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第35章 敦煌医书中脾胃病方证规律研究(4)

【配伍】方中以干姜为君药,大辛大热,温脾阳,祛寒邪。《金匮翼》谓:“内生之寒,温必兼补”故臣以人参性温味甘,益气健脾。君臣相配,温中有补,补中有温,温补结合。佐以炙甘草、大枣补脾和胃,助人参益气健脾。

【按语】小勾陈汤即《伤寒论》理中丸去白术加大枣。勾陈系古代六神(青龙、朱雀、勾陈、腾蛇、白虎、玄武)之一。勾陈方位代表中央,五行属土,与本方方证病位在中焦脾胃相一致。小勾陈汤在传世的方书,包括《伤寒论》中均未见到,更为遗憾的是敦煌中医药研究的力作《敦煌中医药全书》与《敦煌古医籍考释》中均未校勘收载。

(五)小补脾汤(《辅行诀脏腑用药法要》)

【组成】人参三两、甘草(炙)三两、干姜三两、白术一两

【用法】上四味以水八升,煮取三升,分三服,日三。若脐上筑动者,去术,加桂四两。吐多者,去术,加生姜三两。下多者,还用术。心中悸者,加茯苓一分。渴欲饮者,加术至四两半。腹中满者,去术,加附子一枚,炮。腹中痛者,加人参一两。寒者,加干姜一分。

【方证】脾胃虚寒证。症见饮食不化,饥不欲食,脘腹胀满冷痛,喜温喜按,呕吐下利,肢体困重,足痿转筋,脉微无力。(原文:治饮食不化,时自吐利,吐利已,心中苦饥,或心下瘩满,脉微无力,身重,足痿,善转筋者方)。

【分析】本方证治系中虚有寒所致。脾脏阳气虚衰,运化失健,则饮食不化,饥不欲食;阳虚阴盛,寒从中生,凝滞气机,故见脘腹胀满冷痛,喜温喜按;升降失常,浊阴上逆,清阳下走,清浊相干,则见呕吐下利;肝主筋,但须赖脾胃所化生之气血濡养,今脾胃虚寒,土不荣木,筋失所养,故见肢体困重,足痿转筋。

【治法】温中祛寒,益气健脾

【配伍】方中以干姜为君,温脾阳,祛寒邪。臣以人参性温味甘,益气健脾,君臣相配,温中有补,补中有温,温补结合。脾为太阴湿土,喜燥而恶湿,虚则易生湿浊,故用甘温苦燥之白术为佐,以健脾燥湿。甘草与诸药等量,并炙为用,一则合人参、白术益气健脾;二则缓急以治腹痛;三则调和诸药。纵观全方,温补结合,温中阳,健脾气,故名“小补脾汤”。

(六)大补脾汤(《辅行诀脏腑用药法要》)

【组成】人参三两、甘草(炙)三两、干姜三两、白术一两、麦门冬一两五、味子一两、旋覆花(一方作牡丹皮)一两

【用法】上七味以水一斗,煮取四升,温分四服,日三、夜一服。

【方证]脾胃虚寒,气阴不足证。症见饮食不化,脘腹胀满冷痛,喜温喜按,呕吐气急,下利清谷,消瘦乏力,汗出口渴,脉微而结。(原文:脾气大疲,饮食不化,呕吐下利,其人枯瘦如柴,立不可动转,口中苦干渴,汗出,气急,脉微而结者方。)

【分析】本方证治系中虚有寒,呕吐下利,日久不愈所致。脾脏阳气虚衰,运化失健,则饮食不化,饥不欲食;阳虚阴盛,寒从中生,凝滞气机,故见脘腹胀满冷痛,喜温喜按;升降失常,浊阴上逆,清阳下走,清浊相干,则见呕吐气急,下利清谷,日久不愈,伤及气津,脾胃又无以化生气血,导致气阴两伤,故见消瘦乏力,汗出口渴;气阴难以充盈脉道、推动血脉运行,使脉气不相续接,则见脉微而结。

【治法】温中祛寒,益气养阴

【配伍】大补脾汤在小补脾汤的基础上加入麦门冬、五味子、旋覆花三药,又寓有“生脉散”配伍之意。方中以小补脾汤为主,温中祛寒,益气健脾;辅以麦门冬养阴生津;五味子生津敛汗,旋覆花降气止吐。全方诸药合用,温、补、敛、降并用,共奏温中祛寒,益气养阴之效。

(七)建中补脾汤(《辅行诀脏腑用药法要》)

【组成】甘草二两(炙)、大枣十二枚(去核)、生姜三两(切)、黄饴一升、芍药六两、桂心二两

【用法】上六味以水七升,煮取三升,去滓。内饴,更上火,令消已。温服一升,日尽之。

【方证】中气虚寒,阴阳失和证。症见脘腹拘急冷痛,四肢无力,羸瘦如柴。(原文:治脾虚,肉极,羸瘦如柴,腹中拘急,四肢无力方。)

【分析】此方为《辅行诀脏腑用药法要》中“救诸劳损病方”,当为脾劳之证治。方证关键在于中气虚寒、阴阳失和,主症当为脘腹拘急冷痛。中焦虚寒,阴寒凝滞则见脘腹拘急冷痛;盖脾主运化,脾主四肢肌肉,中焦虚寒,则化源不足,阴阳俱乏,肢体、肌肉失养,故见四肢无力,羸瘦如柴。

【治法】温中补虚,和里缓急

【配伍】《素问·至真要大论》云:“虚者补之,劳者温之,急者缓之”,《灵枢·始终篇》云:“阴阳俱不足,补阳则阴竭,滋阴则阳脱,如是者,当将以甘药,不可饮以至剂”,《金匮要略心典》又曰:“欲求阴阳之和者,必与中气求,中气之立者,必于建中也,”据此治法当温中补虚,建中补脾,以助气血阴阳化生,并缓急止痛。黄饴味甘温,甘草味甘平,脾欲缓,急食甘以缓之,建脾者,必以甘为主,故方中以黄饴一升为君药;甘草为臣药;桂辛热,辛,散也,润也,营卫不足,润而散之;芍药味酸微寒,酸,收也,泄也,津液不足,收而行之,是以桂、芍为佐药。生姜味辛温,大枣味甘温,胃者卫之源矣,脾者营之本也。《灵枢·营卫生会》云:“营出于中焦,卫出于上焦。”卫为阳,不足者必以辛益之,而营为阴,不足者必以甘补之,辛甘相合,脾胃健而营卫自通,则必以姜枣为其使药。总之,建中补脾汤温养中气,平补阴阳,调和营卫,古今久用不衰。

本方以甘草甘平,饴糖大枣甘温以补之;配合桂枝、生姜辛温,辛以散之;佐以芍药酸收。全方以补为主,以泻为辅,健脾胃、通营卫。

(八)大阳旦汤(《辅行诀脏腑用药法要》)

【组成】黄芪五两、人参三两、桂枝三两、生姜三两、甘草(炙)二两、芍药六两、大枣十二枚、饴糖一升

【用法】上七味,以水一斗,煮取四升,去滓,内饴,更上火,令烊已。每服一升,日三、夜一服。

【方证】气血阴阳俱虚之虚劳。症见自汗盗汗,心悸气短,微恶风寒,里急腹痛,喜温喜按,不思饮食,脉虚大无力。(原文:治凡病自汗出不止,气息惙惙,身劳力怯,恶风凉,腹中拘急,不欲饮食,皆宜此方,若脉虚大者,为更切证也。)

【分析】本方证乃气血阴阳俱虚之证。卫气虚弱,不能固密,故见自汗盗汗,微恶风寒;中焦虚寒无以温煦,则里急腹痛,喜温喜按,中焦虚寒,纳运失常,而见不思饮食;气血不足,心脉亏虚,失于濡养、充盈,则呈心悸气短、脉虚大无力之候。

【治法】温中补气,和里缓急

【配伍】此方治虚劳里急诸不足方,故以小阳旦汤加黄芪、人参、胶饴。人参、黄芪共奏益气、固表止汗;饴糖温中补虚,缓急止痛。

【按语】大阳旦汤即《金匮要略》黄芪建中汤中人参,而《千金要方》黄芪建中汤与本方完全相同。

建中补脾汤、大阳旦汤与仲景小建中汤、黄芪建中汤均体现了古经方中之建中补脾之法,此法在广义上隶属于“八法”中之温、补等法的范畴,是以脾胃虚弱为病机要点,以建复中气为根本目的,以建中补虚、和里缓急为主要功效的重要治法,无论在理论或实践上,都颇具价值。建中法在汉代以后得以不断发展,对后世脾胃学说的发展、形成影响巨大。如金代医家李东垣受仲景建中法的启迪,用药偏重温扶脾胃阳气,并创立“甘温除热”法治疗脾虚内伤发热,与建中法治疗虚热证实为一脉相承。故当代著名中医学家吴考般教授说:“李东垣的主温补,即从其理中、建中之旨而运用的”。清代医家叶天士也很推祟建中法,重视脾胃中宫之气的建复。据统计,仅在其《临证指南医案》一书咳嗽、虚劳、吐血三门,用建中汤方剂就有数十案次,其中有大建中汤案一则。叶氏主张“上下交损,当治其中”,对于虚损病证多宗仲景法,急建中气为主或兼顾及中焦,并认为“理阳气当推建中”,足见建中法对其影响之大。建者,复也;中者,中焦脾胃也;建中者,建立、强健中焦脾胃之气也。故许宏云:“建中者,建其脾也”,《伤寒论今释》亦云:“古人称脾胃为中州,胃主消化,脾主吸收,其部位在大腹,故药之治腹中急痛者,名曰建中汤。建中者,建立脾胃之谓”。此类方均以甘、温药物为主,胶饴这味药是建中汤的标志性药物,是其主药,甘温质润,功能益脾气并养脾阴,温中焦而缓急止痛。建中则气血为主生生不息,脏腑复得温煦和濡养,不仅能建立中气、调和阴阳,用治久病阴阳两虚、寒热错杂病证,而且对脾胃阳气虚衰者,能甘温扶阳、建立中气。所以,建中之法,实已形成特定一法,从“法”的概念出发来探讨,对于深刻领会经方之旨,提高该法的理论与实践价值,更好地继承古经方的学术思想,大有裨益。

(九)小泻脾汤(《辅行诀脏腑用药法要》)

【组成】附子一枚(炮)、干姜三两、甘草(炙)三两

【用法】上三味以水三升,煮取一升,顿服。

【方证】脾阳衰微,阴盛格阳证。症见下利清谷,脘腹冷痛,四肢厥冷,脉微欲绝;身热面赤。(原文:治脾气实,下利清谷,里寒外热,腹冷,脉微者方。)

【分析】此方为《辅行诀脏腑用药法要》中五脏泻方之一。“脾气实”当指脾阳衰微,阴盛内盛,格阳与外之证。为真寒假热的证候。下利清谷,四肢厥冷,脉微欲绝反应了病证的本质;身热面赤反应了病证的假象。总之,该方证属脾胃虚寒之重证。

【治法】温阳散寒,回阳救逆

【配伍】方中以辛热之附子、干姜为主,相须为用,助阳散寒,回阳救逆。配伍炙甘草为佐使,味甘性温,补脾胃而调诸药,且可缓和附子、干姜燥烈辛散之性,使其破阴复阳,而无暴散之虞。三药配伍,功专效宏,以温运脾胃,逐寒回阳。

【按语】本方与《伤寒论》通脉四逆汤证的主病、方药不谋而合。通脉四逆汤证有“下利清谷”,“外热”,“脉微欲绝”。这些在小泻脾汤证的原文中均能找到,而且两方的方药组成也基本一致,只是通脉四逆汤少用了一两甘草,但这并不影响通脉四逆汤主治病证。《伤寒论》虽谓主“少阴病”,但两方方证本质皆属阴寒内盛,脾阳衰微之阴盛格阳的真寒假热证。

(十)泻脾汤(《辅行诀脏腑用药法要》)

【组成】附子(炮)三两、干姜三两、麦门冬三两、五味子三两、旋覆花各三两(一方有细辛三两)

【用法】上五味以水七升,煮取三升,温分再服。

【方证】脾胃虚寒,津亏气逆证。症见脘腹冷痛、胀满,噫气呕吐等。(原文:救误用冷寒,其人阴气素实,阳气不行,致腹中滞胀,反寒不已方。)

【分析】此方为《辅行诀脏腑用药法要》中因误治而生变证泻方之一。指原病证病性属寒,理应用温热药,而误用寒凉之品,由于病人阴盛阳气不行之体质,从而使寒凉之品伤中败胃,寒从中生,脾胃虚寒,此时使寒证反倒加重不已,胃气上逆,故见脘腹冷痛等症。

【治法】温阳散寒,生津下气

【配伍】方中以辛热之附子、干姜,温里散寒,恢复阳气,为君药。然附子、干姜辛热操烈之品易伤津耗液,故以五味子、麦门冬生津敛液。中焦损伤,胃气不降,故以旋覆花降气止呕,消胀除满。全方润燥结合,刚柔相济,共奏温阳散寒,生津下气之效。

(十一)生姜四味丸(P.3596)

【组成】生姜八两(去皮捣汁)、独颗蒜十头(去皮)、小芥(末)一升、酥一合、蜜一合

【用法】上四味总捣千杵,丸如梧子大。每服七丸。日再。且食前,暮食后,如不得准知,十梧子许大。

【方证】中焦寒盛证。症见脘腹疼痛,咳嗽,短气,恶寒倦卧,胸背发凉等(原文:疗十二种风,七种冷,五劳七伤,心痛,疰,忤,四种癖,咳嗽,短气方。)

【分析】疰,病名,又名注病,最早见于《素问·五常政大论》。疰有转注和留住之意,泛指一些病程较长或传染性的疾病,如《金匮翼·诸疰》:“疰者,住也。邪气停住而为病也。皆因精气不足,邪气乘之,伏于筋脉,流传脏腑,入骨髓,经久不已,时发时止,令人昏闭,无不痛处”本病因变症多端,名称各异。忤,本意为相背。此处指病证名。又名中客、中客忤、中人、少小客忤。最早见于《肘后备急方》。此证多见于小儿,多因小儿神气未定,卒见生人或突闻异声、见异物,引起惊吓啼哭,甚或面色变易。如兼风痰相搏,累及脾胃,而受纳失调,则导致、口吐涎沫、反侧瘈疭、状若惊痛。《诸病源候论·中恶病诸候》:“卒忤者,亦名客忤,谓邪客之气,卒犯忤人精神也,此是鬼厉之毒气,中恶之类,人有魂魄衰弱者,则为鬼气所犯忤。”

【治法】温中散寒,宣通窍道

【配伍】方以重用生姜温中散寒,和胃降逆,为君药;独头蒜,《本草纲目》谓其“其气熏烈,能通五脏、达诸窍、去寒湿、避邪恶、消痈肿、化癥积肉,此处用其辛温,以温中散寒,通达诸窍,是为臣药。佐以小芥,李时珍谓其”通肺、豁痰、利膈开胃。”药合用,以助生姜温中散寒,又可通达诸窍,牛酥甘润,养阴益血填髓,可防止诸药温燥伤阴血之弊。蜂蜜为使,以制为丸,又可调和诸药。

(十二)良姜三味饮(P.2882)

【组成】高良姜二两、豆蔻子二两、桂心二两

【用法】上三物细切,以水四升,煮取一升,绞去滓,细细带暖饮之。

【方证】寒湿霍乱。症见突然上吐下泻,脘腹疼痛,手足逆冷等(原文:若觉饮食过度,夜眠不覆衣被,内外既冷,食饮不化,心腹结痛,吐利不休,此是温霍。)

【分析】霍乱是以起病急骤,猝然发作,上吐下泻,腹痛或不痛的疾病。因病变起于顷刻之间,挥霍撩乱,故名霍乱。中医霍乱的范围较广,包括西医的霍乱、副霍乱、急性胃肠炎及细菌性食物中毒等疾病。为了加以区别,有人将霍乱、副霍乱称为“真霍乱”,将急性胃肠炎、细菌性食物中毒等称为“类霍乱”。霍乱的致病原因,不外感受时邪和饮食不慎两个方面,二者的关系非常密切。由于饮食失调,损伤脾胃,运化失司,最易使外界秽浊之气得以乘虚而入,外界之寒热湿邪困脾,则中气不健,也易导致饮食内伤。本病的发生,尚与患者的体质有关,如患者中阳素亏,脾不健运或重感寒湿,或畏热贪凉,过食生冷瓜果,则病从寒化而成寒(湿)霍乱;如患者素体阳盛,或湿热内蕴,或冒暑远行,复感时令热邪,以及过食辛辣醇酒厚味等食物,湿热自内而生,则病从热化而成(湿)热霍乱。如饮食先伤脾胃,重感秽浊之气,邪阻中焦,升降之气窒塞,上下不通,则发为干霍乱,症见欲吐不得吐,欲泻不得泻,腹中绞痛,脘闷难忍等,俗称“纹肠痧”,乃霍乱中之严重证候。

【治法】温中散寒,化湿止呕

【配伍】本方方证关键在于寒湿中阻,故治宜温中散寒,化湿止呕。方中高良姜辛散温通,以温中散寒,和胃止呕,用为君药。豆蔻仁,即白豆蔻,亦为辛散温通之品,可温中止呕,以助君药温中散寒,和胃止呕之功,是为臣药。佐以桂心辛温散寒,加强高良姜、豆蔻仁之温化寒湿作用。全方纯用辛温,药少力专,重在温中散寒,兼顾化湿,则寒湿去,吐泻自止。

(十三)桂辛甘草散(S.4329)

【组成】甘草一两、细辛一两、桂心一两

【用法】甘草、细辛各一两,捣筛为末,和捣筛为末,和桂心服之即瘥。

【方证】寒湿秽浊之口臭证。症见口中粘腻,脘腹胀满冷痛等症(原文:治口臭)

【分析】一般来说口臭,证治有如下几种情况:一是胃火口臭:多由火热之邪犯胃所致。其证除口臭外,每兼面赤身热,口渴饮冷,或口舌生疮,或牙龈肿痛,流脓出血等。法当清泻胃火;二是食积口臭:多由过饱伤胃、宿食停滞胃中引起。其证口出酸腐臭味,脘腹胀痛,不思饮食,嗳气口臭等。应消食导滞;三是热痰口臭:多由热痰犯肺或热痰郁久化脓化腐引起。其证除口臭外,每兼咳吐痰浊或脓血,胸痛短气等。应清肺涤痰;四是虚热口臭:多由阴虚生内热所致。口臭而兼见鼻干,干咳,大便干结,为肺阴虚弱之候。当清润肺脏;口臭而兼见心烦不安,失眠多梦,肌肉跳动,爪甲不华,为肝之阴血亏损。当补益肝之阴血。口臭而兼见腰腿酸软,多梦遗精,口干咽燥,夜间尤甚,为肾阴虚损,相火妄动之证。

【治法】温中散寒,辟秽去浊

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