治疗：根据不同病原体，及时给予抗感染治疗及抗病毒治疗。
（2）营养支持疗法：给予高蛋白、高热量、高维生素易消化食物，以提高机体抵抗力。
（3）对症治疗：对高热应用物理降温；对脑水肿患者应用脱水治疗，如甘露醇、呋噻咪或糖皮质激素治疗；小剂量精神药物控制精神症状。
三、健康教育
1.教给患者和家属有关身体疾病及感染发生、发展的病理改变的知识，加强预防，以免病情加重引起精神神经症状。
2.出院后，在疾病未痊愈时应遵医嘱服药，注意药物的毒副作用，定期门诊复查，防止发生残疾和后遗症。
3.加强身体锻炼，促进全面康复。积极创造和利用一切个体和团体人际接触的机会，增加患者的社会交往技巧，为适应社会创造条件。
本章要点
器质性精神障碍是指一组由脑部疾病或躯体疾病导致的精神障碍。主要包括各种脑病综合征，如急性脑病综合征、脑衰弱综合征、精神病性症状、慢性脑病综合征；脑器质性精神障碍，如阿尔茨海默病、多发性梗塞性痴呆、癫痫性精神障碍；颅内感染所致精神障碍；躯体疾病所致精神障碍；躯体感染所致精神障碍。
器质性精神障碍中的各类疾病其病因与发病机理各不相同，多数疾病有其明确的致病因素，但阿尔茨海默病却无明显的致病因素。而某些疾病，如多发性梗塞性痴呆、癫痫性精神障碍除上述因素外，还与心理社会因素有一定的关系。
器质性精神障碍主要根据各类障碍的诊断依据予以诊断，并要与精神障碍的发生、发展，以及病程与原发器质性疾病相关。
器质性精神障碍的治疗因各类疾病的病因、临床表现各不相同，故治疗方案也不尽相同。但器质性精神障碍在治疗上一定要积极治疗原发病，同时配合一定量的抗精神病药，结合心理康复治疗，以取得更好的疗效。
（陆斐）
