第二十七章 风湿病中医诊治手册各论（17）
十七、慢性淋巴细胞性甲状腺炎
慢性淋巴细胞性甲状腺炎是1912年由hashimoto（桥本）首先描述的，故又称桥本甲状腺炎、桥本病。
（临床表现）
起病缓慢，大多数病人无症状，部分病人以乏力、面部虚浮为首发症状就诊。常无意中发现甲状腺肿大，最初有颈前无痛性发胀，压迫症状多不显著，偶有颈部轻度不适，咽下困难。甲状腺一般呈弥漫性对称性肿大，亦可一侧肿大，质地坚实有如触橡皮感，往往有结节感，与周围组织无粘连，无触痛，可随吞咽上下活动。初期甲状腺功能正常或伴甲状腺功能亢进症候群，后期甲状腺功能常减低，出现黏液性水肿，并伴有贫血。有些病人甲状腺功能可长期保持稳定。甲状腺微粒体抗体（TMAb）阳性、甲状球蛋白抗体（TGAb）阳性、过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性、甲状腺穿刺活检等检查具有诊断价值，甲状腺摄131I率常降低，血沉增快，血清白蛋白降低，r球蛋白升高。
（鉴别诊断）
甲状腺肿大伴单个结节者要排除原发性甲状腺淋巴瘤；如肿大甲状腺或结节质地较硬，短期增大快，活动度差，伴淋巴结肿大者，则要注意与甲状腺癌鉴别；如伴有甲状腺功能异常者，要注意与亚急性甲状腺炎相鉴别。
（病因病机）
目前普遍认为由先天性免疫缺陷、病毒感染、环境因素等多种原因引起甲状腺自身抗原抗体产生，最终导致甲状腺细胞破坏而发生本病。中医学对此病没有相应的名称，但根据其发病特点、发病症状、病变部位，归属于“瘿病”“痰饮”“虚劳”等范畴。多由素体不足、情志内伤、外感六淫、饮食失调等因素，导致气机郁滞，津凝痰聚，痰气搏结颈前，日久血脉瘀阻，气、痰、瘀三者合而为患；痰气郁结易于化火伤阴，气血运行失常日久，易损阴及阳，使机体阴阳失调。初期属实，中后期由实致虚，成虚实夹杂之证。其病变部位为任脉所主、督脉所系、肝肾经脉经过之处，涉及肝、脾、肾、心等多脏。
（辨证论治）
1.肝郁痰结证
症状及表现：颈部瘿肿，质软或韧，无触痛。初期可无特殊症状，或可有胸闷不舒、忧郁寡欢、喜太息等表现。舌质红，苔白，脉弦。
治法：疏肝理气，化痰软坚。
方药：柴胡疏肝散、逍遥散化裁。
柴胡6g，黄芩9g，郁金12g，枳壳6g，白芍12g，白术9g，茯苓12g，半夏9g，陈皮6g，当归9g，贝母9g。
方解：柴胡、黄芩、郁金、枳壳、白芍疏肝理气；白术、茯苓、半夏、陈皮、当归、贝母化痰软坚。
加减：痰多苔腻者加苍术、竹茹；瘿肿较大者加莪术、瓜蒌、夏枯草；失眠心悸者加柏子仁、远志、龙齿、牡蛎；口干口苦者加龙胆。
2.阴虚内热证
症状及表现：颈部瘿肿，质地柔韧，心悸失眠，烦躁少寐，头昏眼花，咽干口苦，手足心热，肢端震颤，月经不调。舌质红，苔少，脉细数。
治法：滋阴清热，化痰软坚。
方药：一贯煎、丹栀地黄汤化裁。
生地黄15g，山药15g，茯苓15g，山茱萸9g，沙参9g，麦冬9g，知母9g，牡丹皮9g，白芍9g，栀子9g，泽泻6g。
方解：生地黄、山药、沙参、麦冬、知母、白芍滋肾补肺柔肝；栀子、牡丹皮清肝活血；泽泻、茯苓渗利水湿；山茱萸收敛精气。
加减：头晕明显者加天麻、枸杞子；虚热甚者加玄参、夏枯草；目糊者加草决明、青葙子；瘿肿增大明显者加穿山甲、漏芦。
3.气阴两虚证
症状及表现：颈部瘿肿，精神困乏，汗多气短，口干咽燥，五心烦热，心悸胸闷，夜寐不安。舌质红，苔薄，脉细数。
治法：益气养阴，清热化痰。
方药：生脉散、补中益气汤化裁。
太子参15g，麦冬9g，五味子6g，黄芪30g，生地黄30g，当归12g，柴胡9g，白芍12g，夏枯草12g，玄参12g，生牡蛎30g。
方解：太子参、麦冬、五味子、黄芪、生地黄、当归益气养阴；柴胡、白芍、夏枯草、玄参、生牡蛎清热化痰。
加减：心火偏旺者加黄连、栀子；颈部肿大伴结节者加桃仁、红花、丹参、穿山甲（代）、山慈菇。
4.心肾阳虚证
症状及表现：颈部肿胀，形寒肢冷，心悸怔忡，身倦尿少，面肿肢肿，乏力欲寐。舌质淡暗或紫，苔白滑，脉沉微。
治法：温补心肾，化气利水。
方药：金匮肾气丸、苓桂术甘汤化裁。
附子9g，桂枝6g，茯苓15g，白术9g，生地黄15g，山药15g，山茱萸9g，牡丹皮9g，菟丝子12g，炙甘草6g。
方解：附子、桂枝、炙甘草温通心阳、补气散寒；茯苓、白术利水消肿燥湿，生地黄、山药、山茱萸、菟丝子、牡丹皮滋补肾阳。
加减：神疲乏力明显者加黄芪、党参；胸闷憋痛者加瓜蒌、延胡索、薤白；唇舌发绀明显者加川芎、桃仁、丹参。
5.脾肾阳虚证
症状及表现：颈部肿胀，形寒肢冷，精神萎靡，腰膝酸软，肢软乏力，面色白，动作迟缓，男子阳痿或精少，女子月经过多或经闭，或面浮肢肿。舌质淡胖，苔白滑，脉沉细或迟。
治法：温补脾肾，调补气血。
方药：右归丸、四君子汤化裁。
熟地黄15g，山药15g，杜仲15g，菟丝子15g，茯苓15g，白术9g，附子6g，肉桂3g，党参12g，山茱萸9g，鹿角胶9g。
方解：熟地黄、山药、山茱萸三阴并补；附子、肉桂、杜仲、菟丝子、鹿角胶温补肾阳，填精益精，茯苓、白术、党参健脾益气。
加减：兼有阴虚者加白芍、麦冬；水肿明显者加泽泻、猪苓、车前子；瘿肿明显者加贝母、夏枯草、莪术。
（临床经验及体会）
本病的早中期多见有甲亢的表现，但它与一般甲亢有别，其阳亢之症并非纯属实证，而是虚中有实，且阳亢之势无明显上炎化火之情，仅是一过性表现，故治疗上多用滋阴潜阳之法，滋其肾水肝阴，补其脾阳肾气，以抑其阳亢，清其肝火而扶正托邪。甲减是本病后期表现，以虚寒征象为主，用温阳法可改善症状，但****不足的病因无法解决，所以临床常选用补阴兴阳之剂达到阴中求阳、纠精化气目的。本病并非缺碘引起，高碘饮食只会使本病发病率增加，病程延长，故临床上忌用一些习惯使用的含碘中药，如海藻、昆布、牡蛎等。
（预防与护理）
避免精神紧张与刺激，保持心情舒畅；预防感冒及颈部挤压、外伤和感染；忌高碘饮食及生冷、寒凉、油腻厚味生痰之品。注意触摸颈部，观察甲状腺外观、质地、活动度，动作宜轻柔。
（预后）
本病大多预后良好，诊断、治疗及时，一般很少出现心悸、水肿等变证或兼证。若颈部有结节，肿大迅速，质地坚硬，移动性差，则预后不佳。
（张敏）
