定点医疗机构、定点药店和参保职工严格遵守《宁夏回族自治区职工基本医疗保险诊疗目录》《宁夏回族自治区职工基本医疗保险药品目录》《宁夏回族自治区职工基本医疗保险医疗服务设施标准》以及相应的管理规定。统筹基金的使用严格限制在基本医疗服务、项目、设施标准和基本医疗保险药品目录、费用支出范围之内，超出规定的费用，基本医疗保险基金不予支付。参保职工使用乙类目录药品及住院期间实施特殊检查和特殊治疗所发生的医疗费用，先由个人自负30%，其余部分由统筹基金按规定支付。参保职工因病确需转往市外医疗机构治疗的，由本市二级以上定点医疗机构同意方可转院，异地人员需经市医保中心批准后方可转院。其住院医疗费用（符合基本医疗保险规定）个人先自负10%，再按规定报销。异地安置、长期异地居住的退休（职）人员、长期驻外职工（不含成建制外设办事机构）以及参保职工因公外出等情况的基本医疗保险问题另行规定。
公务员补助政策与石嘴山市基本医疗保险工作同步进行
2001年1月，根据实际情况结合国务院办公厅转发劳动和社会保障部、财政部《关于实行国家公务员医疗补助的意见》（国办发［2000］37号）精神，制定了《石嘴山市国家公务员医疗补助暂行办法》，对国家公务员进行医疗补助。对现行的国家公务员医疗补助标准进行调整，由职工工资总额和退休费的2%提高到4%。国家公务员医疗补助经费的具体使用范围。
个人账户的补助个人账户分年龄段按不同比例补助如下：45岁以下职工按本人工资收入的0.5%补助；45岁及以上职工按本人工资收入的1%补助；退休人员按本人退休费的1%补助。
住院及门诊特定病种医疗费用的补助一般公务员45岁以下（包括45岁）住院医疗费5000元及以下每次补助100元，5000元至1万元，每次补助200元，1万元以上每次补助300元；45岁以上及退休人员住院医疗费5000元及以下每次补助200元，5000元至1万元，每次补助300元，1万元以上每次补助400元；门诊特定病种参保人员每年补助100元。
医疗照顾人员住院及门诊特定病种医疗费用的补助医疗照顾人员（机关事业单位副处级以上干部、事业单位具有副高以上职称人员、全国劳动模范、五一劳动奖章获得者、享受政府特殊津贴的人员）住院医疗费5000元及以下每次补助400元，5000元至1万元每次补助500元，1万元以上每次补助600元；门诊特定病种参保人员每年补助400元。
公务员住院医疗费用个人自付部分的补助公务员住院自付的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用（含起付额）超过2000元以上部分，医疗补助经费支付90%，个人负担10%。
对超出统筹基金年最高支付限额以上的医疗费用，酌情予以补助。
大病补充医疗保险
大病补充医疗保险（城镇职工大额医疗费用补助）是在开展基本医疗保险的基础上实施的，用以解决基本医疗保险金最高支付限额以上医疗费用的大病补助，它与基本医疗保险一样是医疗保障体系的重要组成部分。
所有用人单位，包括各类企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、股份制企业、股份合作制企业等）、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、退休人员（不包括老红军、离休人员和二等以及革命伤残军人），都必须按规定参加城镇职工大额医疗费用补助保险。城镇职工大额医疗费用补助经费实行专项储存、专款专用，任何单位和个人不得挪用或挤占，具体由各级社会保险经办机构统一征收，由参保单位或职工（职工工资或退休人员中代扣）缴纳，具体办法由各地研究制定。在本地区范围内实行统一政策、统一制度、统一标准，费用实行统一核算、分级管理、调剂使用。中央、自治区属单位按照属地管理原则，参加所在地的统筹。城镇职工大额医疗费用补助的经费，原则上由参保职工个人缴纳。有条件的单位也可以负担全部费用；享受国家公务员医疗补助的人员，其大额医疗费用补助经费可以从国家公务员医疗补助中支付；建立企业补充医疗保险的，也可以从补充医疗保险费中列支，具体办法由各地区研究制定。石嘴山市职工大病医疗统筹基金每人每年缴纳72元。大病补充医疗保险用于支付医疗费用年累计超过基本医疗保险最高支付限额3万元以上的部分，按下列比例累加支付：3万元以上部分至8万元（含8万元）的医疗费，由大病补充医疗基金支付85%。
由大病补充医疗基金
支付90%，年度内最高支付限额为12万元。属于基本医疗保险基金部分付费的诊疗项目，支付70%。转诊转院的在上述基础上降低5%，对于外出就医现金支付确有困难的，可采取住院中途结账形式，医疗费随时予以报销。
加大参保征缴力度，做好参保和基金征缴工作
在认真分析石嘴山市参保扩面形势的基础上，制定了有针对性的扩面计划和措施。（1）实行基金征缴专人负责制，在完善基金征缴管理制度上下工夫，保证各项基金及时足额征缴到位；通过行政手段，采取电话催缴、上门催缴、下发催缴通知单等多种形式，引导用人单位及时足额缴费，杜绝了欠费现象的发生，为参保扩面工作和提高基金保障能力夯实基础。（2）做好部分大中型企业参保扩面工作，着力解决市属国有困难企业参加医疗保险问题。先后完成了神华宁煤石炭井矿区、石嘴山矿区、九零五厂、恒力实业、西洋恒力、博宇焦铁等大中型企业和厂矿企业移交学校的参保工作。（3）根据《石嘴山市城镇从业人员个人缴费参加基本医疗保险实施细则》，加大灵活就业人员参保力度，扩大基本医疗保险的覆盖范围，满足灵活就业人员的参保要求。
开展定点医疗机构信用等级评定工作
为确保医保基金收支平衡、略有结余，石嘴山市积极开展定点医疗机构信用等级评定，进一步完善定点医疗机构、定点零售药店的医疗服务协议管理，认真落实定额结算、三级审核、医疗专家定期审核、定点零售药店大额消费登记备查等常规管理制度，规范医疗机构医务人员和定点零售药店工作人员的行为，减少医患之间的矛盾，严格控制医疗费用的不合理支出。
实行“两定”管理，强化和完善服务协议管理，积极开展定点医疗机构信用等级评定工作，发挥定点医疗机构自我管理的能动性，提高医疗服务管理水平。根据劳动保障部《关于开展城镇职工基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定工作的意见》和自治区社保局《自治区开展城镇职工基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定工作实施方案》要求，成立了组织领导小组，参考区外城市的经验，结合石嘴山市的实际，充分借鉴卫生、药监等部门确定的考核标准和指标，经调研、测算、研讨，制定了《石嘴山市开展城镇职工基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定工作实施方案》和《石嘴山市定点医疗机构信用等级评定标准》。明确落实“三项目录”、“两个定点”和“一个结算”管理，是开展医疗保险服务管理的重要措施。每年石嘴山市都对服务协议进行必要的修订完善，对各定点医疗机构和零售药店上年工作进行考核总结表彰，并签订下年度的医疗服务协议。实施协议管理几年来，随着服务协议中的管理项目的不断细化，进一步量化了管理指标，完善了监督内容，健全了监管机制，使定点医疗机构的责任意识明显增强，服务质量显著提高，极大地方便了参保人员就医购药。
加大日常监督考核力度，完善结算管理方式，有效调控基金支出水平。一是在日常监督审核中，加强和改进管理模式，建立并落实住院参保人员参保身份的核实制度、医保范围一次性医用内置材料使用审批制度和新增诊疗项目、医疗服务设施项目、药品项目专人对照制度、医疗费用三级审核制和医学专家定期抽审制度。二是进一步改进和完善结算方式，实行定额结算。定额结算是将医疗保险基金的结算方式由按服务项目付费改为定额结算，一级医院人均统筹支付定额为1800元，二级医院人均统筹支付定额为2800元。从几年来的参保人员住院费用统计信息来看，定点医疗机构的医疗费用均稳定在定额之内，医疗费用过快增长的势头得到了明显遏制。通过改进和完善结算方式，各定点医疗机构自觉加强内部管理，积极建立了有效地医疗费用支出控制机制，减少了过度医疗服务行为，因病施治，合理用药，确保医保基金作用的发挥。三是做好新药品目录的培训、安装和启用工作。为了保证新药品目录顺利启用，市医保中心邀请自治区劳动和社会保障厅医保处就新版目录中的凡例，新版药品目录的调整意义、原则及特点等内容，对“两定”机构的150名工作人员进行了培训。
切实解决大病患者经济生活困难等问题，保证其正常的医疗需求和生活开支。2005年年初，对肾移植病人大额医疗费用报销方案进行了测算，适当提高了肾移植病人的报销比例，进一步解决了大病患者经济生活困难等问题，保证其正常的医疗需求和生活开支。该基金专款专用，单独核算，余额结转，不得挪用，由医疗保险经办机构负责筹集和使用。参保单位和职工承担参保责任，享受有关待遇。
历年基本医疗保险工作情况
2001年参加基本医疗保险1.31万人。大病互助费全年统筹基金共支出276万元，平均个人自付比例为36%；2002年参加基本医疗保险9.06万人，41人次进大病医疗保险，住院医疗费用总支出为60.43万元；2003年参加基本医疗保险9.77万人，43人次进大病医疗保险，住院医疗费用总支出为110.77万元，其中统筹基金支出81.96万元，平均自付比例为26%；2004年参加基本医疗保险10.45万人，大病补充医疗保险住院129人次，其中市本级102人次，平罗县27人次，大病统筹基金支出304.6万元，其中市本级260.04万元，平罗县44.56万元；2005年参加基本医疗保险12.96万人，大病补充医疗保险住院157人次，其中市本级118人次，平罗县39人次，大病统筹基金支出314.29万元，其中市本级260.70万元，平罗县53.59万元。截至2006年年底，市基本医疗保险参保人数达14万人，其中在职8.9万人，退休5.1万人，在职职工与退休人员之比1.7∶1；平罗县基本医疗保险参保人数1.97万人。每年基本医疗保险参保人员住院治疗平均住院日25天，个人自付比例为42%。其中参保人员在本地定点医疗机构住院平均住院日16天，个人自付比例为42%；转诊转院参保人员人平均住院日20天，个人自付比例为49%；转诊转院人数占当地就医人数的18%，总医疗费用支出占31%，统筹基金支出占28%。2006年大病补充医疗保险参保人员共住院147人次，统筹基金共支出202.39万元。
——工伤保险
工伤亦称职业伤害，指职工在生产劳动中所发生的或与之相关的人身伤害，包括事故伤残和职业病及因这两种情况造成的死亡。上下班途中的交通事故产生的伤亡和出差中的伤亡因与工作相关，亦属于工伤。
为了保障企业职工因工伤残患职业病后的医疗、经济补偿和职业康复及基本生活，促进安全生产，石嘴山市根据国家和自治区的有关规定，严格根据《工伤保险条例》实施工伤保险，工伤保险基金按照“以收定支、留有储蓄”的原则统一征集。具体费率根据行业生产工作危险程度、劳动环境、事故频率等情况分为四类，原则上按全部职工工资总额的不同比例征集。凡本企业职工人均工资总额高于本区上年度企业职工社会平均工资总额的，按本企业实际工资总额征集。企业工资总额低于社会平均工资70%的，按社会平均工资的70%计算征集。
2004年3月，根据国务院《工伤保险条例》及相关规定、政策，制定了《石嘴山市贯彻〈工伤保险条例〉实施办法》，确定征缴比例为1.6%。职工在下列情况下负伤、致残或死亡的，应当认定为工伤：从事企业安排的日常工作（生产）或企业领导临时指定或同意工作的；经领导安排或同意，从事与企业有关的科学实验、发明创造和技术改进工作的；在紧急情况下，虽未经企业领导指定，但从事有益于本企业工作，或从事抢险救灾救人等维护国家、社会和人民群众利益的；在生产工作环境中长期接触职业性有毒有害物质造成职业病的；在本企业生产工作区域内遭受不可抗拒的意外伤害的；在上下班必经路线上，发生非本人主要责任的道路交通事故（或遭受不可抗拒的意外伤害的）；因公外出期间，发生非本人主要责任的道路交通事故或其他意外伤害或患重病没有抢救条件而导致残疾、死亡以及经法定程序宣告失踪的；经市以上劳动行政部门确认的其他由于生产、工作等致成伤亡的。
职工发生工伤事故时，企业必须按照国务院《企业职工伤亡事故报告和处理规定》及时向市劳动局、社会保险局、企业主管部门和市总工会等有关部门报告。市劳动局根据本办法和有关法规，负责工伤事故的认定、工伤档案的管理，并核发《职工伤残等级证》。经鉴定确认职工因工死亡或因工残废等级后，企业应及时向社会保险局申报，市社会保险局按规定及时支付工伤待遇。
支付工伤待遇及办法
支付工伤待遇及办法，根据国务院《工伤保险条例》及相关规定、政策，以及2004年3月《石嘴山市贯彻〈工伤保险条例〉实施办法》进行。
职工因工负伤或患职业病，企业应及时送往就近医院或指定医院抢救治疗，治疗所需挂号费、医疗费、就医路费全额报销。住院期间的伙食按因工出差伙食补助标准报销三分之二。经批准转院或赴外地治疗的，所需交通、伙食费按本企业职工因工出差标准报销。
职工因工负伤或患职业病，治疗至痊愈或处于相对稳定状态时，由医疗机构作出医疗终结结论。医疗期一般不超过12个月，特殊情况下由市劳动鉴定委员鉴定后，适当延长。在治疗期间，工资照发。需要护理的，按现行规定办理。医疗期满后，因工致残旧伤复发时，经单位申报，市劳动鉴定委员会鉴定确认后，可继续享受工伤医疗待遇。
