三、综合治疗原则
（一）治疗原则
无论是同时性还是异时性肝转移癌，手术切除是最主要的疗法，也是各种疗法中的首选。对不能切除的转移病变，需作综合治疗；对于较为晚期的病灶应加强支持治疗，减症治疗等。据有关报道，g刀或X刀治疗肝转移癌，已取得了如同手术的治疗效果；联合热疗效果更佳。
（二）治疗方法
1.手术治疗：适应症：（1）患者全身情况比较好，心、肺、肝、肾功能均在正常范围；（2）原发病灶能够切除或已经切成者；（3）肝脏的转移癌属于孤立性结节或局限于肝的一叶，而全身其他部位或腹腔内无转移者，约80%行肝切除术的转移性肿瘤来源于结直肠癌；术前要做全面检查以除外其他部位的转移，正确评估肝转移癌手术切除的可能性。肝转移癌切除手术原则上不需行扩大切除，因肝段切除或半肝切除不能延长生存时间。切肝量主要取决于转移癌的体积和病灶的数目以及癌灶与肝静脉、肝内管道系统的关系，切缘最好距肿瘤边缘外侧1cm以上。但是，多数患者在行肝叶切除术后，转移癌仍会再次复发，而且再复发的部位仍以肝脏为主，其发生率为50%左右。对这类患者多数不宜再行手术治疗，而应该考虑其他综合治疗措施。
2.放射治疗：（1）放射外科治疗（SRS）或分次放射外科治疗（SRF）；（2）条形野放疗；（3）适形调强治疗（IMCRT）。
3.体外加热治疗：多配合放疗或化疗综合治疗。
4.氩氦冷冻治疗：多对于巨快型或放化疗不敏感的肿瘤。
5.其他治疗：（1）肝动脉灌注化疗（HAI），大多数病例适合进行肝动脉灌注化疗，最常见的药物为5-FU、MMC及DDP。据报道，有效率较全身化疗为高，但在50%～70%的患者，这种治疗方法并不能预防肝外转移的发生。（2）肝动脉栓塞化疗（THACE），其原理在于既能使化疗药物高度集中于肝转移灶，又能堵塞肝癌病灶的血液供应；栓塞剂包括碘油、明胶海绵等，化疗药物仍为5-FU、MMC及DDP等，对富血供型效果较好，但对多发性转移或乏血供型疗效并不理想，故确切疗效目前缺乏大样本RCT研究资料。（3）全身化疗，应根据原发肿瘤的类型和对药物的敏感程度选择化疗方案，少数肿瘤如乳腺癌等可有较高的有效率，但多数疗效不理想。（4）无水乙醇瘤内注射，有较好的近期疗效，但远期疗效尚待观察；还有如经皮微波固化、射频、高能聚焦超声刀等也已应用于肝转移癌的治疗，但这些方法的疗效尚需进行大样本的RCT研究。
第四节 骨转移癌
骨组织是癌转移的好发部位，骨转移的发生率较骨原发恶性肿瘤高得多，在乳腺癌患者尸检中发现90%有骨转移，最常见的原发肿瘤还有肺癌、甲状腺癌和肾癌，其他有鼻咽癌、子宫颈癌、胃癌、结肠癌、卵巢癌、食管癌、黑色素瘤及淋巴瘤等。骨转移的部位依次为脊柱、骨盆、股骨和颅骨以及上肢。多数骨转移癌预后较差，但对骨转移癌采取积极的治疗，可以取得缓解疼痛、改善生存质量、延长生存期等临床疗效。
一、临床表现
骨转移癌最常见的症状是局部疼痛，开始为间歇痛，以后是持续性疼痛，晚期为剧痛。骨质破坏累及骨膜中的痛觉纤维、肿瘤侵犯周围组织的神经、骨转移癌释放前列腺素类致痛物质作用于疼痛感受器，构成疼痛的基本原因。
病理性骨折通常为首发症状，此前可以没有症状，即无痛。约8%的癌症患者可伴有病理性骨折，其中乳腺癌53%、肾癌11%、肺癌8%、甲状腺癌5%、淋巴瘤5%、前列腺癌3%。
高钙血症的发生率为5%～10%，其中乳腺癌可达30%，其次为多发性骨髓瘤和肺鳞癌。肿瘤侵犯致骨质破坏溶解，骨转移肿瘤释放甲状旁腺类激素作用于局部和全身，使血钙增高，引起高钙血症，是致死原因之一。
骨转移癌临床常见表现还有病理性骨折和由于骨破坏塌陷或骨外广泛扩散而导致相应脊髓、脑神经和周围神经受压迫所致的神经系统症状。转移癌晚期，患者可以有精神不振、消瘦、乏力、贫血、低热等表现。患者长期卧床，极度虚弱。
二、检查与诊断
（一）X射线平片
骨转移癌X射线平片的表现有溶骨性、成骨性及混合性3种类型，其中以溶骨性改变多见，而骨密度增高（成骨性）或混合性改变较少。对于生长缓慢的肿瘤，如前列腺癌的骨转移灶，以骨密度增高改变为多见；对于生长迅速的，如肺癌，往往出现溶骨性改变。
（二）ECT
ECT全身骨显像时可清晰地显示出全身骨骼的转移情况，用来诊断骨转移比较敏感，可以提示、追查转移灶。即使是转移早期，在X射线平片上出现溶骨性破坏之前就可以看见骨转移灶的放射性浓聚区，通常比常规的X射线摄片检查提早3～6个月发现病灶，为癌症患者争得了治疗时间和机会。而且一次显像很方便地观察到全身骨骼的情况，这是其他显像方法所不能比拟的。全身骨显像还可以用于治疗后的疗效评价。经过放疗或化疗后，如果转移灶代谢活性减低或消失，则提示治疗有效。如果患者有原发肿瘤病史，骨显像出现多发性代谢活跃灶，则ECT诊断转移性骨肿瘤的敏感性可达95%以上。但ECT骨显像有假阳性和假阴性，尤其是几乎所有的骨病（陈旧的或新近的）均可出现放射性浓聚，故在临床上一定要结合临床表现和X射线检查，才可诊断是否为骨转移。
（三）CT
原发灶不明肝转移癌的发生，应行胸、腹和盆腔CT扫描检查，85%的患者可借此找到原发病灶并发现其他部位的转移灶。CT在原发灶不明骨转移癌的诊断中具有重要价值，因为绝大多数的不明原发灶来自于肺癌、肾癌。
（四）MRI
MRI在骨质疏松症和骨转移肿瘤的鉴别诊断上有价值，尤其是脊椎骨的病变。MRI尚可提供软组织的范围和肝转移灶的成分等信息，当临床征象、一般的理化检查和普通影像无法明确诊断时，可考虑检查MRI。
（五）实验室检查
检查血红细胞和血小板计数，了解贫血和骨髓抑制情况；检查血钙、磷、碱性磷酸酶，了解骨质的代谢水平以及有无高钙血症；检查生化、电解质、肝功能和红细胞沉降率，了解全身情况。测定甲状旁腺激素，评价骨代谢性疾病；疑似多发性骨髓瘤和淋巴瘤，行血、尿蛋白电泳和β2微球蛋白检查；乳腺癌检测CA125，前列腺癌检查PSA。
以循环血和骨髓为检测标本的PCR（多聚酶链式反应）和RT-PCR（逆转录-PCR）技术，是特异性肿瘤细胞DNA的检测手段。PCR技术的特点在于可以检测出外周血、骨髓中1/107～1/108的可能致转移的癌变细胞。随着技术的进步，PCR在骨转移的辅助诊断和治疗反应的评价上有一定参考价值。
（六）活检
骨肉瘤、软骨肉瘤、老年骨代谢性疾病、甲状旁腺功能亢进、骨质疏松和软化症等的影像学特征，和骨转移癌的影像学表现相似。鉴别诊断有时需借助活检。CT引导下的细针穿刺、必要时手术活检，但均应避免对承重骨的损伤。
1.临床上，对于一个有肿瘤病史的患者有下列两条者，可诊断为骨转移，无须活检：①出现某一部位的固定疼痛，体检有明显压痛；②核素扫描显示局部有放射性浓聚而又无明确骨病史；③X射线平片有骨破坏。
2.有下列情况者，应经皮骨活检。①原发灶不明时，骨活检可取得组织诊断，对于进一步寻找原发灶也有一定帮助；②X射线平片诊断不清而核素扫描有放射性浓聚，临床症状不明显者；③骨转移治疗后无瘤生存期超过两年而怀疑复发者，这时骨组织活检可区别是肿瘤复发还是治疗后坏死。
三、病理
全身的骨均可发生转移癌，但临床上以肋骨、脊椎骨、髂骨、耻骨、肱骨、股骨及颅骨等多见。约有45%的骨转移癌患者找不到原发灶，少数患者甚至尸检都不易查出原发肿瘤。
骨转移常常发生于血供丰富处，如肋骨、脊椎和长骨近端、Batson静脉丛血压低、容量高，脊椎的静脉与盆腔静脉丛交通，因此前列腺癌的脊椎骨转移率高。
骨转移的发生机制：肿瘤血管生成，向原发灶肿瘤细胞提供营养，并通过新生血管进入体循环，在转移灶继续生长；细胞黏附，肿瘤细胞通过细胞黏附分子与细胞外基质细胞结合，由基质金属蛋白酶降解细胞外基质屏障，进而增殖；基质金属蛋白酶不仅降解细胞外基质膜，还直接分解骨基质。此外，肿瘤细胞自身释放的一些因子参与骨质的溶解与再吸收。
病理类型视原发肿瘤而定，以腺癌为甚，常见者还有鳞癌、未分化癌、神经内分泌癌、恶性软组织肿瘤等。骨转移癌原发肿瘤的表现多为分化差、恶性程度高、远处转移早、预后不佳。对原发灶不明的骨转移癌，可行局部转移灶活检，取得病理结果，指导临床治疗方案的选择。
四、预后因素
人体许多部位的肿瘤可通过血运向骨骼转移，尤其是肺癌、前列腺癌、乳腺癌、肾癌等发生骨转移的概率极高，而这些肿瘤有无骨转移与制订治疗方案、治疗预后有密切关系。由于肿瘤细胞转移到骨骼组织后，将迅速生长，导致骨骼局部血流增加，骨质代谢增高等改变。如果只考虑原发肿瘤病灶的治疗，而忽略了骨转移病灶，则将明显影响疗效和患者的存活期。某些类型的肿瘤，即使发生骨转移，仍然可能有较长的自然生存时间，如乳腺癌单纯骨转移的平均生存时间为14（0.6～49）个月。
五、综合治疗原则
骨转移癌的治疗应遵循肿瘤综合治疗的原则，以达到缓解疼痛、恢复功能、稳定骨质结构和控制局部肿瘤转移灶，并提高生存质量、延长患者生命的临床治疗目的。
（一）药物治疗
单用阿片类止痛药控制骨转移疼痛的疗效并不十分理想，合理配合放射治疗及其他药物治疗则有可能获得较好的止痛效果，而且还可能减低病理性骨折等并发症发生的危险；除阿片类止痛药外，治疗骨转移疼痛的其他姑息治疗方法及药物还包括非甾体类抗炎药、放射治疗、双膦酸盐类药、固定术等。
1.非甾体类抗炎药及双磷酸盐类药物的应用 骨转移病灶区的破骨细胞活性增高、局部前列腺素及炎性因子增多是导致骨疼痛的因素。因此，骨转移疼痛作药物止痛治疗时，最好合用非甾体类抗炎药及双磷酸盐类药物。阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯酚酸钠等非甾体类抗炎药物通过拟制前列腺素的合成而减轻骨转移疼痛。对乙酰氨基酚（扑热息痛）抑制前列腺素合成的作用较弱，因此，用于骨转移疼痛的作用次之。
2.骨吸收抑制剂的应用 骨转移癌破坏骨骼的途径有：①肿瘤细胞直接破坏骨的矿物性基质。②间接刺激破骨细胞，增强骨溶解，使其骨代谢的动态平衡受到破坏。因此，能抑制破骨细胞活性的，如双磷酸盐（biphosphonate）等在骨转移癌的治疗中，起到了一定的作用。目前临床常用的有骨磷（双氯膦酸）、阿可达（帕米膦酸）等药物。它通过竞争抑制破骨细胞的活性，阻断病理性骨溶解而起治疗作用；它可以对抗癌症引起的高钙血症，缓解骨转移引起的骨痛，但双磷酸盐不具备直接的抗癌作用，不能改善骨转移的预后，只能作为晚期骨转移癌的一种止痛措施，也常用于骨质疏松症的治疗。因此，必须和其他抗癌措施一起使用，才能控制疾病的进展。临床上，帕米膦酸的常用推荐剂量为30mg，静脉注射，1次/d，连续3天，4周为1个疗程。
（二）放射治疗
姑息性放射治疗用于骨转移治疗的主要作用在于两方面：一是控制疼痛；二是减少病理性骨折的危险。可明显改善骨转移癌患者的生存质量，但对延长生存期作用不大。通过ECT、X射线、MRI或活检等检查，骨转移癌诊断明确、病灶或疼痛较局限者可作放射治疗。
