第一章 西医诊疗 (2)
排卵障碍包括无排卵和黄体功能不全，主要原因是由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能性或器质性异常所致。无排卵的病种有：先天性卵巢发育不良、席汉综合征、无排卵型功能失调性子宫出血、多囊卵巢综合征、高催乳素血症、未破裂卵泡黄素化综合征、卵巢早衰及甲状腺、肾上腺皮质功能失调等所致的无排卵。相当于中医学的闭经、崩漏、月经后期、不孕症等。黄体功能不全是指黄体分泌孕酮不足或黄体过早萎缩，伴发的病种有：月经失调、子宫内膜异位症、高催乳素血症、早期流产或反复早期自然流产等病，相当于中医学的月经先期、月经过少、痛经、经期延长、经行乳胀、暗产、滑胎、不孕症等。
【病因病理】
1.无排卵导致无排卵的病因主要有中枢性的影响、全身性疾病及卵巢局部因素等。中枢性的影响如紧张、焦虑、神经性厌食、急剧体重下降，都可以通过神经内分泌系统的改变，抑制下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）的分泌，导致下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱，引起无排卵性月经、闭经，导致不孕。全身性疾病如甲状腺功能亢进或减退、肾上腺或肝脏疾患、重度营养不良或过度肥胖等，都可影响卵巢功能而导致不孕。卵巢局部原因如先天性卵巢发育不良、卵巢早衰、多囊卵巢综合征、卵巢巧克力囊肿、功能性卵巢肿瘤及卵巢急、慢性炎症等，均可影响卵巢激素分泌和排卵功能而导致不孕。
2.黄体功能不全主要由于促性腺激素分泌失调，如卵泡期FSH分泌不足，使卵泡发育缓慢，卵泡期延长，排卵后黄体发育不全；LH脉冲频率虽增加，但峰值不高，LH分泌不足，使排卵后黄体发育不全。此外，PRL过高也可抑制卵泡的发育和排卵障碍；或黄体细胞本身功能不足等，导致孕激素分泌减少，子宫内膜分泌反应不足而影响孕卵着床，从而导致不孕症。
【临床表现】
1.症状
（1）无排卵者可表现为月经初潮年龄较大，月经量少，后期而至，或闭经，或月经紊乱，经血非时而至，量多不止或量少淋漓不净，或肥胖多毛。
（2）黄体功能不全者可表现为月经先期、经期延长、经前点滴出血，或经前乳胀、溢乳，或有暗产。
2.体征
（1）全身检查情况因病而异：卵巢发育不良者，可见身材瘦小，乳房平坦，毛发较疏；多囊卵巢综合征者，多为形体肥胖，毛发浓密；高催乳素血症者，挤压乳房有乳汁溢出。
（2）妇科检查：卵巢发育不良者大多阴唇平坦，阴毛稀疏，子宫细小；多囊卵巢综合征者，阴毛浓密，甚呈菱形分布，子宫大小正常，双侧附件可扪及增大的卵巢；子宫内膜异位症者，阴道后穹窿部可扪及痛性结节，子宫多后倾，大小可正常，活动欠佳，单侧或双侧附件扪及固定包块。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断
（1）病史：结婚同居2年以上，未避孕而未受孕，或曾妊娠分娩、流产后2年以上未再受孕者。月经史要注意初潮年龄，有无月经周期提前、错后，或先后不定期、闭经、月经量过多、经前点滴出血等。生育史要注意分娩、流产情况，有无产时大出血，有无感染，了解避孕方法，特别注意有无长期服用避孕药。过去史应注意有无甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退，有无肝病，有无严重的肾病和心脏病。了解家族史，发育异常者常与遗传有关。生活、工作环境有无毒性污染，有无烟酒嗜好等。
（2）全身检查：注意全身发育、营养状况，尤其是第二性征发育情况，包括乳房发育、脂肪分布、毛发生长、阴毛分布、有无男性化现象、挤压乳房乳头有无溢乳。注意因垂体、肾上腺、甲状腺等内分泌失调所引起的体态变异。
（3）妇科检查：注意内外生殖器的发育情况，外阴有无畸形或炎症，阴道分泌物是否异常，有无宫颈炎或宫颈管狭窄，子宫体发育情况，有无子宫肌瘤，子宫位置、活动度是否异常，有无压痛，附件有无触及包块或增厚、压痛，子宫直肠陷窝及宫骶韧带有无触及痛性结节。
（4）辅助检查
①基础体温（BBT）测定。是了解有无排卵和观察黄体功能的一种简便方法。BBT呈单相者为无排卵，双相者多提示有排卵。若高温相≤11日，或双相温度差＜0.03℃，或曲线上升缓慢，或高温相波动＞0.02℃，都是黄体功能不全。
②阴道细胞学检查。通过动态观察阴道壁脱落细胞，可了解卵巢功能，预测排卵期及了解体内雌激素水平，并可作为治疗过程中的观察指标。
③宫颈黏液涂片。根据宫颈黏液的分泌量、拉丝度、结晶，来估计卵泡的成熟度和判断有无排卵。
④子宫内膜检查。于经期第1日12小时内取子宫内膜，可反映有无排卵及黄体功能。如果为增生期改变则提示无排卵，分泌期改变则提示有排卵，若内膜分泌欠佳则提示黄体功能不全。同时也可了解有无子宫内膜结核、炎症、息肉等病变。
⑤B超检查。从月经周期第10日起，每日用B超探查下腹部，可监测卵泡发育情况及有无排卵。同时也可了解子宫发育情况，有无子宫肌瘤、子宫内膜异位症、炎症、多囊卵巢综合征、未破裂卵泡黄素化综合征及卵巢肿瘤等。
⑥激素测定。测定血中促卵泡激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、催乳素（PRL）、睾酮（T）等内分泌激素含量，可帮助判断下丘脑-垂体-卵巢轴功能障碍部位，连续测定LH则可较准确地预测排卵期。
⑦腹腔镜检查。必要时通过腹腔镜检查，以了解有无子宫内膜异位症、多囊卵巢及卵巢肿瘤等。
⑧其他检查。子宫输卵管造影术，以排除先天性子宫畸形或宫腔息肉、黏膜下肌瘤，以及输卵管阻塞。染色体检查，以排除遗传性疾病。脑部CT或MRI检查，以排除垂体腺瘤。
2.鉴别诊断暗产指受孕早期，胚胎初结，尚无明显早孕反应，而自然流产者，可误以为月经来潮。通过BBT、早早孕试验、病理学检查可以明确诊断。
【预防】
1.增强体质，改善营养不良和贫血状态，积极治疗全身性慢性疾病，戒烟酒，以利于生育力的恢复。
2.进行性生活和受孕知识的教育，学会预测排卵，选择排卵期性生活，增加受孕机会。
3.保持心情愉快，夫妻双方能共同体谅、理解、关心，使身心健康，情绪松弛，以利于受孕。
【治疗】
1.诱发排卵
（1）克罗米酚：为首选促排卵药物，适于体内有一定雌激素水平者。于月经周期第5日开始，每日口服50～100mg，甚至200mg，连续5日，3个月经周期为1个疗程。有时虽有排卵，但黄体功能不全，可于停药第7日加用绒促性素2000～5000U1次肌注。
（2）绒促性素（HCG）：具有类似LH的作用，当宫颈黏液结晶为（+）时，或B超提示卵泡已发育成熟时，可肌注HCG5000～10000U，每日1次，连续1～2日，以促使卵泡破裂排卵与形成黄体。也常与克罗米酚同用。
（3）尿促性素（HMG）：含有FSH和LH各75U，促使卵泡生长发育成熟。于月经周期第5日开始，每日肌注1支，连续7～14日，用药过程须观察宫颈黏液、测血雌激素水平及B超监测卵泡发育，一旦卵泡发育成熟即停用HMG，停药后24～36小时，1次肌注HCG5000～10000U，促进排卵及黄体形成。
（4）溴隐亭：能抑制催乳素的分泌而使促性腺激素的分泌增多，适于无排卵伴有高催乳素血症者。开始用量为每次口服1.25mg，每日2次，若无副作用，1周后改为每次口服2.5mg，每日2次，一般连续用药3～4周时，PRL降至正常，用药至妊娠后停药。口服副作用明显者，可改用阴道给药。
2.改善黄体功能
（1）黄体酮：于BBT升高后2～3日开始，每日肌注黄体酮10～20mg，连续10日，以补充黄体不足。
（2）HCG：于BBT上升后2～3日开始，隔日1次肌注HCG1000～3000U，共3～5次，可促进或延长黄体功能。
3.手术治疗
（1）多囊卵巢综合征患者用药物治疗无效者，可行双侧卵巢楔形切除术，或在腹腔镜下用电灼法。
（2）垂体肿瘤手术治疗效果较好，一般主张对较大的垂体肿瘤先用溴隐亭治疗，待肿瘤缩小后再手术，可提高疗效。目前，经蝶显微外科手术切除肿瘤，大大提高了手术的效果与安全性。
4.放射疗法垂体肿瘤已扩展到蝶鞍外，手术不能切除，或术后PRL仍然持续高水平，或具有手术禁忌证及不愿接受手术治疗者，可采用放射疗法。
【疗效判断标准】
1.痊愈治疗后2年内受孕者。
2.好转治疗后虽未受孕，但临床症状、体征、实验室检查有改善者。
3.无效治疗后临床症状、体征、实验室检查均无改善者。
二、输卵管阻塞性不孕及治疗
【病因病理】
1.输卵管炎症常在人工流产、分娩、宫腔内手术后，因致病菌感染而引起输卵管化脓性炎症，形成输卵管积水、积脓，继而输卵管管壁肥厚、僵硬，并长出肉芽肿或小结节，往往与附近器官和组织紧密粘连，致使输卵管管腔闭塞。
2.盆腔炎腹腔内邻近器官炎症的蔓延、波及，如阑尾炎也可累及附件，而发生输卵管炎症，导致输卵管阻塞。
3.输卵管结核多为继发性，原发病灶常在肺，也有继发于结核性腹膜炎，其外观与输卵管炎相似，致输卵管狭窄，甚至阻塞。
4.子宫内膜异位症子宫内膜异位在细狭的输卵管内，引起输卵管管壁结节状肥厚，而导致输卵管不通。或卵巢巧克力囊肿粘连，导致输卵管机械性阻塞。
【临床表现】
1.症状夫妇同居多年不孕，下腹疼痛或有牵拉感，腰骶疼痛，或肛门坠胀痛，也可表现为月经不调、痛经或带下增多。也有少数患者除不孕外，并无任何自觉症状。
2.妇科检查部分患者子宫活动度差，附件可触及增粗增厚，甚则触及包块，并有压痛。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断
（1）病史：询问不孕的年限，是原发还是继发。月经史要询问初潮年龄，有无月经不调、痛经。生育史应注意有无分娩、流产，尤其是人工流产术、药物流产术。过去史应注意有无生殖道炎症（包括性病）、结核病史等。
（2）全身检查：检查全身发育情况、第二性征发育、有无溢乳、甲状腺有无肿大，以排除内分泌失调引起的不孕症。检查下腹有无压痛、反跳痛。
（3）妇科检查：包括外阴发育情况，有无炎症，阴道分泌物性状，子宫颈有无糜烂、抬举摇摆痛，必要时做淋球菌、支原体、衣原体培养。检查子宫发育情况、位置、大小、活动度、有无压痛，附件有无增厚增粗及压痛。子宫直肠陷窝及宫骶韧带有无触及痛性结节。
（4）辅助检查
①白带检查：带下异常者了解有无支原体、衣原体、淋球菌感染。
②子宫输卵管通水术：注入液体30～40ml，如无阻力、无外漏、无回流则说明输卵管通畅；若注入时阻力很大，有10ml以上液体回流则表示不通；如加压后能注入液体，但有一定阻力，或有少量回流则可能是通而不畅；若在加压后液体逐渐注入，则表示输卵管管腔内或伞端有粘连，但已被液体冲开而通过。
③子宫输卵管造影术：可选用40％的碘化油或76％的泛影葡胺注入子宫输卵管，可了解输卵管的阻塞部位。碘化油显影清楚，但吸收慢，有可能长期遗留在腹腔内而形成肉芽肿；泛影葡胺注入腹腔易引起腹痛，吸收较快，24小时后拍片不可能清楚显影。
输卵管粘连可表现为输卵管积液、输卵管伞端粘连或伞端周围粘连。输卵管部分粘连的患者，因其伞端周围有程度不同的粘连，故除盆腔有散在造影剂外，盆腔两侧也可见有程度不同的局限性药液积结。若为输卵管结核则管腔常变细、僵直，或管腔多发性狭窄、粗细不等、边缘参差不齐等。
④腹腔镜与穹窿镜：在直视下，了解输卵管、卵巢或子宫有无粘连，有无子宫内膜异位病灶。手术时从宫腔注入亚甲蓝，观察亚甲蓝从输卵管伞端溢出情况，准确判断双侧输卵管是否通畅。
2.鉴别诊断排卵功能障碍性不孕：多有月经周期紊乱、月经提前、经前点滴出血、经前乳胀或有溢乳等症状。基础体温测定呈单相或黄体期缩短；月经周期第1日12小时内诊断性刮宫，子宫内膜检查提示无排卵或黄体功能不全。内分泌激素测定可帮助判断下丘脑-垂体-卵巢轴功能障碍部位。
【预防】
1.注意经期卫生，严禁经期性生活，以防盆腔感染。
2.应重视婚前教育，避免婚前妊娠及做好新婚夫妇的避孕指导及计划生育宣传工作，尽可能减少人工流产率。
3.应积极预防和早期治疗人工流产与分娩所致的生殖道感染。人流后约66％的妇女发生不孕症，其原因主要是输卵管阻塞。因此，人流术前应严格检查生殖道分泌物的清洁度，术中应严格执行无菌操作，术后宜常规预防性应用抗生素等预防措施。如有盆腔感染，则应及时彻底治疗，以降低输卵管阻塞继发不孕症的发生。
【治疗】
