（7）颈部补量小野：用高能X线照射后补充皮肤皮下剂量或颈部大野放疗DT：60Gy左右残存颈块处补充剂量照射。其照射范围、大小因人而异，多以电子线推量约10～15Gy。
5.照射野多野匹配及放疗实施的建议
根治性放疗以面颈联合大野加下半颈锁骨区前野及耳颞部侧野加全颈切线野为主野。照射范围要完全包括肿瘤侵犯区域及预防颅底和颈部尚未侵犯的区域，又要尽量保护脑干、垂体、脊髓等正常组织及尽量减少面颈分野相邻两野重叠区，剂量叠加和前后颈剂量差异。为此作者建议：即便是早期病变；亦最好先使用面颈联合野，DT：36～40Gy（用源皮距照射时以颈髓深度量为准），后再用分野方法照射，即原发灶区给耳颞部侧野垂直照射（有口咽、咽旁间隙或上颈淋巴结转移者，下界与面颈联合野同），铅挡脑干与脊髓（该野后界约置于椎体中、后1/3）处，该野后部分用10～12MeV电子线野推量，使耳颞部的高能X线野与上颈后区电子线野与原面颈联合野相吻合。颈切线野照射同前述。分别照射到DT：56～60Gy时，对原发灶进一步缩野或改为匹配其他辅助照射野，颈部则可改为全颈、半颈高能X线切线照射或电子线局部野照射。所以，一个患者在完成全程放疗时可能有多至7～8个射野照射，单就完成面颈联合野后就可能有多达6个左右的射野的相互匹配。
放疗中要切记“大而不损，小而不漏”的设野原则。作者建议在放疗实施过程中应强调做到：①放疗主管医生要亲自逐周检查病人（每照射DT：10Gy检查一次），在面颈分野后要按检查所见的肿瘤退缩情况及原射野对正常组织的包容情况，及时缩野、改野、匹配其他辅助野。这对保证肿瘤组织获得均匀高量照射及正常组织不发生严重放射损伤至关重要。②要设法保证每次照射体位的准确性、重复性及固定性良好，最好能用面罩、托架固定，条件不足时也需制备因人而异的泡沫塑料垫枕令投照体位准确。③以投照体位于模拟机下摄制定位片制备大小、形状与射野一致的挡铅块以保护正常组织。④新设照射野后首次治疗前，最好能摄制实时验证片，观察并调整计划射野与治疗射野间的误差。
近年来鼻咽癌放射治疗时的体位固定已得到重视，建议各单位应配备面罩、固定垫枕等必要器材，尽量取仰卧体位在模拟机下按照射条件摄定位片，参照临床检查、CT或MRI等资料在定位片上设定照射野，计算机计划系统核实靶区与正常组织、器官的剂量分布，浇铸因人而异的铅挡块模板，使原发灶区域和颈转移灶区域的照射能在始终如一的相同体位下完成，达到相对精确治疗的目的。
6.照射分割方法及时间剂量
（1）常规分割法：即连续照射法，每周连照5天，1次/天，DT：1.8～2Gy/次。根治剂量DT：（70～80）Gy/（35～40）次/（7～8）w，预防剂量DT：50Gy/25次/5w。未分化癌或泡状核细胞癌等放疗敏感的类型，治疗量可给DT：（60～65）Gy/（6～6.5）w。高分化鳞癌、腺癌、鳞腺癌、囊腺癌等放疗不敏感类型，或癌周围浸润广泛，特别是有颅底骨广泛破坏、多对颅神经麻痹或放疗中肿瘤消退缓慢者，可在缩野后加至总量DT：80Gy/40次/8w左右。
（2）超分割照射法：引入α/β值的概念，正常晚反应组织对单次量依赖性大于肿瘤等早反应组织，增加照射的分割次数同时减少分割照射剂量，可在相同时间内给肿瘤组织相对较高的剂量而不增加正常组织的放射损伤，又可通过细胞在周期内的再分布，将在细胞周期的敏感时相瘤细胞被辐射致死，从而提高治疗比。超分割照射是采取每周连续照射5天，每天照射2次，两次相隔6～8h，DT：1.1～1.2Gy/次，DT：2.2～2.4Gy/天，总量在7周内可达到DT：76～82Gy/68次左右。国外已有不少临床报告，认为对头颈鳞癌行超分割照射可提高局部控制率，由49%～55%提升到80%～89%不等。但超分割照射的优势主要见之于中晚期患者。国内上海、杭州等地对鼻咽癌超分割治疗尚未显示有明显的疗效提高。总之，对鼻咽癌行超分割治疗增益与否，还待进一步随机分组研究并长期随诊对比。目前建议可用于放疗敏感性较差、肿瘤消退较慢、偏晚期或复发再程放疗患者。
（3）超分割后程加速照射法：这一方法主要用以克服肿瘤干细胞在放射治疗期间加速再增殖的现象。上海复旦大学肿瘤医院已有临床研究报告，该院182例鼻咽癌用此方法即常规超分割每日2次，每次1.2Gy，每次间隔≥6小时，每周5天。在剂量达到DT：48Gy/4w时，改为每日2次，每次1.5Gy两次间隔≥6小时，予以DT：30Gy/2w，总照射剂量为78Gy/6w，近期疗效较为满意，2年、3年生存率为86.56%及81.13%；2年、3年无瘤生存率为72.81%与69.82%，这一结果显然优于常规放疗，但晚反应有增加。
（4）连续加速分割照射法（CAIR）在放射治疗期内，尤其是放疗开始的前4周左右，肿瘤干细胞的加速倍增与总的治疗时间延长，对头颈部肿瘤局部控制有十分重要的影响。近年来一些文献报告在头颈部肿瘤临床治疗采用连续加速分割照射，即每周6次或7次照射，每次剂量DT：1.8～2.0Gy，总剂量为66Gy，已取得良好的结果，在鼻咽癌的治疗中采用这一方法也得到较好的疗效。香港一组鼻咽癌的随机研究结果表明，常规每周5次照射组（167例）的3年局部控制率为63%，而每周6次照射组（158例）的3年局部控制率则是74%，尤其对T3～T4的病例3年局部控制率差异更为明显，常规组为62%而连续加速分割照射组是87%。当然这一治疗方法于治疗期内的副反应时有增加，若及时有效的对症处理能防治并发症的发生。
（三）近距离放射治疗
1943年Crowe等采用镭疗治疗鼻咽癌患者，当时的治疗是失败的，其原因主要是鼻咽肿瘤巨大，镭照射有效距离短，剂量达不到肿瘤基底。1940年Martin等首先采用X射线治疗鼻咽癌，使肿瘤缩小至相当程度后加镭疗提高照射剂量，疗效得到了提高。50年代美国Henschke提出后装技术并使用高剂量率的192Ir，使近距离治疗发生了根本的变化。经过近40多年的研究，鼻咽癌腔内近距离照射作为外照射的补充手段，其地位已获得公认。临床常用作早期鼻咽癌（外照射+后装）的治疗或鼻咽癌外照射后残留病灶的补量。中山大学肿瘤医院的研究表明，对于临床早期（Ⅰ、Ⅱ期）患者，采用外照射+腔内近距离照射，5年生存率分别达到96.21%和90.19%，长期随访口干症状明显减轻，张口困难发生率也显着下降。曹新平等对563例患者外照射后残留的病灶采用腔内近距离照射提高剂量，5年生存率达55.4%，副作用及后遗症均未有明显增加。
1.适应症
适应症为病变厚度≤10mm的病例为好。适应症包括：①鼻咽癌体外照射后的鼻咽腔或鼻腔后部的浅表性残留灶；②复发性鼻咽癌；③作为体外放射治疗的局部推量照射治疗。
2.施源器的选择
在施源器的设置方面，目前国内外使用的鼻咽腔内施源器有三类：橡胶管、气囊导管和鼻咽塑料模型施源器。橡胶管虽操作方便，但难以调节，不易固定，重复性差，剂量分布不理想；气囊导管虽操作方便且易固定，但定向性差，不易调节，剂量分布不理想；鼻咽塑料模型剂量分布相对较理想，重复性好，但制作复杂，操作不方便，易造成患者黏膜损伤。笔者认为无论采用哪种施源器，必须注意施源管应该远离软腭，同时与鼻咽黏膜应有一定的距离，以防黏膜表面剂量过高。冯宁远等提出腔内照射的黏膜表面剂量与参考点剂量之比最好在（3～4）∶1之间。张宁等研制了一种新型可调充气式鼻咽后装施源器，其施源器用医用乳胶材料制成，在距施源器前端15mm处置一气囊，气囊边缘与管轴相切，紧贴于管壁一侧，令充气时管轴反向拱形隆起贴近治疗部位。使用时经中鼻道达后壁，通过旋转施源器可调节施源器的方向和位置，经注气孔注入空气并固定。该方法具有安全可靠、操作方便、患者无痛苦、剂量分布较理想等特点。
3.剂量分割方法
国内常用的分割方法：（1）大分割法，每周一次时，总疗程2～3次；每周两次治疗，则为4～6次。（2）超分割法，每日两次，间隔6小时。总疗程4～5次。（3）间插法，疗中与疗毕各一次，总疗程共两次。注意，无论选用哪一种分割方法，单次剂量均不易过高，否则易造成不良的晚反应，必须注意鼻腔及软腭处的剂量控制，以免造成鼻中隔或软腭坏死穿孔。
（四）急性放疗反应及处理
（1）急性腮区肿胀疼痛：在放疗开始的第1天或第2、3天发生，常在放疗后2～4h出现，因腮腺受照射后水肿充血，腮腺导管粘膜肿胀引流不畅所致。一般无需特殊处理，保持清淡饮食，含漱剂漱口，继续放疗3～4次后可自行消退。如症状严重，伴有局部红肿，全身发热，腮腺导管开口有脓性分泌物等，需给局部及全身抗炎并暂停放疗。
（2）急性口腔、口咽粘膜反应 多在放疗DT：20～30Gy时出现，主要表现咽痛、吞咽时明显加重，查体见口腔、口咽粘膜充血，浅糜烂伴水肿或有假膜等。常随剂量增加而加重，多数患者在给予含漱剂、含片、局部安抚剂及抗炎剂喷涂等处置后可坚持放疗，要鼓励病人进食，可多吃稀稠适中的温凉半流高蛋白饮食，补充大量维生素B族、VitC、VitD、VitE等。少数反应严重、明显影响进食者，需暂停放疗，抗炎、管喂或静脉补液、清热解毒等中药处理。近些年在预防及治疗口腔粘膜反应使用如表皮生长因子喷涂、GM-CSF含漱及注射氨磷汀（amifostine，WR-2728）之类的药物，取得一定的效果。
（3）恶心、呕吐、食欲不振、白细胞减少等全身反应极少出现，如有也多见于有肝病既往史，肝功不良，有降白细胞的药物使用史（如服用雷米封、退热镇痛药等）或有骨转移、肝转移，或照射野包括了脑干延脑呕吐中枢的病人中。
（五）放疗后遗症
鼻咽癌常规外照射根治量放疗后的长期存活者中，或多或少、或轻或重地会有如下放疗后遗症，随诊时间越长发生率越高。常见的有口干、重听、龋齿、张口困难、颈部纤维化硬变等。多数较轻，不会显着影响生活和工作，这是为求根治肿瘤、争取长期生存所难免的。若是射野大且剂量高，或肿瘤复发而再程放疗，或患者存在影响正常组织放疗耐受性的合并症（如糖尿病、脑动脉硬化供血不足、甲亢等），特异体质，或合并化疗，或疗后反复感冒，头面部蜂窝织炎等，则上述后遗症会加重而明显影响生存质量，甚至致残、致死。例如失聪、龋齿，颈部软组织板样硬结，阵发性颈部抽搐，牙关紧闭，软腭及舌麻痹，声带麻痹而致进食吞咽、讲话发声及呼吸困难；额叶、脑干、垂体放射损伤可分别出现一系列神经精神症状，内分泌障碍，交叉性瘫痪；放射性脊髓损伤而致下肢麻痹甚至高位截瘫。这些严重的放疗后遗症一旦出现便不可逆，无特殊药物或方法可治愈，所以应尽量避免或尽量减少发生，但不可能杜绝发生。因为当肿瘤巨大，病情较晚需要大野高剂量治疗或复发癌需再程放疗时，虽然预计到日后可能发生明显后遗症也不能不为之。这时就需要先向家属如实交代病情，取得谅解并签字同意后开始放疗。在放疗前、中、后，放疗医师要适当采取一些措施，以使严重的放疗后遗症发生得少一些、轻一些，这些措施包括：①放疗前必要的口腔处理，拔除患牙，治疗头面颈部感染灶，治疗内科合并症。②掌握放疗技术，精心设计，及时缩野改野，避免剂量重叠。控制适当的总剂量并计划性匹配内外照射剂量。③对年老、有糖尿病、高血压动脉硬化的患者，要尽量少照脑、垂体、脊髓和大血管。不要用大剂量小分割法照射，用连续照射法照射的总剂量控制在DT≤70Gy。最好用超分割照射，总剂量可加至DT：76～80Gy左右。④不宜常规合并化疗，因同时化疗会显着加重正常组织损伤。有明确指征需要化疗的，放疗、化疗医师要事先协商，确定计划性综合治疗方案。放疗的总剂量也要酌情稍作下调。⑤放疗中、放疗后要注意保持口腔卫生，鼻咽冲洗洁净，避免风吹雨淋受风寒，以免反复伤风感冒及诱发头面部蜂窝织炎导致日后严重张口困难及软组织纤维化，诱发放射性脊髓炎。⑥放疗中、疗后服用适量VitB、VitC、VitD、VitE、血管舒张剂如地巴唑、烟酸，活血化淤类药物如复方丹参滴丸等，适当使用免疫增强剂，以改善神经营养，血流通畅及提高机体免疫力。文献报道匹罗卡品对防止口干有一定疗效，氨磷汀等药物除能保护唾液腺外，尚可减轻口腔粘膜反应及降低软组织纤维变，g干扰素有改善软组织纤维变的作用。
