“这个产妇是双胎，两胎加起来有将近10斤了，而且之前催产素的效果不好，要小心产后出血，缩宫的药物要准备好！”虽然我已经意识到可能的风险，在帮助按摩子宫，但还是怕什么来什么，产后大出血还是发生了。
“珍珠港”事件把美国拉入第二次世界大战之中。而当时，美国军队中的将领都已超过服役年龄，所有年轻军官都没有经历过战争洗礼，没有作战经验，或者没有担任过重要的军内职务。但是，到第二次世界大战结束时，美军所拥有的得力军事将领人数，比历史上任何一支军队都要多。短短四年时间，就涌现出如此多的军事人才，不得不说，这是战争带给这些年轻人的洗礼。
产房，就是产科的最前线，是产科战斗最激烈的地方；同样，如果可以经历产房血与火的战斗洗礼，对于一个年轻医生的成长，也是非常珍贵的。因此，虽然产房的工作强度高、压力大，但是对于那些立志从事妇产科工作的年轻医生来说，这里也是最能磨炼人的圣地。
产房，年轻医生的圣地
我刚到产科的第一年，就像每个职场新人一样，是不能自己独立值夜班的，需要先在产科的住院病房管理患者几个月，学习剖宫产手术；还要到产房学习一个月。虽然在产房学习的时间不长，但是要经历魔鬼训练，连续一周白班之后，是连续一周的夜班，如此交替。尤其是连续一周的夜班，每天白天睡觉，晚上工作，很快就强迫自己适应了产房的工作节奏。等到一个月后离开产房的时候，会有一种很强的提升感，就像是重生了一样。
一开始在产房学习，最基础的，就是产科阴道检查。对于产科医生来说，这是基本功。
产科阴道检查，就是民间俗话讲的“查骨缝”。方法是常规消毒外阴之后，戴无菌手套，以一只手的食指和中指进入产妇阴道，检查胎儿和产道情况。虽然你看到的只是医生的手指头进去捞了一下，但实际上，医生检查的内容是非常丰富的。
可能对于产妇来说，最容易想到的，就是医生查一下，知道产门开了几指了，这就是查宫口开大的情况。其实除此之外，医生还查了其他内容。
在了解产门开了几指之前，医生先了解的是产门的成熟情况。产门就是宫颈口，它不是硬生生地打开的，在正式“开门”之前，要先成熟起来。判断产门的成熟度，需要了解宫颈管的长度、质地、开口方向，以此为据来综合判断。有的时候，产门虽然打开了一点儿，但其实宫颈成熟度并不好，不是理想状态。
而要想了解产门的这些相关情况，就需要医生对自己的手指有一个非常详细的了解。比如说，我的两横指的宽度是3.3厘米，我对自己的食指和中指每个指节的长度也很清楚，而且可以用两个手指比较精确地比画出1厘米和2厘米的宽度。这时候，医生的手指就是一把尺子，做检查的时候，就是利用手指的长度和宽度来进行测量。
除了产门的信息，还要了解胎儿的情况。临产后，随着产门慢慢地开大，宝宝的脑袋也在一点儿一点儿地往外钻。通过阴道检查，你可以摸到宝宝的头顶，从而判断小脑袋下降到了什么位置；还可以根据头顶骨缝的形状走向，来判断宝宝小脸的朝向。如果判断宝宝的脸是朝上的，那还要尝试着用手指来转一下脑袋的位置。
另外，如果已经破水了，还要摸一下周围有没有脐带；如果宝宝的屁股在下面，还要试试能不能摸到脚丫，从而判断宝宝在宫内具体是什么姿势。
以上这些，都是年轻医生们经过产房训练之后，要达到的基本要求。
之后，随着临床经验的不断积累，医生对阴道检查的体会也会不断加深。慢慢地，医生的手指从尺子变成了眼睛，除了可以进行测量，还可以通过内检评估产妇骨盆的情况，进而评估胎儿和骨盆的相称程度，从而对阴道分娩的成功率做出一个预判。
除了阴道检查，还有其他要训练的科目，比如产程的管理。产妇分娩过程漫长，情况千变万化，半小时前还一切正常的一个产妇，可能半小时后就出现了状况；而且不同的人生孩子，情况千差万别，这都加大了医生的处理难度——如果发生异常情况，什么时候需要医生进行医学处理，什么时候可以不用任何医学干预，而是继续观察情况变化；如果是需要干预的，那么选择怎样处理更加恰当——这些，都是在产房中训练出来的。
说了这么多，还有一个科目是产房训练必不可少的，那就是接生技术。对于一个产科医生来说，说一千道一万，你的理论知识再强，如果不会接生，那也是“假把式”。虽然现在通常情况下的平产接生都由助产士来完成了，但既然是产科医生，接生技术也应该是一项看家本领。
我的接生技术就是由助产士老师带出来的。先是在旁边看接生，等到观摩了一定数量之后，就开始跟老师上台，由助产士老师手把手带我保护会阴，接生胎儿，缝合会阴。等老师带着做到一定数量之后，就可以由我主接，老师上台做助手，帮助我一起完成一些动作。等到主接过一定数量之后，我就可以独立接生了，老师不用上台，只需在台下指挥。
其实，在自己独立接生之前，都不能说会接生了，因为老师一直在台上帮忙，你还没有丢掉“拐杖”。所以，当我第一次丢开“拐杖”，上台独立接生的时候，还是有些不知所措。本来在胎头娩出之后应该顺势娩出前肩的，老师在台下提醒了一句：“尽快娩肩！”这才提醒了我，进而顺利地完成了整个接生过程。
有些人有足球天赋，第一次出场就可以一球成名；有些人有音乐天赋，第一次出专辑就令众人倾倒；有些人有表演天赋，第一次演出就拿到影帝影后。但是，即使你有外科天赋，也不可能第一次开刀就做得漂亮精致。就像接生一样，在独立上台之前，你要先不断地观摩、体会，从助手做到主接。就算你在老师的辅助下主接过十几台，对各种步骤都烂熟于心，当你要第一次完全独立地完成全部操作的时候，也可能会因为紧张得不知所措而有片刻的迟疑。这种紧张，其实源于对生命的敬畏。当你面对一个活生生的人，总会本能地担心自己的操作会不会给她增加痛苦。对于一个初出茅庐的年轻医生来说，这样的紧张是在所难免的。
即使经历了成百上千台接生，习得了熟练的技术，每个人的第一次独立接生也都是各自难忘的经历。而这一份对生命的敬畏之情，是不会被不断增加的手术数量所冲淡的。
“腹背受敌，两线作战”
在产房训练的年轻医生就像《射雕英雄传》里的郭靖一样，从不同的师父那里学习不同的技能。年轻医生们从产科医生那里学习阴道检查和产程处理的技巧，从助产士那里学习接生技巧及在产程中与产妇交流沟通的技巧。所以，产房医生的培训是一个博采众长的过程，没办法搞一次性的“批量生产”。也因此，每个进入产房训练的医生都会格外珍惜这样的机会。
徐小静是一个“90后”小姑娘，刚刚从医学院硕士毕业，她在病房轮转的时候，就是由我负责带教的。她在她白大褂的口袋里装了一个iPad mini，iPad mini里面装满了各种医学资料，从解剖学到药理学，再到中外各种版本的妇产科学相关教材，可谓应有尽有。她总是随时拿出来查找资料。有一次病房里有位甲状腺危象的产妇就地抢救，高年资的医生们在指挥抢救、用药，她就在一边抱着iPad不断对照着翻找相关资料。抢救结束后我对她说，她那样子就像个临床的质检员，专门在给我们的医疗过程挑错。她说反正她也帮不上什么忙，不过经历这么一次抢救，再对照书上的理论，印象实在是太深刻了，一辈子都不会忘掉。
后来徐小静到产房培训时，是她住院医师规范化培训第一年的最后一个月，那时候我正好也被调到产房做住院总医师，所以她的带教又是由我负责。我对她说：“产房和病房不一样，没有那么从容了，而且很多东西需要你动手去做，你没时间再去翻iPad了，查资料的活还是下班回家去做吧。”
那天上午，从病房转进来一位怀孕34周双胎临产的产妇，宫口已经开全了。
“这个双胎的产妇也要自己生了吗？”徐小静在病房的时候管理过双胎产妇，很多产妇最终都去做了剖宫产手术，所以这个要自己生的双胎产妇，让她觉得有点儿新鲜。
“双胎也不是就一定要剖宫产啊，比如这个产妇第一胎是头位的，就有阴道分娩的机会。”
“那病房里很多双胎产妇都是去做剖宫产的啊，她们当中有不少第一胎也是头位的。”小静开始较真了。
“是的，双胎分娩，如果第一胎是头位的话，那么产程过程和单胎也差不多。关键点在于第一胎生出来之后，第二胎分娩的问题。因为第一胎出来之后，宫腔会突然变宽敞，第二胎就会很容易在宫腔里动一下。这一动的幅度可以很大，可能本来还是头位的宝宝一动就变成横位了，这就麻烦了。横位是不能阴道分娩的，需要内倒转或者外倒转。这还不算，通常情况下，第一胎出来之后，宫缩会放缓，所以第二胎不是马上就能出得来；但是因为第一胎已经出来了，所以和第一胎相关的胎盘可能就要剥离了，那么第二胎就相当于胎盘早剥，这就比较危险了。所以，双胎阴道分娩，是存在第一胎阴道分娩，第二胎转成剖宫产的情况的。出于这方面的担心，确实有不少双胎产妇不管第一胎的胎位如何，都去做了剖宫产。”
解释了这么多，对于没有医学基础的人来说，可能还是有点儿云里雾里，那么我就再稍微说得详细点。
先讲一下胎位。胎位就是宝宝在肚子里的姿势，笼统地分为三种：一种是头朝下的，称为头位；一种是屁股在下面的，称为臀位；还有一种是横躺或者趴在子宫里的，称为横位。大多数宝宝在产出的时候是头朝下出来的，也就是头位分娩。这个姿势对于分娩来说非常重要，因为小婴儿脑袋的径线最大，而且最硬的地方也是脑袋，通常情况下只要宝宝的脑袋能通过产道，那么身体和四肢也就自然而然地出来了。如果是臀位就会比较麻烦，因为一方面屁股比较柔软，没有太大的力量推开产门，对产道的扩张作用有限；另一方面，因为宝宝的脑袋更大一些，那么就有可能出现屁股和身体都出来了，但是脑袋被卡住了的情况，这就很危险了。而横位就更麻烦了，和“横着扁担出不了城门”一个道理。宝宝要被顺利分娩出来，一定是头位或者臀位，顺着产道的方向，横位是没办法经阴道分娩的，只能做剖宫产。
了解了单胎的姿势，我们再来看双胎情况下的胎儿姿势。单胎有三种姿势，那么双胎的姿势就是单胎的排列组合，有九种。在这九种排列组合的双胎姿势中，只有第一胎是头位的三种才具备阴道分娩的条件，也就是说，我们要保证第一胎尽可能地先顺利生出来，才能去考虑剩下的一个。所以，如果第一胎不是头位，我们通常会直接建议做剖宫产手术。
双胎和单胎的一个不同在于，双胎的子宫更大，这是每个人都看得到的，子宫更大就带来了我前面提到的一个问题，即第一胎出来之后，因为空间宽敞，第二胎的胎位会发生变化。如果胎儿动过之后是头位或者臀位那还好，要是变成躺在子宫里的横位了，那可就生不出来了。所以，作为医生，在第一胎出来之前要很清楚地了解第二胎的姿势；第一胎出来的时候，要在肚子上做一个外倒转和固定，也就是在产妇肚子上给肚子里的宝宝一个力量，把他固定在头位或者臀位上。
除了胎儿的姿势，两胎分娩的时间间隔也是件很考验医生的事情。因为第一胎出来后，就会启动其对应的那个胎盘的剥离程序。双胎的两个胎盘融合在一起，这时候胎盘剥离的话，肚子里的那个胎儿可就要缺氧了。所以，医生要严密监护第二胎的情况，随时做好紧急处理的准备。
第二胎分娩前的这些不确定因素给双胎分娩带来了很大的风险。有些双胎产妇第一胎生出来后，第二胎还是要去做剖宫产。这在很多人看来是无法接受的，他们会觉得是医生的判断出了问题，早知道这第二胎生不出来，还不如一开始就去剖了省事。
“早知道”这仨字实在是医生的天敌，因为医学上有太多的不确定性，很多时候医生确实没办法做到“早知道”。于是，很多医生为了不给自己惹太多麻烦，如果双胎产妇有手术的意愿，就去做剖宫产了，即使第一胎是头位。
眼前这位产妇，在和病房的医生沟通之后，最终还是选择了阴道分娩。无论是医生还是产妇，做出这样的选择都需要很大的勇气。所以接生工作要尽可能做得漂亮些，要让大家知道，风险归风险，我们还是有机会实现目标的。
只有美好的结局，才能鼓励更多的人。
但是现实好像有点儿麻烦，这位产妇宫口开全之后，宫缩变差了。要知道，宫缩可是生孩子最重要的力量，宫缩不给力，产妇就是使劲使虚脱了也难生出来。尽管我们加用了催产素，但是产妇用力生了两个多小时后，我们还是连宝宝的头发丝都看不到。
“田老师，第二产程已经延长了，而且产妇看上去体力下降也很厉害，现在连根头发都看不到，是不是要去剖了？”徐小静问我。
我又重新做了一次阴道检查，产妇的骨盆条件是可以的，就是产力的问题。虽然已经在滴着催产素了，但是宫缩效果并不理想，而且产妇体力也确实有点儿跟不上了。
“准备产钳吧！”我向助产士下达了医嘱。
“产钳？田老师，这个产妇才34周，还没足月（≥37周）呢。”徐小静赶紧提醒我。
“没关系，早产不是产钳的禁忌，34周也可以拉产钳。”
再介绍一下关于双胎的早产问题。对于双胎的孕妇来说，早产是非常常见的，这一定程度上也是产妇肚子大造成的。虽然还没有足月，但是两个胎儿占的空间已经跟单胎足月的差不多，甚至比单胎足月的还要大了，此时孕妇的身体就会启动分娩程序，要“卸货”了。所以，很多双胎孕妇还没到37周就会临产。通常情况下，超过34周的胎儿，各系统的脏器都已基本成熟，出生后进保温箱的概率也不高。所以对于34周以后的产妇，医学上是不建议保胎的。母体之所以启动“卸货”程序，可能是母体自我感觉继续妊娠吃不消了，从而做出的一种自我保护。如果外力强行保胎，有可能会对母体不利。
所以，天要下雨，娘要早产，就随她去吧！
那么早产能不能拉产钳呢？胎儿的小脑袋不会被夹坏吗？其实，不管是早产儿还是足月儿，拉产钳对胎儿的影响是差不多的，早产儿在这方面并没有更高的风险。甚至在20世纪的一段时间里，有人提出早产情况下也可常规拉产钳，因为产钳像个头盔，可以保护早产儿稚嫩的头部不会被产道过度挤压。当然了，这种提法后来被证实是一厢情愿，不过这也从另一个侧面说明，产钳对于早产儿和足月儿的风险是基本相当的。
我这边正在铺台准备，同时做B超，最后确定一下第二胎的具体胎位，这时，我突然听到待产室那边传来助产士玲玲的喊声：“分娩室马上腾出一张床，接生准备！”
“什么情况？”我问了一句。
“刚刚接到急诊室电话，一个臀位的，阴道口上都已经能看到宝宝的屁股啦，正在送过来的路上！”
“今天热闹了，双胎碰上臀位了！还有空的产床吗？”
“隔壁3号分娩室正好空着，我去拿产包了。”助产士小青回答道。
说话间，那边已经有人一路小跑地把产妇推进来了，边推车边对产妇说：“先别用力，哈气，哈气！”
前面提到过，臀位的阴道分娩是有一定风险的，也就是怕身子出来头出不来，医学上称之为“后出头困难”。为了尽可能地避免这种情况，如果打算臀位阴道分娩，应该先充分评估产道和胎儿的情况。如果估计胎儿体重太重，或者产道条件不好，即不够宽松，那么还是剖宫产更保险一点。只有产道条件良好，胎儿体重又不是太重，比如五六斤左右，臀位阴道分娩的安全性才相对高一些。
除此之外，对于臀位的产妇，还要看具体是怎样的臀位。同样是屁股在下面，胎儿的姿势也可能有不同，比如是蹲在那儿或者盘腿坐在那儿的，也就是两脚和屁股在一起的；还有仅是屁股在下面，两脚向上伸的——就像是跳水运动员经常做的那个动作一样，两腿伸直，和上身紧贴——这种我们称为伸腿臀位，或者叫单臀位；还有半蹲的，就是虽然屁股在下面，但其实两只脚的位置比屁股还低。在这些不同的臀位中，单臀位的风险是最小的。因为脐带离屁股很近，在产妇分娩的过程中，尤其是破水之后，脐带很容易掉下来，这被称为脐带脱垂。这是非常危险的情况，脱垂的脐带会被产道挤压，从而引发胎儿严重缺氧。而向上伸直的双腿一定程度上挡住了脐带，使之不容易掉落下来。
临床上大部分臀位的产妇，只要还来得及，都做剖宫产手术了。但是这位产妇这个时候急诊住进来，胎儿的位置已经很低了，而所有剖宫产的手术台都在手术，等到有空的手术台腾出来，可能这边也已经生出来了。所以，我得赶紧评估一下她是不是有机会阴道分娩。
产妇很快被转运到产床上，我马上给她做了阴道检查。还好，是单臀位，而且产道和胎儿的情况都还算过得去。虽然在阴道口上可以看到宝宝的屁股，但实际宫口也只是开到6～7厘米。这就是因为前面说的屁股对产道的扩张效果没有那么好，而且径线又小，所以宫口没有开全，虽然此时胎儿屁股的位置已经很低了。
也就是说，这位产妇虽然是臀位，但也还是符合阴道分娩的条件的，在这种紧急的情况下，我觉得还是要让她自己生。不过，这毕竟是臀位分娩，相关风险还是要对产妇和家属交代清楚的，所以我赶紧通知病房的医生到产房来谈话。
“2号分娩室那个产钳已经准备好了。”这时候，助产士英子在旁边提醒我。
“那叫玲玲过来，先上台堵着吧。我去那边拉产钳，一会儿这边如果接生就叫玲玲来。”我赶紧赶过去，那边徐小静已经上台给产妇导尿了。
“英子，这个产妇是双头位的，所以第一胎出来之后不用做什么外倒转动作，你就帮忙把第二胎胎位固定好，别让他乱动就行了。”我一边交代着，一边洗手穿衣上台。
34周的小家伙，没想到产钳拉起来这么重！我中间换了两口气，完全发力，才最终把他拉出来。上秤一称，竟然有5斤！
“这么大！你不会是记错时间了吧？”通常相同孕周的双胎胎儿要比单胎的轻一些，但是这个34周的宝宝已经有足月的那么重，所以我向产妇发出了疑问。
“我……我也不知道了。”这时候，产妇已经弄不清楚到底是怎么回事儿了。
第一胎出来后过了将近5分钟，产妇竟然一阵宫缩都没有。
“她之前宫缩就弱，现在更弱了，给她的催产素加浓度吧！如果再不行，我就人工破膜。第二胎的监护给我盯紧了！”
接着，我又对徐小静说：“这边第二胎的情况就是先等着，我一个人可以了。隔壁玲玲那个臀位如果接生还需要个帮手，你先下台去她那儿看看要不要帮忙吧。”
徐小静赶紧跑到3号分娩室，看到玲玲还在那堵着呢。
听说过接生，听说过助产，总归都是帮产妇生孩子的，可玲玲这怎么给堵上了？其实，玲玲做的这件事，我们叫作“堵臀位”。
前面已经说过，因为屁股比脑袋小，所以宫口还没有开全，屁股就已经下来了。这个时候如果马上把宝宝拉出来，就容易把脑袋卡在里面。所以，一般臀位接生的时候，并不是一看到屁股下来就马上拉出来，而是先用手在外面堵着，让胎儿下来得慢一些，从而可以有更多的时间来让宫口开全，降低后出头困难的风险。
只不过因为胎儿臀位的产妇越来越少自己生了，所以现在堵臀位的一幕也越来越少见。
这时候，正在堵臀位的玲玲已经感觉到小家伙往外的力量越来越大，于是她趁着宫缩间歇，又检查了一下，这回宫口已经完全打开了。因此在下一次宫缩的时候，她就不再堵了，而是由着小屁股一点儿一点儿地钻出来。等到整个屁股都露出来了，玲玲马上将两手食指伸进产妇阴道，从两边勾住宝宝的两侧腹股沟，顺势向外一拉，宝宝的身子和双腿就都被拉出来了。接着玲玲迅速拿起一块盐水巾包住宝宝身体做转体动作，随着宝宝身体的扭转，两条胳膊也被带出来了。接下来就是最难的部分——宝宝的小脑袋。玲玲先把宝宝的肚子转到朝下的位置，左手手掌朝上托住宝宝的肚子，把他的两条腿挂在自己前臂的两侧，这样就使得宝宝骑在她的手臂上，然后用左手中指伸进产妇阴道，继而找到宝宝的小嘴巴，把中指抠进小家伙的嘴巴并向外拉小家伙的下巴，同时右手握住宝宝颈背部向外提，两手协同配合，非常顺利地就把小脑袋娩出来了。
整个过程一气呵成，熟练流畅。
玲玲在给产妇做臀位接生的时候，旁边的人都把心提到了嗓子眼，大气不敢出一口，仿佛玲玲双手的一举一动都在提拉她们的心。随着小家伙的一声啼哭，周围的人也都放松了下来，发出了啧啧称赞。
“真是不错，现在这种臀位助产真是越来越少了啊！”
本来徐小静是要过去给玲玲帮忙的，结果变成了去欣赏玲玲的“个人表演”。不过，臀位的战斗结束了，双胎的还在继续呢，于是她又赶紧赶到我这边。
“田老师，隔壁臀位的已经顺利生出来了。”
“好吧，那你再洗手上台，我来带你接生，顺便教你缝一下侧切吧。”
当玲玲在隔壁分娩室“表演”臀位接生的时候，我这边也没闲着，给这位双胎的产妇做了一个人工破膜。
虽然增加了催产素的浓度，但是这位双胎产妇的宫缩仍然不理想，而且第二胎的胎头还比较高。为了可以更好地让胎头下降，同时也为了进一步加强宫缩，我做了人工破膜，也就是主动刺破第二胎的胎膜，放出羊水。
这一招很快奏效了，产妇的宫缩变得好了起来，胎头也明显下降了。
“第二胎还要拉产钳吗？”徐小静问。
“不一定。第一胎出来之后，很多人会找到感觉，而且产道适应性更好了，如果顺利的话，就不需要再拉产钳了。”
果然，第二胎产妇用力的效果明显好了许多。没过多久，第二胎顺利娩出，4斤8两！
“这个产妇是双胎，两胎加起来有将近10斤了，而且之前催产素的效果不好，要小心产后出血，缩宫的药物要准备好！”虽然我已经意识到可能的风险，在帮助按摩子宫，但还是怕什么来什么，产后大出血还是发生了。
正常情况下，胎儿娩出之后，子宫会发生强烈的收缩，就像拳头被握紧一样，把穿插在子宫壁上的血管牢牢卡住，从而起到止血的效果。但是，如果胎儿体重过重，子宫壁的肌肉被拉扯得太严重，就会影响到它的收缩。所以不要觉得肚子里的宝宝养得越大越好，胎儿体重过重可是产后出血的高危因素。而两个宝宝肯定要比一个宝宝的体重重，所以双胎妊娠本身就会导致产后出血的风险较大。而这位产妇在分娩过程中就表现出对催产素不太敏感，很容易发生产后出血。
我马上启动产后出血的应对程序，开通静脉通路，按摩子宫，使用其他更加强力的缩宫药物。
宫缩太差而引起的产后出血，需要做加强宫缩这样有针对性的处理。如果内科治疗效果不理想，可能还要做宫腔填塞，也就是把纱条塞进子宫里，尽可能地压迫止血。而如果填塞效果还不理想的话，恐怕就要把子宫切掉了——为了控制出血保住生命而不得已地丢车保帅。
顺便说一句，之前在某部关于妇产科的医疗剧中曾经出现过一种采用所谓的凝血酶原灌注来止血的方法，是没有医学上的依据的。
我的运气还算不错，终于，在产妇出血大约1000毫升之后，局面得到了控制。
“今天真是见识到了，双胎、臀位原来都是可以自己生的！”在经历了两间分娩室的“双城记”之后，徐小静感觉收获颇丰。
“是啊，其实剖宫产的绝对指征是很少的。在大多数情况下，产妇都是有阴道分娩机会的。只不过随着认识的不断深入，大家发现很多过去可以自己生的情况，其实相对而言都存在着风险。这就需要我们在阴道分娩和剖宫产治疗之间权衡利弊，尽可能选出最适合产妇的生产方式。但在当今社会的大环境下，大家对风险的承受力越来越差。因为很多时候阴道分娩要面对更多的不确定性，所以大家就都倾向于去做剖宫产了。更让人害怕的可能不是风险，而是那个不确定性。医生不敢担风险，固然有大环境的问题，但是你得知道，这种不正常的现象不会永远持续下去的。剖得太多，臀位助产、双胎接生这些技术可能就要失传了，但这些都应该是产科医生的基本功。等到医生可以真的只考虑专业问题的时候，你会不会因为之前的惯性或者能力的局限而丧失了选择正确路径的勇气？”
子宫里的你争我夺
在经过双线作战和产后出血的惊心动魄之后，产房又恢复了短暂的平静。就像刚刚赢得了一场激烈的战斗之后，战士们放松地躺在战场上，享受久违的清风拂面一样，我们这些医生和助产士们，在紧张的接生之后，也要欣赏一下我们辛苦劳动所得的奖赏——新生宝宝们那一张张呆萌的小脸。
“田老师你看，这俩小家伙太可爱了，他们会互相看看吐舌头哎！他们这么悠闲，一点儿都不知道他们的妈妈刚才经历了多少艰难和危险啊！”
徐小静的话提醒了我。
“对啊，其实就生命个体而言，他们可能真的不会在意他们的妈妈刚才到底经历了什么啊。”
徐小静被我这没头没脑的一句话搞迷糊了：“他们不会在意他们的妈妈经历了什么？不明白。”
“记不记得前几天我们收过一个宫内感染最终引产的孕妇？”
“你是说25周胎膜早破的那个双胎患者？”
“对，就是那个说不要命也要保胎的患者。”
这是一位怀孕25周的产妇，因为胎膜早破住院。
胎膜就是包裹着胎儿的一层膜，里面充满了羊水。正常情况下，胎膜是在临产以后，产门快开全的时候才破裂。可有些孕妇还没有临产，在正规宫缩出现之前，胎膜就发生破裂，这种情况就叫作胎膜早破，也就是老百姓说的“破水”。足月后胎膜早破，是即将临产的先兆，不必太过紧张；如果孕周不到37周就胎膜早破，那就是要早产了。
一说到要早产，很多人的第一反应就是：那可不行，宝宝在肚子里一天顶外面十天，一定要保胎！
但是从医学角度来讲，却不是那么回事儿。因为胎膜早破之后，随之而来的可能就是感染。
很多产妇破水以后担心羊水会流干。其实这倒不必太担心，因为妊娠期羊水每天都在交换，不断产生，也不断吸收，足月妊娠每天羊水的交换量可以达到800毫升。所以即使破水，通常羊水也不会流干。医生更担心的还是感染问题。
破水之后，宫腔内外相通，缺乏了胎膜的保护，阴道里的细菌逆行到宫腔，感染的机会便大大增加了。而且，未足月的胎膜早破，本身很大程度上就是因为感染，也就是说，可能宫腔里已经存在感染了，因为炎症反应，才会在还未足月的时候就发生胎膜早破。
怀孕以后发生宫腔感染可不是什么好事，因为孕期女性的免疫力处于一定的被抑制状态，本身对抗感染的能力就减弱了。而且，宫腔内压力增大，会比较容易把细菌挤压到血液中去——这在医学上被称为菌血症——很容易造成感染的播散。因此，如果孕期宫腔感染控制不力的话，比非孕期更容易造成不良后果。另一方面，宫腔内的细菌还有可能通过胎膜侵犯胎儿，造成胎儿的宫内感染，就好像让你一天到晚住在一间遍布污秽的房子里，过不了多久你就会生病一样。胎儿的宫内感染很容易导致新生儿脑瘫，影响孩子的智力和运动的发育。
所以，在临床上，一旦明确宫内感染，就应该尽快终止妊娠。
这位患者的孕周实在是太短了。临床上把超过28周的生产称作早产，孕周25周连早产都算不上，只能算是流产。也就是说，孩子即使生出来，存活的概率也微乎其微。医学上不称其为早产儿，而称其为有生机儿，就是说生出来是有生命的，但是这个生命力不足于长时间地维持下去。
但是，因为这位患者年龄比较大，又是做的试管婴儿，孩子对她来说着实不易，而且入院的时候，还没有很明显的感染迹象，所以我们还是给她进行了保胎治疗，同时还按照常规做了和感染相关的一系列检查，并且用了抗生素预防感染。
但是，在这位患者住院之后没过几天，我们监测到她的感染指标在上升，后来，宫颈分泌物的细菌培养也呈阳性了，这意味着这位患者发生了宫内感染。于是，我们建议她停止保胎，尽早终止妊娠。
“停药？不保了？可是我现在怀孕还不到6个月啊。”患者显然一时无法接受我们的建议。
“其实，不仅仅是不保胎了，我们还要采取措施让你尽快地生出来。”
这个要求的跨度实在太大了。
“但是我的孩子现在还没有足月啊，生出来要进保温箱吗？”
“恐怕孩子存活的机会非常渺茫，而且现在我们不能再考虑这些了，目前你面临的最大问题是感染。如果感染不能得到很好的控制，有可能会演变成感染性休克，直至危及你的生命。”
“那如果我说我就是不要命，也想让孩子在肚子里再多待几天呢？”
看来我们的建议和解释引起了她更大的抵触。
“你想要继续保胎的心情我可以理解，但是你想想，如果你作为母亲的生命受到威胁了，对肚子里的宝宝能有什么好处呢？而且，你现在出现了宫内感染，就相当于宝宝成长的房间被污染了，在这么一个不良的环境里生活，延长孕周对宝宝来说也没有任何好处啊。医学研究发现，宫内感染和新生儿脑瘫的发生关系密切。你拼了命地延长孕周，结果生下来两个脑瘫的孩子，对你的家庭还有这两个孩子来说，又有什么好处呢？”
这位患者没有再说话。
“我知道，对于你来说，做出这样的决定会非常难过，但是我们现在也只能两害相权取其轻了。”
“我要和我先生商量一下。”患者最后说。
经过和家人的沟通，患者最终同意放弃保胎。
“那个患者是挺可怜的，现在我还记得她当时不停地说她对不起自己的孩子。”徐小静说。
“其实她没做错什么，也没对不起自己的孩子。”
“就是啊，谁愿意自己胎膜早破啊，谁愿意让自己的孩子流产啊。”
“从主观感情上，确实没有人愿意这样，但从身体上来讲可就不一定了，毕竟胎儿和母体其实是有竞争关系的啊。”我把之前想到的抛给了小静。
“竞争关系？你是说其实母体一直是排斥胎儿的？”经我这么一说，小静也一下子来了兴趣。
“恐怕还不仅如此呢。”
“啊？还会怎么样？”
“胎儿也在反抗母体的排斥啊。”
“不会吧，田老师，怀孕这么伟大神圣的事情，怎么让你说得这么暗黑啦！”小静像是闻到什么臭味一样，厌恶地皱了皱鼻子。
“哈哈，不是被我说得暗黑啊。你回忆一下，整个妊娠的生理过程，孕妇的肚子里都发生了什么。还记得滋养细胞吧，它的疯长能力可是堪比肿瘤的，我们在治疗宫外孕要杀死这些滋养细胞的时候，用的药可都是化疗药。”
“对啊，而且宫外孕手术的时候，还要小心不能让胚胎的滋养细胞落到腹腔里，那样有可能会造成腹腔内种植。”
“是的，这就是滋养细胞超强的生长能力，它们会用尽一切办法去获取养料，让自己生长下去。它们通过产生蛋白水解酶，把母体子宫内膜迅速分解掉，以利于自己的种植。而如果子宫内膜的环境不够好的话，它们还会分解子宫肌层，像扎根一样，继续往更深的地方植入进去，也就是胎盘植入。胎盘植入在分娩期可是要造成产妇大出血的啊。”
“这么说起来，好像还真是那么回事儿。但是正常情况下是不会发生胎盘植入的啊。”小静表现出若有所思的样子。
“是的，正常情况下，母体会对这种胚胎的水解作用做出应对，形成透明纤维层，从而使植入不会过深。所以正常情况下不会发生胎盘植入。但是，胚胎还会通过其他方式使自己继续发展下去，主要就是控制母体的激素分泌。所有怀孕的人都要测一个激素，叫作hCG，如果hCG呈阳性就证明怀孕了。这个hCG就是人绒毛膜促性腺激素，就是滋养细胞分泌出来的用来刺激母体分泌某些激素的，比如刺激黄体分泌孕酮。而且，有研究显示，hCG还有免疫学的作用。”
“免疫学作用？”
“是的。对于母体来说，这个新鲜的胚胎本来不是属于母体的，而是一个外来物，是一个‘异物’，它通过水解母体的组织来定植到母体身上。你想想，如果不是胚胎，而是病毒什么的，如果它可以分解人体某些组织来定植到体内，会怎么样？”
“人体的免疫系统会发现这个异物，然后通过启动免疫应答，继发免疫细胞和免疫因子来杀死这个外来物，保护自己的身体。”小静回答。
“对，只要身体的免疫功能是正常的，它就会想方设法地去排出这个异物。胚胎对于母体来说也是异物，没有被排出的其中一个原因，可能就在于hCG能够抑制母体的淋巴细胞，阻止它产生排斥反应。除此之外，在母胎的界面上，还发生了很多免疫和抗免疫的过程。如果母体的免疫功能最终取得胜利，把胚胎排出体外，那就发生了流产。一些自然流产的原因就是免疫性的。只有胚胎很好地抵抗住了母体的免疫，母体才能成功地妊娠下去。可以说，在胚胎着床后的早孕期，在母胎界面上发生了激烈的斗争。”
“田老师，你把孕育胎儿的过程说得也太残酷了吧。”看来，小静的三观受到了冲击。
“这还不算完呢，”我的冲击还没有结束，“胚胎为了在子宫里生活得更加舒适，需要更多的养料。而获取更多养料的方法，就是让母体血压升高，这样就会有更多血液进入子宫，让胚胎获得更多营养。所以，对于孕妇来说，高血压疾病是妊娠期很常见的一种并发症。虽然它的具体发病机制还不清楚，但是肯定和子宫里的那个胎儿有关。”
“啊，我知道了，所以对于妊娠期高血压疾病的治疗方法，唯一有效的就是终止妊娠！”
“对，那些降压药只能在一定程度上控制症状，但是无法阻止疾病的进展。要想真正有效阻止疾病的进展，只有终止妊娠。而且，在患妊娠期高血压疾病的孕妇中，一个很常见的现象就是早产。也就是说，即使医生没有让她终止妊娠，孕妇的身体也会出于自我保护而启动分娩机制，要把胎儿生出来。”
“照这么说，分娩的发动就是母体的一种自我保护了？”
“某种程度上可以这么理解。到目前为止，人类分娩发动的机制还没有搞清楚，大家提出很多种说法，其中一种就是免疫学说。这种学说认为，妊娠的维持在某种程度上依赖于母体的一种平衡状态。当胎儿逐渐增大，对于母体来说，就是一个不断增大的‘异物’，因此母体对于这个‘异物’的排斥作用也在不断增加，最后，胎儿无法维持免疫平衡，母体的免疫最终赢得胜利，于是分娩就发动了，胎儿就被生出来了。”
“田老师，我的三观完全被颠覆了，整个孕育的过程都被你说得不美好了。”
“孕育的过程本来就不是像文艺作品描述的那样田园诗般美好，它被人为地赋予了太多的意义。孕育下一代的意义，其实是相对于人类这个种群而言的，它可以使这个种群得到延续。但是对于个体而言，客观上讲，真的不够美好。至少对于母体来说，真的不够美好。女性怀孕和分娩的过程，虽然是一个生理的过程，却存在很多潜在的风险。因此，当母体启动分娩的时候，从某种意义上讲就是在进行自我保护。这时候身体综合各种信息发出信号，如果再妊娠下去，可能就要危及母体的健康安全了。比如说那位宫内感染的孕妇，宫缩的发动其实就是机体排出感染源的自保行为。只不过这个感染源在子宫里，是它所孕育的胎儿。这时候如果医生不顺应这种自保行为，而是强行保胎，就有可能导致非常糟糕的结局。”
“我明白了，田老师，你是说如果发生早产的情况，不能贸然保胎，而应该先搞清楚到底发生了什么，是什么原因造成的早产。”
“就是这个意思！因为保胎延长孕周只有一方获益，那就是胎儿，而母体一定是冒风险的；但是，当母体健康受到严重威胁的时候，也会累及胎儿安危。所以，当发生早产的情况时，我们就要慎重地权衡母体和胎儿的利弊，找到最佳的终止妊娠的时间点。”
“田老师，经你这么一说，我现在再看这些宝宝无辜的表情，感觉真的很奇怪啊。”
“哈哈，不要觉得奇怪。其实，我刚才说的那些，都是一些客观存在的自然现象，本来是没有什么主观意愿的。对于生物个体来说，其本能就是自保；但是，人类是有思想、有感情的动物，人类的行为会超越本能——作为母亲，会为她的孩子付出无私的爱。母爱的无私超越了动物性的本能，体现的是人性的伟大。”
如果仅从生物的角度去看，孕妇子宫里的斗争固然残酷；但是，这样的斗争其实只是生物本性的自发行为，和人的思想无关。就像那位宫内感染的患者，她会说就算不要自己的命，也要让孩子在肚子里多待几天。虽然她的身体出于本能在自保，但是她的思想却是愿意做出牺牲的。
这就是爱。
而人之所以为人，也正是因为有爱的存在。
真正让产妇感到痛苦的，可能不仅仅是不得不放弃自己腹中的胎儿，还有面对这么一个幼小生命时的无力感，就像是面对至亲离世的痛苦一样。
可能有人会想，好不容易到了25周，本又是这么不容易才得来的，医生怎么就不能想办法去挽救那两个胎儿，而选择了放弃这么一条路？即使不能挽救两个，能救一个也好啊！
当然，并不是说小于28周的胎儿就没有抢救成功的可能，即使是在国内，这样的报道也并不少见。但是，极小孕周新生儿各个系统脏器都未成熟，出生后要一关一关地去闯。对医生来讲，新生儿能够活下来就已经算是成功，但是对这个孩子和他的家庭来说，将来如何活得好恐怕更加重要。所以，极小孕周新生儿的抢救问题已经不仅仅是医学上的问题，更是社会问题了。
网上有不少极早产儿抢救成功的正能量新闻，让人看到人们的坚强和爱心。但有时候这样的正能量在现实中变了味，给患者带来了不切实际的幻想。要知道，这样的抢救之所以可以登报，是因为它十分罕见，需要天时地利，需要人力、物力、财力。这样美满的结局背后，是更多人失败的泪水。如果不切实际地孤注一掷，去挑战极限，最有可能的结局不是喜悦，而是失去一切的痛苦。而有时候，由于缺乏一些专业知识，以及缺乏从专业角度所进行的思考，舆论导向可能会无视客观条件的限制，一味站在“生命至上”这个绝对政治正确的至高点上加以评论，从而给医生和正在经历不幸的患者都增加了压力。
这么说不是鼓励大家不管怎样都要放弃，毕竟，现实中我们也目睹过很多对幼小生命的漠视。我只是想说，我们需要尊重每一个生命，但是，在生命面前，没有绝对必然的正确，只有选择。当你不得不做出选择的时候，处境恐怕总是艰难的，所以最好尽可能理性，权衡一切可以权衡的因素，而不要被某些想法或者外力所胁迫。我觉得，真正的正能量，不仅仅是打破纪录时的激动兴奋，更是在日常生活中所体现出的人性的乐观、坚强与勇敢。
不是只有坚持才能体现人性之美，有时候，放弃亦然。
无论是坚持还是放弃，都是人们在面对痛苦选择时的勇敢决定。
上帝手中的提线木偶
那天临近下班还有不到半个小时，我接到了助产士的电话，说待产室收了一个新病人，孕周37周，因为考虑胎儿窘迫急诊收住入院，让我过去看一下。
胎儿窘迫的意思很简单，就是胎儿在子宫里缺氧了。但是胎儿窘迫的诊断不容易下，你凭什么判断胎儿现在缺氧了呢？
隔着肚子去判断胎儿有没有缺氧，一直是医学上一个比较难解决的问题。多年来，很多医生想出很多种方法，企图通过各种检查来发现胎儿在子宫里的危险处境。比如每个生过孩子的女性都知道，到了怀孕晚期就要定期做胎心监护，通过胎儿心跳，来判断他在宫腔里的情况。但是，胎心监护用了几十年之后，大家在不断反思这种方法的准确性。人们做了大量研究，结果发现，使用胎心监护之后，新生儿的死亡率并没有下降，反倒是剖宫产率增加了。也就是说，在使用胎心监护以后，那些为了抢救胎儿而做的剖宫产可能并没有使新生儿的死亡率下降。说得再通俗一点儿，那些经历剖宫产的新生儿，可能即使不经历剖宫产也不会发生什么大问题；而那些真正有危险情况存在的，可能我们并没及时发现并做出处理。这样的研究结果实在是太打击人了！于是，大家开始研究如何改进读取胎心监护图的方法，以及我们究竟可以在多大程度上依靠胎心监护去判断胎儿在宫内的情况。
另外，人们还通过B超观察一些数据的变化来推测胎儿的宫内情况。比如胎儿脐带血流的情况，胎儿大脑内血流的情况，羊水的变化情况，等等。
总之，我们综合各项检查结果，希望得出的判断更加准确。然而我们发现，虽然有这么多“高大上”的检查，但是最终的结果离我们所期望的还有一定差距。而有一种方法，虽然听上去没有那么高科技，但是监护的效果并没有差多少，那就是监测胎动。
监测胎动虽然说是“监测”，听上去好像挺专业，其实只要孕妇自己关注宝宝在肚子里的胎动情况就可以了。这个方法简便、经济，而且效果也不错。具体方法很简单，孕妇只要侧躺在床上，数两小时胎动，胎动超过10次就是正常的。而且也不一定必须严格数两小时，只要两小时内数够了10次胎动，就可以结束了。如果有些人说不知道怎样算是一次胎动，那么还有更简便的方法，就是只要你感觉宝宝每天动的规律没什么变化，动的次数不比前一天少就可以了。比如孕妇吃过晚饭，宝宝都会动一会儿，如果每天都是这个规律，不怎么变化的话，那么一般就没什么大问题。
如此性价比高的监测方法，很多孕妇却并没有重视。我在问孕妇胎动情况如何的时候，得到的回答经常是：“没有注意。”这真的是一个令人沮丧的现实。很多孕妇把监测的事情寄托在医生身上，忽略了自己可能的作用；而实际上，就像前面说的，医生所使用的方法可能并不比监测胎动准确多少。
所以，经常会有门诊产检发现胎心监护可疑的孕妇，为了保险起见将其收住入院进行进一步的检查，但实际上胎儿情况是正常的。就好像当年非典的时候，很多人有咳嗽或者发热的症状就被隔离起来，但其实很多“疑似”患者都不是非典患者。有不少门诊检查怀疑胎儿窘迫的患者其实都只是“疑似”，进一步观察监测之后，可能会发现胎儿其实是正常的。
有一位已经怀孕到足月的孕妇，那天是按要求来医院进行常规产检的。结果门诊做了一次胎心监护有异常，她就被急诊收住入院了。我来到她床边的时候，她正在复查胎心监护。
“今天自己感觉胎动情况怎么样啊？”既然考虑有胎儿窘迫的可能，在看各种报告单之前，我想自己心里先有个底。
“胎动情况？”她一脸茫然地重复了一遍我的话，“我好像没怎么注意过胎动情况……好像今天一直没怎么动过。”
“今天一直没有胎动？”这样的回答让我心里没底了。
“好像是。好像早上动得挺多，然后就一直没有动了。”
“你是说先是胎动很多，然后就不动了？”
“医生，我也没怎么注意，真的不记得了。不过好像是有一段时间没有动过了。”
“那你是因为感觉没有胎动所以来医院看的吗？”
“不是啊。上周就约好今天来产检了，我还什么都没准备呢，就让我来住院了。”
这可不是我所希望的回答，于是我转向徐小静：“小静，这个孕妇门诊的胎心监护是怎么样的？”
“田老师，我正在写交接班记录，这个孕妇的情况我还没有看过。”
“没有看过？胎儿窘迫急诊住院的孕妇，怎么还没有看过情况？”
“她编在6号床，本来我想按顺序把前面几个床位的情况先写好，然后再看她的。”
“急诊处理的顺序什么时候是按照床位编号来的了！”我一边质问小静，一边自己翻看门诊病历。
门诊做的胎心监护显示了一次大幅的胎心减速！
“门诊的胎心监护看上去很不好啊！”我边说边看她复查的那张监护单。
就在这个时候，胎心突然又发生明显减速，心率减到只有正常时的一半，而且持续了足足一分钟。
“你现在有宫缩吗？”
“肚子一直没有痛过，没有任何不舒服啊。”孕妇一脸无辜地回答。
“不对！这个孕妇情况很急，快通知手术室要手术台，马上术前准备，启动橙色预警！”
“橙色？这么严重！”听到我的医嘱，小静马上放下手里的活，开始写手术前谈话。橙色预警是我们医院（浙江省妇保医院，即浙江大学医学院附属妇产科医院）第二紧急的抢救信号。
我的判断是，孕妇印象中的有一阵胎动增多，有可能是胎儿濒死前的挣扎。
很快，宝宝经过剖宫产被生了出来。果然，之前胎动异常是有原因的，脐带绕足一圈！可能是被憋坏了，所以在经过简单的复苏处理之后，小家伙开始报复性地放声大哭。
我们的心总算落了地，不过我还是感到阵阵后怕，几年前的一位孕妇非常应景地在我记忆中冒了出来。
那位孕妇一直是在霍主任的门诊做产前检查的，用霍主任的话说，这是一个正常得没法再正常的孕妇了：到孕38周门诊产检的时候，胎儿没有过大，也没有发育迟缓；胎心监护正常；B超显示胎位、羊水量均正常——一切情况良好！然而，就是在这次产检之后的第三天，也是在快下班的时候，霍主任接到急诊室电话，说有位她做产检的孕妇被发现胎心消失了！霍主任马上冲到急诊室，看到了这位孕妇，以及围在她身边的家人。
我忘不了霍主任在复习过门诊病历之后，脸上掠过的那一阵茫然与无助的表情，因为那是几乎从未在她脸上出现过的表情。作为一名产科医生，你会经常看到紧张或者焦虑的表情，而不是那样的茫然与无助。但是就在那一刻，我确确实实地看到了。
不过，这一表情也只是出现了很短的时间。随即，霍主任就需要回答孕妇和家属的问题了——为什么？
一个正常得没法再正常的孕妇，为什么在足月之后胎心竟然消失了？
为什么？！
霍主任自然要根据医学专业知识来一条条地分析各种可能的原因：母体因素，胎儿因素，胎盘、脐带因素……但是，就像后来霍主任跟我说的：其实在那个时候，她自己也想知道到底是为什么！
“你知道吗？因为和上次门诊没隔多久，所以我还记得她看完门诊临走的时候，我对她说，‘你就等着做妈妈吧！’想想真是觉得造化弄人。”说到这里，霍主任苦笑了一下。
之所以要提这位孕妇，是因为她有着和前面提到的那位胎儿窘迫患者几乎相同的经历：前一天晚上自己觉得胎动少，第二天胎动就消失了，但是自己没有在意，直到下午才反应过来要到医院检查；而胎儿娩出来之后，都是一样的脐带绕足！这两个胎儿的区别仅仅是：一个运气好一点儿，到医院的时候胎心还在，我们有机会做剖宫产手术；而另一个没有。于是，她们得到了完全不同的两个结果。
那位胎心消失的孕妇对霍主任的触动非常大，霍主任说如果换作是她，她也无法接受这样的结果：怀孕到足月，胎心消失！于是，她翻阅了医院10年来的病例资料，找到所有足月或者近足月胎死宫内的病例进行研究。结果发现，大约有70%的情况是胎盘、脐带因素，比如脐带扭转、脐带打结、脐带脱垂等。当然，还有像那位孕妇那样的脐带绕足。
脐带就是胎儿在子宫里的生命线，胎儿的氧气和养料全都通过脐带供给。如果这条生命线被阻断了，那么胎儿就会处于危险的境地。脐带绕足可比绕颈要危险得多，胎儿的小脚丫很细，脐带绕在脚上相当于打了一个结；而且，和绕颈不同，胎儿的小脚丫可以自由活动，胎儿因为缺氧在挣扎时会拉紧脐带，对血流有明显的阻断作用。而更可怕的是，这样的情况，通常在分娩前是很难被发现的，除了可能会有胎动变化，孕妇本人不会有任何不适感。
我们了解脐带情况，更多的是通过B超检查，而平时的B超检查仅能发现脐带绕颈，却不能发现其他异常。但是，就像前面说的，脐带绕颈其实不会造成脐血流阻断，倒是没什么好担心的。我们真正应该担心的，是那些我们发现不了的。
“真是太可怕了，这种事情只能靠运气了。”听完我讲述的霍主任的那位孕妇的情况，徐小静发出了这样的感慨。
“你觉得只能靠运气了吗？”我问小静。
“是啊，我们这位产妇之所以最终皆大欢喜，就是因为她运气好啊。刚好是今天要来医院做产检，刚好就被发现了，然后我们马上做了剖宫产。不然的话，她也要经历与霍主任的那位孕妇同样的悲剧啊！”
“嗯，我们这位产妇确实是运气好了很多，不过，要说只能靠运气，好像又有点儿绝对了。”
“不靠运气还能怎么样？大多数的脐带异常，产检是没办法发现的啊。”
“整个孕期对胎儿在宫内的监护，不是只有每个礼拜的医院检查，即使没有去医院，在家里也可以自我监护。你有没有发现，她们两个都没有重视胎儿的胎动情况？如果她们都更关注一下胎儿的胎动呢？如果霍主任的那位孕妇在前一天晚上感觉胎动减少的时候就到医院来呢？或者第二天胎动消失以后就来，不至于拖到下午才来呢？结果会不会就不一样了？要知道，从胎动消失到胎心消失可能还有一个时间间隔，就像我们这位产妇这样，可以让我们有机会抢救胎儿。”
“我明白了，如果孕妇注意胎儿的胎动情况的话，就有可能减少这种悲剧的发生。”
“不仅如此。你有没有感觉，不只是我们这位产妇，你自己的运气也挺好的。”
“我的运气？”
“如果不是助产士发现了这位产妇的问题，而是等你按照床位编号写好交接班记录才去处理，我们的这位产妇会不会就不是现在这个样子了？”
“田老师，我明白了。”
“很多事情的发生，其实是实力和运气综合作用的结果，只不过我们好像总是会忽略其中的某个方面。比如一支球队赢下一场足球比赛，我们经常会觉得这是获胜的球队完全靠实力取得的成绩，但实际上这里面还是有运气成分的。比如我们这位孕妇，你可能会觉得她是运气好才得到这个皆大欢喜的结果，但实际上也是有实力成分的。这个实力，就是我们医生对特殊情况的识别和反应能力，如果你发现不了、处理不了，恐怕也得不到现在的结果。所以，你的问题在于处理患者时对轻重缓急的判断，这是临床决策的一个重要方面。一个好的医生，一定要有良好的临床决策能力。”
徐小静不好意思地撇了撇嘴。
“我倒不是要批评你什么，”我接着说，“其实我刚工作的时候，也是犯过错误的，这很正常，医生都会犯错。而且，医学上有太多的不确定性，绝大多数情况下我们也都没办法做到对病况有百分之百的把握，我们的工作也需要好运气。但是，我们不能完全靠着运气工作，不能把结果都交给运气。不管怎么说，我们是医生，我们得有自己的专业能力，我们要靠自己的专业能力去争取最好的结果。医疗上确实有很多运气成分，就算我们尽了全力，也没法避免最坏的结果出现。就像霍主任的那位孕妇那样，霍主任做了她可以做的全部工作，也还是没法阻止悲剧的发生。但是，这并不是说我们医生就没什么好努力的了。我们的努力，就是要让好运气真的光临我们的患者的时候，不至于让我们专业上的不足影响到最终的结果。老话说‘尽人事听天命’，得先尽人事，再听天命。”
小静点了点头，她的眼神让我相信，她也可以成为一名好医生。
耶鲁大学历史系教授约翰·刘易斯·加迪斯说：人人都知道未来有很多种可能，但实际发生的只是众多可能中的一种。众多的可能像是一个通往现实的漏斗，在实力和运气的作用下，变成如今的模样。
一个人没法决定自己运气的好坏，但却可以通过训练去增强自身的实力。
然而增强自身实力的过程恐怕不是那么轻松的。很多人在实力达到一定水平之后就感到心满意足，不想再努力突破了。在这样的阶段，平常的训练对于实力的提升其实没有多大帮助。就好像你平时业余打打乒乓球，是达不到参加职业比赛的水平的。而可以称得上是专家的人，和普通人不同的地方在于，他们通过刻意的训练突破了实力上的瓶颈。而刻意的训练不同于平常游戏式的练习，需要刻意地去挑战训练者的极限。比如有时候需要你连续几个小时集中注意力练习一个动作，并且要及时发现问题、纠正错误。这样魔鬼式的训练辛苦、枯燥，但是，这也正是不是每个人都能成为专家的原因。
所以，对于产科医生来说，魔鬼式的训练是从一个刚毕业的新医生发展到一个合格的产科医生的必经之路。而要实现从熟练到专业的飞跃，还需要经历血与火般的战斗的考验。虽然经过千锤百炼打磨过的专家有时也难逃运气对他们的嘲弄，但是想想那些畅销书、热门电影或者流行音乐吧，可能很多有实力的作品最终被运气拖了后腿，没能脱颖而出。不过从《哈利·波特》《泰坦尼克号》或者周杰伦这些最终红遍大江南北的成功范例来看，好运气还是更青睐有实力的人！
TIPS
胎位就是宝宝在肚子里的姿势，笼统地分为三种：一种是头朝下的，称为头位；一种是屁股在下面的，称为臀位；还有一种是横躺或者趴在子宫里的，称为横位。大多数宝宝在产出的时候是头朝下出来的，也就是头位分娩。如果是臀位就会比较麻烦，因为一方面屁股比较柔软，没有太大的力量推开产门，对产道的扩张作用有限；另一方面，因为宝宝的脑袋更大一些，那么就有可能出现屁股和身体都出来了，但是脑袋被卡住了的情况，这就很危险了。而横位就更麻烦了，和“横着扁担出不了城门”一个道理。宝宝要被顺利分娩出来，一定是头位或者臀位，顺着产道的方向，横位是没办法经阴道分娩的，只能做剖宫产。
早产能不能拉产钳呢？胎儿的小脑袋不会被夹坏吗？其实，不管是早产儿还是足月儿，拉产钳对胎儿的影响是差不多的，早产儿在这方面并没有更高的风险。
胎膜就是包裹着胎儿的一层膜，里面充满了羊水。正常情况下，胎膜是在临产以后，产门快开全的时候才破裂。可有些孕妇还没有临产，在正规宫缩出现之前，胎膜就发生破裂，这种情况就叫作胎膜早破，也就是老百姓说的“破水”。足月后胎膜早破，是即将临产的先兆，不必太过紧张；如果孕周不到37周就胎膜早破，那就是要早产了。
怀孕以后发生宫腔感染可不是什么好事，宫腔内压力增大，会比较容易把细菌挤压到血液中去——这在医学上被称为菌血症——很容易造成感染的播散。宫腔内的细菌还有可能通过胎膜侵犯胎儿，造成胎儿的宫内感染，就好像让你一天到晚住在一间遍布污秽的房子里，过不了多久你就会生病一样。胎儿的宫内感染很容易导致新生儿脑瘫，影响孩子的智力和运动的发育。所以，在临床上，一旦明确宫内感染，就应该尽快终止妊娠。对于母体来说，这个新鲜的胚胎本来不是属于母体的，而是一个外来物，是一个“异物”，它通过水解母体的组织来定植到母体身上。只要身体的免疫功能是正常的，它就会想方设法地去排出这个异物。在母胎的界面上，还发生了很多免疫和抗免疫的过程。如果母体的免疫功能最终取得胜利，把胚胎排出体外，那就发生了流产。只有胚胎很好地抵抗住了母体的免疫，母体才能成功地妊娠下去。可以说，在胚胎着床后的早孕期，在母胎界面上发生了激烈的斗争。
监测胎动虽然说是“监测”，听上去好像挺专业，其实只要孕妇自己关注宝宝在肚子里的胎动情况就可以了。这个方法简便、经济，而且效果也不错。具体方法很简单，孕妇只要侧躺在床上，数两小时胎动，胎动超过10次就是正常的。而且也不一定必须严格数两小时，只要两小时内数够了10次胎动，就可以结束了。
很多孕妇把监测的事情寄托在医生身上，忽略了自己可能的作用；而实际上，医生所使用的方法可能并不比监测胎动准确多少。
