8.术后辅助内分泌药物治疗，一般给TAM每次10mg，每日2次，用5年（用药量不足影响治疗效果，增加用药时间则增加副作用），TAM按时服用可提高无病生存期和总生存期，能降低术后局部和区域复发、远处转移和第二个原发癌的发生率，即减少胸壁、手术疤痕处复发，降低肺、骨转移的发生率，TAM还能减少对侧乳腺癌的发生率。虽然长期使用TAM可能会增加子宫内膜癌的发生率，但仍是利大于弊。
9.激素受体（+），年龄≥70岁，N0或N1、M0病人可单用内分泌治疗，如病情进展，可再改用或加用化疗。
10.ER（+）和/或PR（+）或激素受体不明者，不论年龄、月经情况、肿瘤大小、腋窝淋巴结有无转移，术后均应给予内分泌治疗。
11.雌激素受体（ER）（+）和孕激素受体（PR）（+）者，内分泌治疗的疗效好（有效率为60%～70%）；（ER）或（PR）I种（+）者，疗效减半；ER（-）、PR（-）者内分泌治疗无效（有效率为8%～10%），预后也差。然而Cerb B-2（+）者，不论ER、PR的状况如何，其内分泌治疗效果均不佳，而且预后差。
12.术后病理≥4个淋巴结转移，或原发肿瘤直径＞5cm，或肿瘤侵犯肌肉者，术后做胸壁和锁骨上区放疗。
13.术后病理检查腋窝淋巴结无转移或有1～3个淋巴结转移者，放疗价值不明确，一般不需做放疗。
14.现已不做腋窝区照射，如已做规范的根治性手术腋窝淋巴结清扫彻底，放疗则无治疗作用，反而带来副作用，影响患侧上肢功能。
15.内乳区放疗，现也多不主张做预防性照射，当出现转移时再行照射。然而乳腺肿瘤位于内象限或中线，并预计发生内乳区淋巴结转移可能性较大者，仍可考虑放疗。
16.术后需辅助放疗者，应在术后6个月内进行。
七、综合治疗
近年来乳腺癌的综合治疗进展较快，充分发挥各种手段的所长，使其疗效和生存率显着提高。在我国对综合治疗的发展和应用还很不平衡，综合治疗的观点有待加强，各科医生均应在提高病人的疗效的原则基础上全面考虑各种手段的作用和合理的综合，片面观点和滥用治疗的作法都会给病人带来不可挽回的不良后果。
各种治疗手段在乳腺癌综合治疗中的作用：近年来乳腺癌疗效的提高主要在于综合治疗的进步，而不是手术范围的扩大。①手术治疗，对消除主要肿瘤负荷起主要作用；②放射治疗，对控制局部和区域肿瘤起增强作用；③化学治疗，主要是消灭全身的微小转移灶和提高生存率，因此在综合治疗中起重要作用；④内分泌治疗，在增加疗效上起一定作用，尤其对绝经后和激素受体阳性的病人更有意义。
1.术后辅助化疗
已从抑制血流中癌细胞，在术中、术后给予小剂量、短疗程的治疗观点，转为着眼于杀灭微小转移灶，在术前、术后给予治疗剂量、多疗程化疗的治疗观点。
①认为50岁以下、绝经前、淋巴结1～3个（+），辅助化疗效果明显，绝经后病人辅助化疗效果不肯定。②应加强治疗，再加用术前辅助化疗可能提高疗效。③Ⅱ期，50岁以下，淋巴结转移10个以下的病人无病生存率和总生存率，术后辅助化疗FAC方案均较单作手术治疗有明显提高，而Ⅲ期和淋巴结转移10个以上者两种治疗方案差别不明显，应进一步研究和改进。④广泛淋巴结转移病人术后辅助化疗中，顺序化疗方案，比交替化疗方案或经典的CMF方案的疗效好。
术后辅助化疗究竟给多久合适，给6周期与给1年或2年的结果无区别，故一般主张术后给6周期辅助化疗，也应根据病情具体掌握。
2.新辅助化疗（New Adjuvant Chemotherapy，NACT）
即术前辅助化疗，NACT的目的和适应症。①缩小原发病灶，便于手术，损伤小，对术后功能恢复和美容有利；②降低肿瘤细胞活力，减少播散；③由于早期开始治疗，更有利于消除全身微小转移灶，延长病人生存期；④NACT后的临床疗效和病理改变，为下一步治疗提供依据；⑤适用于Ⅲ期和炎性乳腺癌病人，并向含有高危因素的Ⅱ期扩展。
ASCO（1990）多中心资料指出，单用手术，治疗Ⅲ期病人9055例，5年生存率33%；治疗炎性乳腺癌124例，5年生存率5 %。综合文献资料采用NACT的结果，Ⅲ期病人近期有效率62%～95%，其中，CR 4%～49%，3年～5年生存率20%～94%，9年～10年生存率26%～56%；炎性乳腺癌病人有效率14%～96%，其中，CR 19%～29 %，4年～5年生存率44%～66%，5年生存率57 %。说明用NACT后对Ⅲ期和炎性乳腺癌病人的生存率有明显提高。
3.辅助内分泌药物治疗
术后辅助TAM（他莫昔芬）治疗，多用于绝经后淋巴结转移病人，绝经后无淋巴结转移者也有人主张使用。TAM用量20mg/d，连续用2～3年。HD-MPA（大剂量甲羟孕酮）（500mg，肌注，每天1次，共28天；或500mg，肌注，每日1次，每周5次，共5周，然后改为500mg，肌注，每周2次，共5个月），无复发生存和总生存均有明显改善，副作用不大。术后给MPA（ 1000mg，每日2次，口服共30天，以后500mg，每日2次，共5个月），认为对淋巴结转移3个以下的绝经后病人能改善其无复发生存期。绝经后病人用TAM组比无辅助TAM的复发率和死亡率明显降低；绝经前淋巴结转移病人用CMF+TAM与CMF组的无病生存和总生存相似。
4.内分泌药物加化疗
许多报道先用TAM后采用CMF化疗与TAM+CMF同时使用，先用CMF化疗后再用TAM治疗的有效率和生存期无明显差别。加用内分泌药物比单用CMF化疗的疗效有提高。
长期辅助治疗后能否增加第二个原发癌的发生也是人们关注的问题。继发胃癌、甲状腺癌、白血病和肝癌的发生率增加，因此认为当多种药物给药，在大剂量长时间辅助治疗时，第二个癌发生的危险性有所增加。
乳腺癌的治疗效果近年来有明显提高，主要是由于综合治疗的进展和新的有效抗癌药物的开发。对早期病人于手术前后应给予有效的辅助治疗，对晚期病人亦应积极治疗，以提高病人的生活质量和延长生存期，并已取得良好效果，而化学治疗在乳腺癌综合治疗中的地位愈来愈显示其重要性。
5.手术治疗
目前手术仍是早期乳腺癌的主要治疗手段之一，可用于符合国际临床分期Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期，能接受手术的患者。Ⅰ期采用保乳手术加放疗，Ⅱ期采用改良根治术加术后化疗。乳腺癌的局部治疗手段，疗效确切、迅速，手术的目的是使局部病灶和区域淋巴结得到最大限度的控制，同时获得必要的资料，既预测预后又决定辅助治疗的方法。
6.放射治疗
是乳腺癌局部治疗的主要方法。对Ⅲ、Ⅳ期乳腺癌患者行胸壁、乳腺区、内乳区、锁骨上区、腋窝区等行放射治疗。放射治疗方案：（1）根治性放射治疗；（2）根治性术后放疗；（3）术前放疗；（4）姑息性放疗；（5）放射去势治疗。
7.化学治疗
是预防和治疗全身癌细胞转移的治疗方法，可消灭全身的微小转移灶和提高生存率。目前乳腺癌化疗多采用联合化疗，其较单一药物的疗效提高。化疗方案：CAP、CMF、CAF、NP，NA、TA，TP等方案。
8.内分泌治疗
副作用小，可长期使用。特别对乳腺癌术后病理检查，雌激素受体阳性和孕激素受体阳性的患者，能明显提高治疗效果，常用的药物有三苯氧胺（TAM）、氨鲁米特（AG）、甲孕酮（MPA）和甲地孕酮（MA）。
第三节 食管癌
一、概述
我国是世界上食管癌（esophageal cancer）发病率和死亡率最高的国家，1980年报道食管癌在我国恶性肿瘤死亡率中占22.4%，仅次于胃癌。主要高死亡率地区有：（1）华北三省（河南、河北、山西）交界地区；（2）四川北部；（3）鄂豫皖交界的大别山区；（4）闽南和广东北部；（5）苏北地区；（6）新疆哈萨克族聚居地区。河南林县为我国食管癌的高发区，按世界标准人口年龄调整年死亡率（1/10万），林县男性为254.77，女性为161.11，林县姚村则更高，分别为289.70和218.30。1980年我国食管癌的年发病数为167200人，1985年为141100人，食管癌由占恶性肿瘤的第2位，降至第3位。世界食管癌死亡较高的国家，主要在亚洲、拉丁美洲和欧洲。日本食管癌占癌症年死亡数的第7位，1986年死亡数为6385人，2000年约为7 884人，但其中女性死亡数明显减少（富永佑民，1986）。世界其他地区，如伊朗的黑海地区，哈萨克的Guryer发病率也较高，而且女性高于男性。而一般发病率男性明显多于女性。高发年龄为60～64岁，而50～69岁者占60%。
二、病理分型
以鳞癌多见，其他有腺癌、腺样囊性癌、未分化癌、黏液表皮样癌、食管癌肉瘤等。早期食管癌的组织学形态：隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型。中晚期食管癌的组织学形态：髓质型、溃疡型、伞型、缩窄型、腔内型。
三、诊断要点
1.食管癌的自然病程
①重度增生到早期癌，约需5年或更长。②早期癌到进展期，约需3～5年。③进展期到死亡，平均不过1年。河南省治疗防治队观察19例未治病人的自然病程，平均为43个月。其中早期阶段，普查细胞学（+），X线检查（-）诊断为早期食管癌到出现吞咽困难和X线显示充盈缺损，平均病程为32.5个月；晚期阶段，从吞咽困难，X线显示充盈缺损到死亡，平均病程为10.5个月。中国医学科学院肿瘤研究所（1984），随诊17例未治病人的自然病程（从早期癌到死亡），中位数为43个月，平均数为54个月。
2.临床表现
①吞咽困难，为食管癌的主要症状。但早期症状常不明显，而且可能持续较长时间。早期可间歇出现胸骨后不适感、烧灼感、摩擦感或异物感，此时如能及时就诊，常可早期诊断。此后则出现进行性吞咽困难，表现为吃普食（馒头或米饭）、半流食（面条或稀饭）、稀半流〔烂面条或烂面片）、流食（牛奶、果汁或水）时，有哽咽感或不能咽下，严重时可完全梗阻。对此，必须仔细询问和记录，因此症状可直接反映病变程度。②疼痛，为胸骨后背部或上腹部疼痛，说明肿瘤已有外侵或有深层溃疡。③出血，肿瘤如侵犯血管（包括主动脉）可出现呕血或黑便，甚至致死性大出血。④声音嘶哑，说明肿瘤已转移至纵隔淋巴结压迫喉返神经所致，此时应检查声带来证实。⑤呛咳，以喝水时明显，可能已发生食管气管屡，可作碘油食管造影来证实，有时上段食管梗阻或会厌关闭不利偶可出现呛咳，应与之鉴别。⑥发热，食管穿孔至纵隔或气管，可引起纵隔炎或肺炎。⑦消瘦与恶病质，为晚期表现，因进食困难，全身消耗所致。⑧转移，有纵隔和锁骨上淋巴结转移，血行播散有肝、肺、骨、肾和肾上腺等转移。
3.诊断检查方法
①食管X线钡餐造影检查：主要观察肿瘤大小，管腔狭窄程度，黏膜改变，充盈缺损，溃疡，外侵的软组织影，外穿倾向和穿孔情况。②CT扫描：了解癌与邻近器官的关系及纵隔和腹腔转移情况。③内镜超声波扫描（endoscopic ultra-sonography，ET1S）：可了解肿瘤管壁和腔外的情况，有助于临床分期，对手术的估计，术后复发和疗效评定。④食管拉网脱落细胞学检查：方法简便，病人痛苦小，准确率较高（90%以上）的诊断方法，是门诊检查和大规模普查的重要检查方法，并可查出X线检查阴性的早期癌，为早期诊断提供依据。⑤食管镜检查：使用纤维食管镜检查，病人痛苦较少，可直观肿瘤局部情况，并可同时作细胞学涂片和咬取活检作病理学检查。
四、分期
TNNI国际分期（UICC，1997）
T-原发肿瘤
Tx对原发肿瘤不能确定
T0未发现原发肿瘤
Tis原位癌
T1肿瘤侵犯固有膜或粘膜下层
T2肿瘤侵犯肌层
T3肿瘤侵犯外膜
T4肿瘤侵犯邻近组织
N-区域淋巴结
Nx对区域淋巴结转移不能确定
N0无区域淋巴结转移
N1有区域淋巴结转移
M-远处转移
Mx对远处转移不能确定
M0无远处转移
M1有远处转移
食管下段：M1a腹腔淋巴结转移
M1b其他远处转移
食管上段：M1a颈淋巴结转移
M1b其他远处转移
食管中段：M1a不适用
M1b非区域淋巴结转移或其他远处转移
五、临床分期
0期Tis-N0-M0
I期 T1-N0-M0
Ⅱa期 T2-N0-M0
T3-N0-M0
Ⅱb期 T1-N1-M0
T2-N1-M0
Ⅲ期 T3-N1-M0
T4-任何-N-M0
IV期 任何T-任何N-M1
Ⅳa期 任何T-任何N-M1a
IVb期 任何T-任何N-M1b
临床病理分期我国将食管癌分为0期～4期。
