（1）第一天补液：①总量。包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量。为便于临床应用，一般将上述三项概括为以下数值：轻度脱水补90～120mL/kg，中度脱水补120～150mL/kg，重度脱水补150～180mL/kg。②溶液选择。原则为先盐后糖、先浓后淡。等渗性脱水补充累积损失量时用1/2张含钠液，维持补液时用1/3张含钠液；低渗性脱水补充累积损失量时用2/3张含钠液，维持补液时用1/2张含钠液；高渗性脱水用1/3～1/4张含钠液。若根据临床表现判断脱水性质有困难时，可先按等渗性脱水处理。③输液速度。主要取决于脱水程度和大便量。原则为先快后慢。④纠正酸中毒。输入的溶液中已含有一部分碱性溶液，且经过输液后循环和肾功能改善，轻、中度酸中毒可以纠正，故无需另行纠酸。重度脱水多伴有重度酸中毒，可在扩容时用1.4%碳酸氢钠20mL/kg代替1/2等张含钠液，具有扩容和加快纠正酸中毒的双重作用。⑤钾的补充。原则为见尿补钾。在补液过程中，小儿有尿即应开始补钾。一般患儿按3～4mmol/（kg·d）［约相当于氯化钾200～300mg/（kg·d）］补给。轻度脱水分3～4次口服；中、重度脱水给予静滴，浓度一般为0.15%～0.2%，速度切忌过快，滴注时间不少于6～8小时，严禁静脉推注，以防止发生高钾血症，导致心跳骤停。一般补钾4～6天，严重缺钾病例可适当延长。⑥钙和镁的补充。对营养不良和佝偻病合并腹泻的患儿，应早期补钙。在输液同时即给口服钙剂，每次0.5g，每日3次。若出现手足搐搦症，立即给10%葡萄糖酸钙10mL，稀释后缓慢静脉滴注，必要时重复使用。个别抽搐患儿用钙剂无效，应考虑低镁血症的可能，可测血清镁，用25%硫酸镁每次0.1mL/kg，深部肌肉注射，每6小时1次，每日3～4次，症状缓解后停用。
（2）第二天及以后的补液：经第一天补液后，脱水和电解质紊乱已基本纠正，主要是补充继续损失量与生理需要的体液。继续损失的补充原则为失多少补多少。腹泻患儿每天丧失体液量一般在10～30mL/kg范围内，可根据腹泻的程度予以补充，常用1/2～1/3张含钠液。生理需要量则按每日60～80mL/kg补充，常用糖盐比例4∶〖KG～*2〗1的溶液。以上两部分液体可在12～24小时内静滴，并注意继续补钾。能口服一部分液体者应从静滴液中扣除口服量。
2．微生态调节制剂：旨在恢复肠道正常菌群，重建天然屏障，抵制病原菌繁殖侵袭，有利于控制腹泻。可选用以下微生态制剂。
（1）培菲康：由双歧杆菌、粪链球菌和嗜酸乳杆菌制成的活菌制剂。每粒0.21g，每次1/2～1粒，每日3次，用5～7天。
（2）回春生（丽珠肠乐）：为双歧杆菌活菌制剂。每次50～70mg/kg，每日2次。
（3）整肠生：为地衣芽胞杆菌制剂。每粒0.25g，每次0.125～0.25g，每日2～3次。
3．肠黏膜保护制剂：吸附病原体和毒素，维持肠细胞正常吸收与分泌功能；与肠道黏液糖蛋白的相互作用，增强其屏障作用，以阻止病原微生物的攻击。常用思密达（每包3g），1岁以下每次1g，1～2岁每次2g，大于2岁每次3g。
4．合理使用抗生素：病毒性肠炎以合理饮食和液体疗法为主，不需使用抗生素，可试用病毒唑或潘生丁。
非侵袭性细菌所致的急性肠炎多为自限性疾病，仅用液体疗法即可痊愈。对侵袭性腹泻患儿，先选用一种抗生素，根据细菌药敏试验结果再做调整。几种治疗常见细菌性腹泻所用抗生素如下，可选择使用。
（1）大肠杆菌：黏菌素（多黏菌素E抗敌素）、庆大霉素、吡哌酸、呋喃唑酮、复方新诺明、氨苄青霉素等。
（2）空肠弯曲菌：红霉素、庆大霉素、氯霉素、呋喃唑酮。
（3）耶尔森菌：多西环素、复方新诺明、庆大霉素、氯霉素、黏菌素。
（4）鼠伤寒沙门菌：诺氟沙星、头孢去甲噻肟、头孢他定、环丙沙星。
（5）金黄色葡萄球菌肠炎：停用原来的抗生素。可用万古霉素、半合成耐青霉素酶的新青霉素（如苯甲异恶唑青霉素、邻氯青霉素或双氯青霉素）。
（6）难辨梭状芽孢杆菌：立即停用抗生素，选用甲硝唑、万古霉素、利福平等口服。
（7）真菌性肠炎：首先停用抗生素，采用制霉菌素、氟康唑或克霉唑口服。
（8）隐孢子虫肠炎：采用大蒜素、甲硝唑等口服治疗。
5．迁延性与慢性腹泻的治疗：积极使用液体疗法预防和治疗脱水，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱：积极调整饮食以加强营养；少数严重病例口服营养物质不能耐受，应加强支持疗法，采用静脉营养，可用10%脂肪乳剂每日2～3g/kg，复方结晶氨基酸每日2～2.5g/kg，葡萄糖每日12～15g/kg，电解质及多种维生素适量，液体每日120～150mL/kg，热量每日209～376kJ/kg，总液量在24小时内均匀输入（最好用电脑输液泵控制速度），好转后改用口服；抗菌药物应慎用，仅用于分离出特异病原的感染，并要依据药物敏感试验结果选用。
补充微量元素与维生素：锌、铁及维生素P、A、C、、和叶酸；考虑微生态疗法。
6．止泻药的应用：目前认为，临床使用止泻药多有害无益。由于腹泻为机体排除病原菌及其毒素的防御机能，故不宜轻易止泻，改变肠蠕动功能，尤其在急性期有高热、中毒症状或有脓血便时。同时这些止泻药本身也有毒副作用，如苯乙哌啶对婴幼儿可致昏迷反应，次碳酸铋吸收后，对小儿也不利。在经过治疗后一般状态好转，中毒症状消失，而腹泻仍频，可试用止泻药。
（二）中医治疗
1．伤食泻
证候：脘腹胀满，腹痛即泻，泻后痛减，泻物奇臭难闻或如败卵，嗳气酸馊或呕吐酸腐，不思饮食，身烦，夜卧不安。舌苔厚或厚腻，色白或微黄，脉象滑实，指纹沉滞。
治法：消食导滞，和中渗湿。
方药：保和丸。
药物：山楂、神曲、茯苓、半夏、陈皮、连翘、莱菔子。
若脘腹胀满，痛甚者，加厚朴、木香以理气止痛；呕吐较甚者，加藿香、生姜以和中止呕；若积食较重，泻不止者，加枳实，或用枳实导滞丸；积久化热，心烦口渴，舌红苔黄腻者，加用黄连以清热燥湿，除烦止泻。
2．风寒泻
证候：大便质稀色淡，夹有泡沫，臭气不甚，一日数次，便前便时肠鸣，伴有鼻塞流清涕，咳嗽咽痒，或恶风寒，口不渴。舌淡，苔薄白，脉浮紧，指纹淡红。
治法：疏风散寒，化湿调中。
方药：藿香正气散。
药物：藿香、苏叶、白芷、桔梗、白术、厚朴、半夏、大腹皮、茯苓、陈皮、甘草、生姜、大枣。
若恶寒发热，可加防风、羌活以宣散风寒；里寒重者，加干姜温中散寒；夹食积者，加神曲、山楂消食化滞；寒阻中焦，腹痛加剧者，加木香或香附、砂仁以行气止痛、运脾化湿。
3．湿热泻
证候：泻下如注，一日数次或数十次，粪色深黄而臭，或便排不畅似痢非痢，微见黏液，肛门灼热而痛，食少纳差，神倦乏力，口渴引饮，烦躁，腹部微痛，发热或不发热，小便短黄，面黄唇红。舌质红，苔黄厚腻，指纹紫滞。
治法：清热利湿。
方药：葛根芩连汤合六一散。
药物：葛根、黄芩、黄连、滑石、甘草。
若热重于湿者，加银花、连翘清热；湿重于热，口渴不欲饮，舌苔厚腻者，加苍术、厚朴、茯苓、苡仁、藿香健脾化湿；呕吐频繁者，加竹茹降逆止呕；腹胀满，不思乳食者，加厚朴、木香、神曲行气除满。
4．脾虚泻
证候：大便稀溏，多于食后作泻，色淡不臭，一日数次，时轻时重，面色萎黄，形体消瘦，神疲倦怠。舌淡，边有齿印，苔白，脉弱无力，指纹淡红。
治法：健脾益气，助运止泻。
方药：参苓白术散。
药物：人参、茯苓、白术、桔梗、山药、白扁豆、莲子肉、砂仁、薏苡仁、甘草。
若脾湿重，苔腻者，加藿香、佩兰芳香化湿；纳呆者，加神曲、麦芽消食助运；腹胀甚者，加厚朴、木香行气除满；舌淡嫩者，加炮姜炭温脾止泻。本证亦可使用七味白术散。
5．脾肾阳虚泻
证候：久泻不愈，大便清稀，或完谷不化，一日3～5次或更多。或伴脱肛。形寒肢冷，甚则厥逆。面色白，精神萎靡，睡时露睛。舌淡苔白，脉沉细而微，指纹淡红。
治法：健脾温肾，固涩止泻。
方药：附子理中汤合四神丸。
药物：炮附子、人参、白术、炮姜、炙甘草、补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、大枣。
若脱肛者，加黄芪、升麻升提中气；久泻不止者加诃子、赤石脂、禹余粮、金樱子加强收敛固涩之力，甚者还可加罂粟壳、乌梅涩肠固便。
【护理】
1．严格消毒隔离：按肠道传染病隔离，做好床边隔离，护理患儿前后要认真洗手，防止交叉感染。
2．饮食管理：腹泻时进食和吸收减少，但丢失和发热使消耗增加，适当地供给营养有利于疾病的恢复和减少体重下降，缩短腹泻后康复时间。故脱水患儿除严重呕吐者暂时禁食；母乳喂养者可继续哺母乳，暂停辅食；人工喂养者暂停牛奶和其他食物4～6小时外，应继续进食，进食应少量多餐，可喂用米汤或水稀释的牛奶、米汤、粥、面条等，逐渐过渡到正常饮食。双糖酶缺乏者，不宜用蔗糖，并暂停乳类。腹泻停止后，继续给予营养丰富的饮食，并每天加餐1次，共2周，以赶上正常生长。营养不良和慢性腹泻恢复期需更长。
3．严密观察病情：应严密观察小儿以下几方面：
（1）体温变化：体温过高时应让患儿多饮水，擦干汗液，减少衣服，头枕冰袋等物理措施，必要时给予降温药。
（2）代谢性酸中毒表现：当患儿出现呼吸深快，精神萎靡、口唇樱红，血pH和CO2CP下降时，表明患儿存在酸中毒，应及时报告医师和使用碱性药物纠正。
（3）低血钾表现：常发生于输液后脱水纠正后，患儿表现全身乏力、精神萎靡、肌张力低下、膝腱反射迟钝、腹胀和肠鸣音减弱或消失，心音低钝，心电图显示T波平坦或倒置出现U波、S-T段下移和心律失常，提示有低血钾存在，应及时按医嘱补充钾盐。
（4）脱水程度：应观察患儿的神志、精神、皮肤弹性、前因及眼眶有无凹陷、体重和尿量变化等，记录24小时出入量，估计患儿脱水的程度，动态观察补液后脱水症状是否得到改善。
（5）大便的情况：观察记录大便次数、颜色、性状、量、做好动态比较，作为估计体液丢失的根据，为调整治疗和制定下一步治疗方案提供依据。
4．恢复并维持体液平衡：根据脱水和电解质紊乱的症状以及化验结果判断脱水的程度和性状，作为制定补液方案的参考，按医嘱进行补液，根据情况需要调整补液速度。
（1）口服补液：用于轻、中度脱水和无明显呕吐的患儿，鼓励患儿少量多次口服QRF补液盐溶液。
（2）静脉补液：①立即建立静脉通路，保证液体按计划输入，特别是重度脱水者，必须尽快（30分钟）扩充血容量。②按照先盐后糖、先浓后淡、先快后慢、见尿补钾的原则安排输液，静脉补钾浓度应不超过0.3%，每日补钾液体点滴时间不应短于6～8小时，严禁直接静脉推注和小壶滴入。③每小时记录输液量，根据病情调整输液速度。粘贴留置尿瓶，了解补液后第1次排尿时间，并可测尿比重，以估计疗效。
5．臀部皮肤护理：选用柔软布类尿布，勤更换，每次便后用温水清洗臀部并擦干，局部皮肤发红处涂以5%鞣酸软膏或40%氧化锌油并按摩片刻，促进局部血液循环，如有真菌感染可用达克宁散外用。局部发红有渗出或有浅溃疡者，可采用烤灯泡使创面干燥缩小。避免使用不透气塑料布，以免加重病情。
肾病综合征
小儿肾病综合征是一组由多种原因引起的肾小球基底膜通透性增加，导致血浆内大量白蛋白自尿中丢失的临床征候群。其临床特征是：①大量蛋白尿；②低白蛋白血症；③高脂血症；④明显水肿。以上4项中以第1．2项为诊断的必备条件。原发性肾病综合征约占泌尿系统疾病的20%，仅次于急性肾小球肾炎而居第2位，男多于女。任何年龄均可发病，学龄前儿童及以微小病变型多见，非微小病变型则多见于学龄儿童。
【病理病因】
（一）西医
1．大量蛋白尿：蛋白尿是肾病综合征最根本的病理生理改变。肾小球滤过膜的分子屏障由毛细血管内皮细胞、肾小球的基底膜和上皮细胞（Bowman囊脏层细胞）组成。半径＜2nm的分子可以自由通过分子屏障，半径＞4.2nm的分子则不能通过。肾小球基底膜上拥有的涎酸糖蛋白和蛋白多糖上具有大量整齐排列的阴电荷，成为阻止带阴电荷血浆蛋白通过的电子屏障。目前认为，肾小球滤过膜表面阴电荷的减少，是肾小球通透性增加，形成蛋白尿的原发因素。肾脏发生微小病变时，致病因素使许多阴离子丢失，静电屏障作用减退，大量分子量较小的白蛋白由尿中丢失，形成高选择性蛋白尿。造成分子屏障受损的其他肾病，分子量大小不一的蛋白质都可从尿中丢失，形成非选择性蛋白尿。
2．低白蛋白血症：低白蛋白血症是肾病综合征重要的实验室特征。白蛋白自尿中大量丢失是低蛋白血症的主要原因。白蛋白合成减少，必需氨基酸摄入不足，经肾小管重吸收的白蛋白被分解成氨基酸，也是形成低蛋白血症的因素。低白蛋白血症会导致血浆胶体渗透压下降，血容量减少。代偿性内分泌变化有抗利尿激素与醛固酮分泌增加，引起肾小球滤过率下降，发生水钠潴留。血清中各种蛋白（血清铁蛋白、铜蓝蛋白、锌蛋白、甲状腺素结合球蛋白、维生素结合蛋白）均为人体内的精微物质。“精气夺则虚”，上述精微物质的变化可导致小细胞性贫血，骨代谢障碍和生长发育障碍。“邪之所凑，其气必虚”，IgG及补体成分的丢失导致感染。气虚则血瘀，抗凝血酶Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ因子及前列腺素结合蛋白丢失可导致血栓形成。
3．水肿：肾病综合征患者，特别是微小病变型肾病综合征患者，低蛋白血症致有效胶体渗透压不能维持，肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，均导致水钠潴留。但近年资料表明，不少水肿病例肾素活性和醛固酮水平正常，肾病患者中血容量减少者仅占30%，因而推测不同病理改变的肾病患者，不同病期或不同程度的水肿，其发生机制可能并不一致，肾脏本身的排钠障碍可能是肾病水肿的主要因素。
4．高脂血症：肾病时血浆中胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白（LDL）和极低密度脂蛋白（VLDL）增高，主要原因是肝脏代偿性合成增加，其次是脂蛋白的分解代谢障碍。高脂血症的主要危害是增加心血管的发病率，此外尚可引起系膜细胞增殖和系膜基质增加，导致肾小球硬化。
（二）中医
中医认为，本病的内因是肺、脾、肾三脏功能虚弱。脾主运化。脾阳不振，不能为胃行其津液，运化失司，水湿内聚，泛滥肌肤，发为水肿。土不制水，脾病及肾。肾主水，司膀胱之开合，为水之下源。肾阳不足，水失所主，开合不利，不能化气行水，亦无以温煦脾土，脾肾两虚，致水肿反复发作，部分病例阳损及阴，水不涵木，出现肝肾阴虚证候。久病入络，瘀血内生。《金匮要略水气病脉证并治》云：“血不利则病水”，表现为气滞血瘀与水肿并见。
