“陈老师，上次我陪朋友去看病，为什么中医生要看他的舌头呢？”一次上课前，小北好奇地问。
舌诊以望舌为主，还包括舌觉（味觉）诊法之问诊与扪擦揩刮之切诊。望舌是通过观察舌象进行诊断的一种望诊方法。舌象是由舌质和舌苔两部分的色泽形态所构成的表象。所以望舌主要是望舌质和望舌苔。
01 怎样进行舌诊
◎舌诊的姿势
尽量张开口，将舌头自然伸出，放松舌体，以充分暴露舌体，保持舌面平顺，不能卷缩，舌尖略为朝下，否则容易引起舌肌紧张而压迫到血脉，导致舌体的颜色改变而出现假象。
◎望舌的顺序
一般来说，望舌的顺序是先观察舌苔的有无、厚薄、腐腻、色泽、润燥等变化；然后再观察舌体的胖瘦、老嫩、色泽、斑点等变化，看舌质时按舌尖、舌边、舌中、舌根的顺序进行。
◎舌诊的注意事项
（1）要注意光线的强弱变化，光线不可太强或太弱，同时要避免周围环境的光源或颜色对于望舌所造成的干扰。
（2）要注意不可以让进食的东西影响了舌苔的颜色，否则将造成舌诊的误判。饮食对舌象影响很大，常使舌苔的形、色发生变化。由于咀嚼食物反复摩擦，可使厚苔转薄；刚刚饮水，则使舌面湿润；过冷、过热的饮食以及辛辣等刺激性食物，常使舌色改变。此外，某些食物或药物会染色舌苔，出现假象，称为“染苔”。
因外界干扰导致的一时性虚假舌质或舌苔，与患者就诊时的病变并无直接联系，不能反应病变的本质。因此，临床遇到舌的苔质与病情不符，或舌苔突然发生变化时，应注意询问患者近期尤其是就诊前一段时间内的饮食，服药等情况。
02 舌与脏腑经络的关系
舌与内脏的联系是通过经脉的循行来实现的。据《黄帝内经》记载，心、肝、脾、肾等脏及膀胱、三焦、胃等腑均通过经脉、别经或经筋与舌直接联系。虽然肺、小肠、大肠、胆等与舌无直接联系，但手、足太阴互相配，手、足太阳经相配，手、足少阳经相配，手、足阳明经相配，故肺、小肠、胆、大肠之经气，亦可间接通于舌。所以说，舌不仅是心之苗窍，脾之外候，还是五脏六腑之外候。在生理上，脏腑的精气可通过经脉联系上达于舌，发挥其营养舌体并维持舌的正常功能活动。在病理上，脏腑的病变也必然影响精气的变化而反映于舌。
从生物全息律的观点来看，任何局部都近似于整体的缩影，舌也不例外，故前人有舌体应内脏部位之说，基本规律是上以候上，中以候右，下以候下。具体划分法有下列三种。
◎以脏腑分属诊舌部位
心肺居上，故以舌尖主心肺；脾胃居中，故以舌中部主脾胃；肾位于下，故以舌根部来主肾；肝胆居躯体之侧，故以舌边主肝胆，左边属肝，右边属胆。这种分法一般用于内伤杂病。
◎以三焦分属诊舌部位
以三焦位置的上下次序来分属诊舌部位，舌尖主上焦，舌中部主中焦，舌根部主下焦。这种分法多用于外感病变。
◎以胃脘分属诊舌部位
以舌尖部主上脘，舌中部主中脘，舌根部主下脘。这种分法常用于胃肠病变。
以舌的各部分候脏腑，虽说法不一，但都有参考价值，临床诊断上，可结合舌质、舌苔的诊察加以验证，但必四诊合参，综合判断，不可过于机械。
03 望舌的内容
望舌内容可分为望舌质和舌苔两部分。舌质又称舌体，是舌的肌肉和脉络等组织。望舌质又分为望神、望色、望形、望态四方面。舌苔是舌体上附着的一层苔状物，望舌苔可分望苔色、望苔质两方面。
正常舌象简称“淡红舌、薄白苔”。具体地说，其舌体柔软，运动灵活自如，颜色淡红而红活鲜明；其胖瘦、老嫩、大小适中，无异常形态；舌苔薄白润泽，颗粒均匀，薄薄地铺于舌面，揩之不去，其下有根与舌质如同一体，干湿适中，不粘不腻等。
◎望舌质
（1）舌神：舌神主要表现在舌质的荣润和灵动方面。察舌神之法关键在于辨荣枯。
荣者，荣润而有光彩，表现为舌的运动灵活，舌色红润，鲜明光泽、富有生气，是谓有神，虽病亦属善候；枯者，枯晦而无光彩，表现为舌的运动不灵，舌质干枯，晦暗无光，是谓无神，属凶险恶候。可见舌神之有无，反映了脏腑、气血、津液之盛衰，关系到疾病预后的吉凶。
（2）舌色：即舌质的颜色。一般可分为淡白、淡红、红、绛、紫、青几种。除淡红色为正常舌色外，其余都是主病之色。
淡红舌：舌色白里透
红，不深不浅，淡红适中，此乃气血上荣之表现，说明心气充足，阳气布化，故为正常舌色。
淡白舌：舌色较淡红舌浅淡，甚至全无血色，称为淡白舌。由于阳虚生化阴血的功能减退，推动血液运行之力亦减弱，以致血液不能营运于舌中，故舌色浅淡而白。所以此舌主虚寒或气血双亏。
红舌：舌色鲜红，较淡红舌为深，称为红舌。因热盛致气血沸涌、舌体脉络充盈，则舌色鲜红，故主热证。可见于实证或虚热证。
绛舌：绛为深红色，较红舌颜色更深浓之舌，称为绛舌。主病有外感与内伤之分。在外感病为热入营血，在内伤杂病为阴虚火旺。
紫舌：紫舌总由血液运行不畅，瘀滞所致。故紫舌主病，不外寒热之分。热盛伤津，气血壅滞，多表现为绛紫而干枯少津。寒凝血瘀或阳虚生寒，舌淡紫或青紫湿润。
青舌：舌色如皮肤暴露之“青筋”，全无红色，称为青舌，古书形容如水牛之舌。由于阴寒邪盛，阳气郁而不宣，血液凝而瘀滞，故舌色发青。主寒凝阳郁，或阳虚寒凝，或内有瘀血。
（3）舌形：指舌体的形状，包括老嫩、胖瘦、胀瘪、裂纹、芒刺、齿痕等异常变化。
苍老舌：舌质纹理粗糙，形色坚敛，谓苍老舌。不论舌色苔色如何，舌质苍老者都属实证。
娇嫩舌：舌质纹理细腻，其色娇嫩，其形多浮胖，称为娇嫩舌，多主虚证。
胀大舌：分胖大和肿胀。舌体较正常舌大，甚至伸舌满口，或有齿痕，称胖大舌。舌体肿大，胀塞满口，不能缩回闭口，称肿胀舌、胖大舌，多因水饮痰湿阻滞所致。肿胀舌，多因热毒、酒毒致气血上壅，致舌体肿胀，多主热证或中毒病证。
瘦薄：舌体瘦小枯薄者，称为瘦薄舌，由气血阴液不足，不能充盈舌体所致。主气血两虚或阴虚火旺。
芒刺：舌面上有软刺（即舌乳头）是正常状态，若舌面软刺增大，高起如刺，摸之刺手，称为芒刺舌，多因邪热亢盛所致。芒刺越多，邪热愈甚。根据芒刺出现的部位，可分辨热在内脏，如舌尖有芒刺，多为心火亢盛；舌边有芒刺，多属肝胆火盛；舌中有芒刺，主胃肠热盛。
裂纹：舌面上有裂沟，而裂沟中无舌苔覆盖者，称裂纹舌。多因精血亏损，津液耗伤、舌体失养所致，故多主精血亏损。此外，健康人中大约有0.5%的人在舌面上有纵横向深沟，称先天性舌裂，其裂纹中多有舌苔覆盖，身体无其他不适，与裂纹舌不同。
齿痕：舌体边缘有牙齿压印的痕迹，故称齿痕舌。其成因多由脾虚不能过化水湿，以致温阻于舌而舌体胖大，受齿列挤压而形成齿痕。齿痕常与胖嫩舌同见，主脾虚或湿盛。
（4）舌态：指舌体运动时的状态。正常舌态是舌体活动灵敏，伸缩自如，病理舌态有强硬、疲软、舌纵、短缩、麻痹、颤动、歪斜、吐弄等。
强硬：舌体板硬强直，运动不灵，以致语言着涩不清，称为强硬舌。多因热扰心神、舌无所主或高热伤阴、筋脉失养，或痰阻舌络所致。多见于热入心包，高热伤津，痰浊内阻、中风或中风先兆等证。
痿软：舌体软弱，无力屈伸，痿废不灵，称为痿软舌。多因气血虚极，阴液失养筋脉所致。可见于气血俱虚，热灼津伤，阴亏已极等证。
舌纵：舌伸出口外，内收困难，或不能回缩，称为舌纵。总由舌之肌肉经筋舒纵所致。可见于实热内盛，痰火扰心及气虚证。
短缩：舌体紧缩而不能伸长，称为短缩舌。可因寒凝筋脉，舌收引挛缩；内阻痰湿，引动肝风，风邪挟痰，梗阻舌根；热盛伤津，筋脉拘挛；气血俱虚，舌体失于濡养温煦所致。无论因虚因实，皆属危重证候。
麻痹：舌有麻木感而运动不灵的，叫舌麻痹。多因营血不能上营于舌而致。若无故舌麻，时作时止，是心血虚；若舌麻而时发颤动，或有中风症状，是肝风内动之候。
颤动：舌体震颤抖动，不能自主，称为颤动舌。多因气血两虚，筋脉失养或热极伤津而生风所致。可见于血虚生风及热极生风等证。
歪斜：伸舌偏斜一侧，舌体不正，称为歪斜舌。多因风邪中络，或风痰阻络所致，也有风中脏腑者，但总因一侧经络、经筋受阻，病侧舌肌弛缓，故向健侧偏斜。多见于中风症或中风先兆。
吐弄：舌常伸出口外者为“吐舌”；舌不停舐上下左右口唇，或舌微出口外，立即收回，皆称为“弄舌”。二者合称为吐弄舌，皆因心、脾二经有热，灼伤津液，以致筋脉紧缩频频动摇。弄舌常见于小儿智能发育不全。
◎望舌苔
正常的舌苔是由胃气上蒸所生，故胃气的盛衰可从舌苔的变化上反映出来。病理舌苔的形成，一是胃气夹饮食积滞之浊气上升而生，一是邪气上升而形成。望舌苔应注意苔质和苔色两方面的变化。
（l）苔质：苔质指舌苔的形质，包括舌苔的厚薄、润燥、糙黏、腐腻、剥落、有根无根等变化。
厚薄：厚薄以“见底”和“不见底”为标准。凡透过舌苔隐约可见舌质的为见底，即为薄苔。由胃气所生，属正常舌苔，有病见之，多为疾病初起或病邪在表，病情较轻。不能透过舌苔见到舌质的为不见底，即是厚苔。多为病邪入里，或胃肠积滞，病情较重。舌苔由薄而增厚，多为正不胜邪，病邪由表传里，病情由轻转重，为病势发展的表现；舌苔由厚变薄，多为正气来复，内郁之邪得以消散外达，病情由重转轻，病势退却的表现。
润燥：舌面润泽，干湿适中，是润苔，表示津液未伤；若水液过多，扪之湿而滑利，甚至伸舌涎流欲滴，为滑苔，是有湿有寒的反映，多见于阳虚而痰饮水湿内停之证；若望之干枯，扪之无津，为燥苔，由津液不能上承所致，多见于热盛伤津、阴液不足，阳虚水不化津，燥气伤肺等证。舌苔由润变燥，多为燥邪伤津，或热甚耗津，表示病情加重；舌苦由燥变润，多为燥热渐退，津液渐复，说明病情好转。
腐腻：苔厚而颗粒粗大疏松，形如豆腐渣堆积舌面，揩之可去，称为“腐苔”，因体内阳热有余，蒸腾胃中腐浊之气上泛而成，常见于痰浊、食积，且有胃肠郁热之证；苔质颗粒细腻致密，揩之不去，刮之不脱，上面罩一层不同腻状黏液，称为“腻苔”，多困脾失健运，湿浊内盛，阳气被阴邪所抑制而造成，多见于痰饮、湿浊内停等证。
剥落：患者舌本有苔，忽然全部或部分剥脱，剥处见底，称剥落苔。若全部剥脱，不生新苔，光洁如镜，称镜面舌、光滑舌。由于胃阴枯竭、胃气大伤、毫无生发之气所致。无论何色，皆属胃气将绝之危候。若舌苔剥脱不全，剥处光滑，余处斑斑驳驳地残存舌苔，称花剥苔，是胃之气阴两伤所致。舌苔从有到无，是胃的气阴不足，正气渐衰的表现；但舌苔剥落之后，复生薄白之苔，乃邪去正胜，胃气渐复之佳兆。值得注意的是，无论舌苔的增长或消退，都以逐渐转变为佳，倘使舌苔骤长骤退，多为病情暴变征象。
有根苔与无根苔：无论苔之厚薄，若紧贴舌面，似从舌里生出者是为有根苔，又叫真苔；若苔不着实，似浮涂舌上，刮之即去，非如舌上生出者，称为无根苔，又叫假苔。有根苔表示病邪虽盛，但胃气未衰；无根苔表示胃气已衰。
总之，观察舌苔的厚薄可知病的深浅；观察舌苔的润燥，可知津液的盈亏；观察舌苔的腐腻，可知湿浊等情况；观察舌苔的剥落和有根、无根，可知气阴的盛衰及病情的发展趋势等。
（2）苔色：即舌苔之颜色。一般分为白苔、黄苦和灰、黑四类及兼色变化。由于苔色与病邪性质有关，所以观察苔色可以了解疾病的性质。
白苔：一般常见于表证、寒证。由于外感邪气尚未传里，舌苔往往无明显变化，仍为正常之薄白苔。若舌淡苔白而湿润，常是里寒证或寒湿证。但在特殊情况下，白苔也主热证，如舌上满布白苔，如白粉堆积，扪之不燥，为“积粉苔”是由外感秽浊不正之气，毒热内盛所致，常见于温疫或内痈。再如苔白燥裂如砂石，扪之粗糙，称“糙裂苔”，皆因湿病化热迅速，内热暴起，津液暴伤，苔尚未转黄而里热已炽，常见于温病或误服温补之药。
黄苔：一般主里证、热证。由于热邪熏灼，所以苔现黄色。淡黄热轻，深黄热重，焦黄热结。外感病，苔由白转黄，为表邪入里化热的征象。若苔薄淡黄，为外感风热表证或风寒化热。若舌淡胖嫩，苔黄滑润者，多是阳虚水湿不化。
灰苔：灰苔即浅黑色，常由白苔晦暗转化而来，也可与黄苔同时并见。主里证，常见于里热证，也见于寒温证。苔灰而干，多属热炽伤津，可见外感热病或阴虚火旺，常见于内伤染病。苔灰而润，见于痰饮内停，或为寒湿内阻。
黑苔：黑苔多由焦黄苔或灰苔发展而来，所主病证无论寒热，多属危重。
苔色越黑，病情越重。如苔黑而燥裂，甚则生芒刺，为热极津枯；苔黑而燥，一见于舌中者，是肠燥屎结，或胃将败坏之兆；见于舌根部，是下焦热甚；见于舌尖者，是心火自焚；苔黑而滑润，舌质淡白，为阴寒内盛，水湿不化；苔黑而黏腻，为痰湿内阻。
“舌诊的内容好多啊！”几个同学小声地讨论。
我用简洁的词语概括了舌诊的要点，便于大家在对比中掌握本节知识。
专家总结：
（1）舌变：表里气血、寒热虚实的苔色表露。
①舌色浓淡：心血虚实——贫血，充血。
②舌色明暗：肝瘀程度——神经性不舒，瘀血。
③苔色浓淡：肺寒肺热——感冒体温之变化。
④苔色清浊：脾燥脾湿——消化道炎症情况。
⑤舌形变异，舌色荣枯：肾气盛衰——生命物质之盈亏，活力之大小。
（2）舌形：
①常舌——柔和。
②虚弱——软弱。
③寒瘀——板硬。
④热实——胀大。
（3）舌色：
①表症、寒症、湿症——淡、润、滑。
②里症、热症、燥症——浓、燥、涩。
③热实——浓红。
④虚寒——青淡。
⑤血瘀——青紫。
⑥热毒——紫黑。
（4）舌苔：
①常苔——微白微黄。
②表寒——白。
③里热——黄。
④血热——绛。
⑤疳热——褐。
⑥高热——灰燥。
⑦热毒——黑燥。
⑧寒毒——黑润。
⑨热后虚——灰润。
⑩脾衰——腻厚。
⑩11湿热——黏滑。
⑩12轻病——苔白色淡。
⑩13重病——苔厚色浓。
⑩14欲愈——渐减。
⑩15恶化——陡退。
⑩16饮食与苔：食后——苔厚薄不清；饮后——苔滑涩不清；食酸——苔变暗；食糖——苔变黄。
（5）危舌：
①枯萎：淡红——失血；干红——暴热；暗瘪——大衰。
②胀大：深红——血热；青黑——血毒；萎软——大衰。
③颤抖：无神——衰歉；惊慌——不安。
④弄舌：热渴之弄，癫痫之弄。
⑤歪斜——痹、痉。
⑥伸长——痹、脱。
⑦卷短——枯、搐。
⑧舌边缺曲——神经机能频绝。
⑨绛暗光剥——热极而寒。
⑩紫黑——阳毒。
⑩11青滑——阴毒。
⑩12珍珠样白泡——热极似寒。
⑩13星点瓣晕：高燥——热毒；低湿——寒毒。
⑩14雪花样糜烂：苔色边陡齐——神经机能频绝。
注意的事项：
疾病的发展是一个复杂的整体性变化过程，因此在掌握舌质、舌苔的基本变化及其主病时，还应同时分析舌质和舌苔的相互关系。一般认为，察舌质重在辨正气的虚实和邪气的性质；察舌苔重在辨邪气的浅深与性质和胃气之存亡。无论两者单独变化还是同时变化，都应综合诊察，才认识全面。
在一般情况下，舌质与舌苔变化是一致的，其主病往往是各自主病的综合。如里实热证多见舌红苔黄而干，里虚寒证多舌淡苔白而润，这是学习舌诊的执简驭繁的要领。但是也有二者变化不一致的时候，故更需四诊合参，综合评判。如苔白虽主寒主湿，但若红绛舌兼白干苔，则属燥热伤津，由于燥气化火迅速，苔色尚未转黄，便已入营；再如白厚积粉苔，亦主邪热炽盛，并不主寒；灰黑苔可属热证，亦可属寒证，须结合舌质润燥来辨。
有时两者主病是矛盾的，但亦需合看。如红绛色白滑腻苔，在外感属营分有热，气分有湿；在内伤为阴虚火旺，又有痰浊食积。可见学习时可分别掌握，运用时必综合诊察。
