产科休克
【概述】
休克是机体对有效循环血量严重不足的反映。主要病理变化为神经体液因子失调与急性微循环障碍，从而引起组织灌注不足、缺血缺氧、代谢异常和细胞损害。产科休克以失血引起的低血容量性休克最多见。
一、失血性休克
【临床表现】
1精神状态休克早期表现为兴奋、烦躁、口渴，失代偿后表情转为淡漠、意识模糊，直至昏迷。
2皮肤、黏膜逐渐发展为苍白、发绀、湿冷。
3脉率脉率加快常出现在血压下降之前，失代偿后发展为细、速、弱，乃至触及不清。
4血压收缩压低于原来的20%，脉压小于20mmHg可诊断为休克。
5尿量逐渐减少乃至少尿（17ml／h）、无尿（4ml／h），注意比重变化。
6呼吸休克时常伴有呼吸困难，注意并发ARDS。
7辅助监测在条件允许时可做以下辅助和特殊监测：
（1）血、尿常规、肝、肾功能、电解质水平。
（2）中心静脉压（CVP）：动态监测指导补液，正常值为5～10cmH2O。
（3）肺动脉楔压（PCWP）：监测肺循环阻力情况，仅用于严重休克病人的抢救。正常值为6～15mmHg。
（4）动脉血气分析。
（5）动脉血乳酸盐测定：直接反映无氧代谢。正常值为1～2mmol／L。
（6）弥散性血管内凝血实验室检查：血小板计数低于1.0×109／L，纤维蛋白原少于15g／L，凝血酶原时间较正常延长3s以上，副凝试验阳性（3P）等可确诊。
【治疗方案及原则】
早期发现、及时适当处理是抢救休克的关键，其中包括病因治疗、抗休克措施及防治并发症。
1紧急处理诊断与抢救同时进行。
（1）迅速建立静脉通道，补充血容量是抗休克的关键。
①估计出血量，继续丢失应严格测量。
②扩容原则：先快后慢，先晶后胶，适时输血。在休克复苏中晶体液可有效补容。最初1h内快速输入1000～2000ml生理盐水或平衡液，若血压恢复正常，表明失血量较少。如失血量多，上述方法不能维持循环容量时，立即输新鲜全血或浓缩红细胞（Hb60g／L，HCT<25%时才需输血）。如果输入浓缩红细胞超过1000ml，需要检查凝血指标。发生DIC时应用新鲜冰冻血浆及其他凝血物质。右旋糖酐、低分子羟乙基淀粉等血浆增量剂可维持胶体渗透压，用量不宜超过1000ml。扩容量应为估计失血量的2～3倍。
（2）迅速取得病史，仔细查体，寻找出血原因及止血。
（3）监测生命体征。
（4）保持呼吸道通畅，必要时可做气管插管或气管切开，吸氧。
2纠正酸中毒纠正酸中毒主要依靠补充血容量，恢复组织灌流。依据动脉血气酌情应用碱性缓冲液，适用于复苏效果较差的病人。
NaHCO3（mmol）=BE×体重（kg）／4。
3血管活性药物一般不用血管收缩药物，补足血容量后可慎用血管扩张药。多巴胺20mg加入5%葡萄糖液200～300ml中静滴，开始15～20滴／分［2～5μg／（kg·min）］，以后视病情调整滴速。
4改善心功能休克时心脏功能有所减弱，甚至发生心衰，可酌情应用强心药，如去乙酰毛花苷04mg稀释后缓慢静脉注射。
5皮质类固醇一般用于严重休克，如地塞米松1～3mg／kg加入5%葡萄糖中静脉滴注，24h内不超过2次。
6抗感染肾毒性类抗生素慎用。
二、感染性休克
【概述】
产科感染性休克常见于严重产褥感染引发的急性盆腔炎、腹膜炎、败血症等情况。多为革兰阴性菌、厌氧菌的混合感染。内、外毒素刺激细胞和血浆生成的多种内源性介质，使发病机制比较复杂。
【临床表现及诊断要点】
1高排低阻型（暖休克）皮肤温暖、色红，血压下降。
2低排高阻型（冷休克）皮肤苍白、湿冷，血压下降，少尿、无尿。
【治疗方案及原则】
1抗休克。
2补充血容量以平衡液为主，配合适量的血浆和全血。
3应用心血管药物。
4皮质类固醇早期应用效果好，剂量宜大。
5酌情选用中药。
6控制感染
（1）处理原发感染灶。
（2）根据药敏培养结果，应用有效抗生素。
（3）改善一般状况。
羊水栓塞
【概述】
羊水栓塞系指羊水进入母体血循环后引起肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血（DIC）、肾衰竭或骤然死亡等一系列严重症状的综合征。
高龄初产、经产、多胎为好发人群。前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、死胎、滞产、难产、剖宫产、引产、催产中或自发的宫缩过强、羊水胎粪污染、产道裂伤、子宫破裂、中孕钳刮等，常为羊水栓塞的诱发因素。
【临床表现】
1分娩前、后突然出现无明显原因的烦躁、寒战、呼吸困难、发绀等症状。
2呼吸循环衰竭发生、发展迅速。呼吸困难加重时肺部可闻及啰音，较早出现抽搐及昏迷，最严重的情况为心脏骤停。
3部分患者尤其胎儿娩出后发病者主要表现为产后子宫出血，继发出血不凝、全身出血倾向等DIC表现。
4急性肾衰竭及多脏器功能不全。
【诊断要点】
1临床表现。
2辅助检查如有条件且时间允许时可做以下检查：
（1）血涂片：取下腔静脉血3～5ml放置沉淀，取上层羊水成分涂片染色，寻找胎儿上皮细胞、毳毛、黏液、脂肪及角蛋白等羊水有形成分。
（2）DIC实验室指标动态检测。
（3）X线胸片示双肺弥漫性、点片状浸润阴影，右心扩大。
（4）心电图示心肌劳损。
（5）血气显示PO2下降，pH下降，BE下降。
3死亡后诊断
（1）取右心室血做沉淀试验，血涂片寻找羊水的有形成分。
（2）子宫切除标本病理检查。
（3）尸检。
【治疗方案及原则】
1初步诊断、辅助检查、初级ABC急救措施同时进行。
2正压给氧（100%浓度氧气）必要时气管插管或气管切开。
3抗休克至少两条静脉通道积极扩容，首选晶体液。血管活性药物首选多巴胺静点。
4抗过敏可选地塞米松、氢化可的松等。
5缓解肺动脉高压用罂粟碱30～60mg加入小壶，100～200mg静点维持，每日总量不超过300mg。氨茶碱250mg静滴等。
6纠正酸中毒。
7防治DIC。
8防治心衰及肾衰。
9预防感染慎用肾毒性类抗生素。
10产科处理尽快结束分娩。宫口未开全者立即剖宫产，宫口开全无头盆不称者产钳助产，产后子宫出血不能控制者行子宫全切术。
产科弥散性血管内凝血
【概述】
弥散性血管内凝血是由多种疾病引起，以广泛血管内凝血、消耗性低凝继发纤溶亢进、全身出血倾向为特征的病理过程。产科DIC常发生于感染性流产、胎死宫内、胎盘早剥、重度妊娠高血压综合征、羊水栓塞、妊娠合并肝病等严重并发症或合并症时。
【诊断要点】
1临床表现
（1）出血：产科DIC以子宫持续出血、血不凝为主要特点，严重情况可伴发全身广泛出血倾向，如皮肤出现淤斑、咯血、血尿、针眼渗血、伤口出血、渗血不止。
（2）休克：出现早，不易恢复，可与出血量不成比例。
（3）多器官功能障碍综合征（MODS）：微血栓形成和栓塞可引起脏器缺血坏死，导致一个或多个器官系统功能不全。
2实验室检查
（1）血小板计数低于1.0×109／L或进行性下降。
（2）凝血酶原时间大于15s或较对照延长3s以上。
（3）PT、APTT显著延长。
（4）血浆纤维蛋白原（FIB）小于15g／L或进行性下降。
（5）血浆D-二聚体较正常升高4倍以上。
（6）血浆纤维蛋白降解产物（FDP）大于20mg／L，或3P试验阳性。
【治疗方案及原则】
1积极治疗原发病。
2改善微循环补充血容量，注意纠正酸中毒和水、电解质失衡。
3根据不同原因及病程的不同阶段实施个体化治疗（如抗凝、补充凝血因子、抑制纤溶等）。
4有效供氧，保证组织灌流，抑制炎性介质反应（如激素治疗），多器官功能支持。
5产后子宫出血不能控制者行子宫全切术、子宫动脉结扎术、髂内动脉结扎术或髂内动脉、子宫动脉栓塞术等。
先兆子宫破裂及子宫破裂
【概述】
阻塞性难产时，随着子宫收缩的加强，子宫下段逐渐伸展变薄，如不及时处理，该处将破裂，此时称先兆子宫破裂；子宫下段或体部已发生破裂，称子宫破裂。
【临床表现】
1先兆子宫破裂
（1）病史：多见于阻塞性难产，如骨盆狭窄、胎位不正、胎儿过大，或胎儿畸形，包括脑积水、联体双胎等，临产后常有产程停滞或延长，也可发生在不适当使用缩宫素时。
（2）临床表现：
①产妇明显下腹痛，烦躁不安，呼叫，脉搏、呼吸加快，排尿困难，或可见血尿，可有阴道流血。
②检查：子宫下段膨隆拒按，变薄的子宫下段与增厚的子宫体之间出现病理性缩复环，并逐渐上移，可达脐平甚至脐上，整个子宫为葫芦形，胎心率改变或听不清。
③由于产程停滞延长，孕妇可有水、电解质紊乱。
2子宫破裂
（1）病史：子宫体部破裂可发生在妊娠晚期，多系子宫体部原有瘢痕，可无先兆而突然破裂。子宫下段破裂一般都发生在临产后，可有子宫下段剖宫产史，或此次临产有分娩梗阻，或临产后不恰当地使用缩宫素。
（2）临床表现：
①症状：在先兆子宫破裂的基础上突感下腹部撕裂样疼痛，随之强烈宫缩停止，疼痛暂时缓解，但很快出现持续性全腹痛，伴恶心、呕吐和阴道出血。
②腹部检查：全腹有压痛、反跳痛及肌紧张，胎心音往往消失。子宫轮廓不清，典型时可及缩小的子宫、胀大的膀胱及游离的胎儿三个包块。
③阴道检查：原已下降或拨露的胎先露部上升或消失。
【诊断要点】
1病理性缩复环的形成、下腹部压痛、胎心率的变化及血尿的出现，是先兆子宫破裂的四个重要症状。
2在先兆子宫破裂的基础上突然发生剧烈腹痛，有休克及明显的腹部体征，可诊断为子宫破裂。
【治疗原则及方案】
1明确为先兆子宫破裂时，应尽快行剖宫产术，同时迅速给予抑制子宫收缩的药物。
2子宫破裂的治疗应做到三早，即早诊断、早手术、早输血。明确诊断后应紧急剖腹探查，同时积极纠正休克及输血，预防感染。
3手术范围应根据破裂时间的长短、子宫裂口整齐与否、有无感染，以及当时当地的条件，决定行修补术、次子宫或全子宫切除术。
（1）子宫破裂时间在12h以内、裂口边缘整齐、无明显感染者，可考虑修补缝合裂口。
（2）子宫破裂口较大或不整齐，且有感染可能者，可考虑次全子宫切除。
（3）子宫破裂口不仅在下段，且向下延及宫颈管或为多发性撕裂，或已有感染者应考虑做全子宫切除。
（4）阔韧带内有巨大血肿而不易寻找到出血点时，可行双侧髂内动脉结扎术。随后寻找出血点，进行缝扎止血。
（5）手术中应仔细探察有无邻近脏器损伤。
4术后应用大量广谱抗感染药物。
脐带脱垂
【概述】
胎膜完整而脐带位于胎先露以下者，称脐带先露；胎膜破裂后脐带脱出于子宫颈口以下者，称脐带脱垂。多发生在胎位异常，如横位、臀位、羊水过多、骨盆狭窄或头盆不称等情况。
【临床表现】
1胎膜已破裂，在孕妇起床活动或改变体位时随羊水流出，或在胎膜破裂时阴道有一带状物脱出。
2阴道检查时发现阴道内有脐带；若胎儿存活，则可扪及脐带内有血管搏动；若胎儿死亡，则脐带血管搏动消失。
【诊断要点】
1胎膜早破、胎先露异常、头盆不称、低置胎盘、羊水过多等，都有可能导致脐带脱垂。
2临床表现。
3听诊胎心异常或胎心电子监护出现异常，提示脐带受压，应高度警惕脐带脱垂的发生。
4阴道检查待产中发现有原因不明的胎儿窘迫，特别是已临产而胎膜已破者，必须行阴道检查。
【治疗方案及原则】
1宫口已开全，胎儿存活，无头盆不称，先露部已较低者应头位可行手术助产，包括低位产钳助产，臀位则行臀位牵引术。
2宫口未开全，不具备经阴道分娩条件，胎心好，家属在场者应征得其同意，不在场时可向孕妇本人讲明情况，在取得同意和（或）签字后，立即行剖宫产术。这时孕妇取头低位，检查者以手上推先露，于原地迅速在局部麻醉或全麻下行剖宫产术。但在消毒皮肤前必须再听一次胎心。
3胎心及脐带搏动已消失，胎儿已死亡或濒临死亡，则经阴道分娩。
产后出血
【概述】
产后出血指胎儿娩出后24h内，出血量超过500ml者。一般多发生在产后2h内。
【诊断要点】
1临床表现胎儿娩出后，阴道有活动性出血，超过500ml，根据原因不同临床表现各有不同。
（1）宫缩乏力出血：出血多为间歇性，血色暗红，有血凝块，宫缩差时出血增多，宫缩好时出血减少，有时阴道流血量不多，但按压宫底有大量血液和血块自阴道流出。若出血量多、出血速度快，产妇可迅速出现休克症状。检查宫底较高，子宫松软呈带状，甚至子宫轮廓不清，摸不着宫底。
