（2）胎盘因素：胎盘部分粘连或部分植入、胎盘剥离不全或胎盘剥离后滞留于官腔。表现为胎盘娩出前、后阴道流血多，间歇性，血色暗红，有凝血块，多伴有宫缩乏力。
（3）软产道损伤：胎儿娩出后，阴道持续性出血，色鲜红，可自凝，出血量与裂伤的程度有关。
（4）凝血机制障碍：孕前或妊娠期已有易于出血倾向，胎盘娩出后子宫大量出血或少量持续不断出血，血液不凝，可表现为伤口处和全身不同部位出血。
2诊断
（1）临床表现。
（2）辅助检查：血常规及凝血功能检查。
【治疗方案及原则】
开放静脉、输液、配血备用，监测生命体征。迅速寻找原因，针对原因对症处理。
1子宫收缩乏力处理原则是加强宫缩，积极抗休克治疗及预防感染。
（1）药物：促使子宫收缩的药物如下：
①缩宫素；
②麦角新碱；
③前列腺素F2α或卡孕栓1mg直肠或阴道内给药，米索前列醇400～600mg含服或直肠阴道给药。
（2）子宫按摩或压迫法：
①经腹壁按摩子宫；
②双手压迫子宫。
（3）手术止血：经上述治疗无效，可考虑手术止血，按具体情况选用下列方法：
①宫腔大纱布条填塞，此纱布条于术后24～36h取出；
②缝扎子宫血管上行支或双侧髂内动脉；
③有条件者行子宫动脉栓塞术；
④子宫次全（或全）切除术；
（4）应注意纠正血容量及补充凝血物质。
2胎盘滞留或残留
（1）胎盘滞留：应迅速在消毒情况下做人工剥离胎盘术。
（2）胎盘残留：如用手剥离有困难时，可用有齿卵圆钳及大型钝刮匙，如能在B超指引下钳刮则效果会更好，取出物应做病理检查。
（3）植入性胎盘：胎盘迟迟不能自行剥离，人工剥离时发现胎盘或部分胎盘与子宫壁紧贴，无明显分界，出血不多，可行化疗或动脉栓塞术，出血多时常需做子宫切除术。
3软产道损伤及时进行出血点的缝扎止血及裂伤的缝合。
4凝血功能障碍根据病因进行对症处理，必要时行子宫切除术。
新生儿窒息与复苏
【概述】
新生儿窒息是指因母儿因素、产道因素等引起的出生时呼吸循环障碍，生后1min内未能建立规则呼吸而引起缺氧、酸中毒。
【临床表现】
呼吸无慢，不规则良好，哭声好。
肌张力软瘫四肢稍屈曲四肢活动好。
反应无差好。
肤色苍白肢体发绀红润。
【诊断要点】
Apgar4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。生后1、5、10min各评分一次。阿氏评分是对新生儿出生后1min和5min时窒息程度的客观评价，但不能作为决定是否需要复苏的依据。但是它对复苏效果的判断是很重要的，尤其5min以后的评分可预测预后。
【治疗方案及原则】
1复苏的准备
（1）因为新生儿窒息不能100%地预测，因此，所有的新生儿不论以何种方式分娩，均应有能实施复苏的人员在场。
（2）准备好复苏用具（吸球、吸痰管和喉镜等）和必备药品（如肾上腺素等），能随手可用。
2新生儿头娩出立即清理口鼻咽内分泌物。
3出生后立即进行初步复苏。
（1）保暖。
（2）立即擦干身上的羊水。
（3）摆好体位（肩背稍垫高），头侧向一边。
（4）吸净咽喉鼻部分泌物，特别是胎粪样羊水。应在第一次呼吸前查看喉头有无胎粪，如有应及时清理，并行气管内吸引。
（5）触觉刺激（轻拍背部或足底）。
以上五步初步复苏应在30s内完成。绝大多数新生儿或原发性呼吸暂停儿，经以上五步初步复苏则会很快建立自主呼吸。对少数继发性呼吸暂停者，须急行复苏纠正低氧血症和酸中毒。
4复苏的程序和方案
（1）评估、决策、操作的循环程序：操作—评估—决策—操作。
①触觉刺激—无呼吸—人工呼吸—正压人工呼吸。
②有呼吸-再评估-查心率-<100次／分-加压给氧。
③小于60次／分，胸外按压。
④≥100次／分，查看肤色—青紫—常压给氧。
⑤正压给氧：氧浓度90%~100%，面罩气囊给氧。
⑥常压给氧：氧流量5L／min。
导管距口鼻15cm=氧浓度80%。
导管距口鼻25cm=氧浓度60%。
导管距口鼻5cm=氧浓度40%。
（2）ABCD复苏方案：
①保持呼吸道通畅（吸黏液或气管插管）。
②建立呼吸（触觉刺激、正压通气）。
③建立有效循环（心脏按压）。
④药物（少数重度窒息儿，心脏按压30s后，心率仍<60次／分为给药指征。或者有些患儿出生前有心跳，而出生后无心跳，在插管人工呼吸、胸外按压心脏的同时，应立即给药。首选药物为肾上腺素1∶10000，01～0.3ml／kg，脐静脉或气管内。复苏过程中评估和决策的依据是呼吸、心率和肤色，而不是阿氏评分。给药30s内心率仍<60次／分，可3～5min重复一次。
5复苏后的监测
（1）监测呼吸、心率、心律、体温、肌张力、肤色和神经系统症状。如合并神志改变、呼吸异常、抽搐等症状，应行神经系统检查、B超、CT等除外HIE或颅内出血，及时进行治疗。
（2）注意尿量及尿比重、蛋白、血细胞和管型变化，必要时查尿素氮。
（3）有条件时应查血气，酌情处理。
（4）维生素K1，3～5mg，肌注每天1次，共3天。
（5）苯巴比妥，负荷量为15～20mg，静注不少于10～15min，维持量5mg／（kg·d），口服剂量为每次15～25mg，每天3次。
（6）抗生素预防感染。
（7）保护脑。
新生儿产伤
【概述】
胎儿娩出过程中发生的机械性损伤称产伤。临床上可分为四大类（按损伤部位）：软组织损伤，周围神经损伤，骨折，内脏损伤。
一、软组织损伤
（一）胎头水肿
胎头水肿是胎儿在产道持续受压时间较长所致。
【临床表现】
肿胀范围不受颅缝限制，可为凹陷性水肿，无波动感，2～3天内消退。
【治疗方案及原则】
无须特殊治疗。
（二）骨膜下血肿
由于胎儿颅骨骨膜下血管破裂所致。
【临床表现】
一侧为多见，有波动感，边界分明，不超过骨缝，出生后逐渐增大，24h最明显，消退慢，一般6～8周吸收。胎头血肿的下面常有骨折（线形或凹陷粉碎性骨折），必要时行CT或X线片检查，如骨折凹陷≥5mm应开颅。
【治疗方案及原则】
保护皮肤，预防感染，不穿刺血肿。
（三）皮下淤斑及水肿
【临床表现】
皮下淤斑及水肿多见于先露娩出部位的受压处。
【治疗方案及原则】
局部用药预防继发感染。
（四）皮肤擦伤及皮下脂肪坏死
【临床表现】
皮肤擦伤及皮下脂肪坏死大都发生于难产，如局部受压擦伤致皮下脂肪坏死，多见于生后7～10天在四肢、面部、臂前受压处出现硬结，边缘清楚，皮肤呈深红或紫红。
【治疗方案及原则】
以局部热敷为主，全身用抗感染治疗。
（五）角膜损伤或意外擦伤
【临床表现】
角膜处可见损伤处。
【治疗方案及原则】
1维生素K1，5～10mg，每天1次，共3天，待自然吸收。
2角膜损伤可用氯霉素眼药水及红霉素眼药膏交替使用，预防感染。
（六）球结膜下出血、眼底出血
【临床表现】
出生时胎头受挤压，静脉充血，小儿毛细血管脆性大，出现单侧或双侧球结膜下出血。眼底检查可见出血斑。
【治疗方案及原则】
止血禁搬动，保持安静。
（七）胸锁乳突肌损伤
【临床表现】
单侧多见，胸锁乳突肌血肿，纤维变性形成肿块，可活动，头向患侧偏斜。大部分能在3～6个月内自行吸收。
【治疗方案及原则】
两周内以止血、保静为主，两周后可辅以按摩、理疗加速消退，半年内仍不好转，考虑手术治疗。
二、周围神经损伤
（一）面神经损伤
面神经损伤多为产钳损伤面神经或面神经在骨盆入口骶骨岬处受压所致。
【临床表现】
面神经麻痹患侧眼睑不能闭合，不能皱眉，鼻唇沟变浅，口角向对侧歪斜。
【治疗方案及原则】
ATP15mg，隔日1次口服，维生素B110mg，每日3次口服，帮助麻痹神经恢复。保护眼角膜，用湿无菌纱布覆盖不能闭合的眼部。
（二）臂丛神经损伤
为胎儿娩出时牵拉颈部用力过度所致，引起肢体完全或部分麻痹。
1上臂型伤及第5、6颈神经的前干连接处。
（1）临床表现：表现为患肢下垂紧靠身侧，肩部内收、内旋。肘关节伸直，前臂旋前，腕指关节呈屈曲状，拥抱反射消失，握持反射存在。
（2）治疗原则：用小夹板使上肢外展、外旋位固定8～12周，使肘关节呈屈曲位置，手掌向上。以后行功能训练。
2下臂型第7、8颈神经损伤。
（1）临床表现：手指屈肌和手内肌肉麻痹，大、小鱼际肌萎缩，手指松弛，感觉消失。颈交感神经受损者上眼睑下垂，瞳孔缩小。
（2）治疗原则：使手指呈全功能握物位，腕关节15。屈曲4周，以后行功能训练。
3全臂型颈5～胸l脊神经损伤。
（1）临床表现：整个上肢麻痹。
（2）治疗原则：见上臂及下臂型的治疗原则。
（三）膈神经损伤
【临床表现】
呼吸困难，不规则，青紫，窒息，患侧呼吸减弱，膈肌活动消失。
【治疗方案及原则】
吸氧（必要时人工呼吸），胃饲喂养，预防肺炎。
（四）脊髓损伤
脊髓损伤常见于臀牵引用力过度，常发生在颈、胸椎。
【临床表现】
为远端随意肌麻痹、上睑下垂、瞳孔缩小、呼吸困难、大小便失禁，重者迅速死亡。
三、骨折
（一）颅骨骨折
颅骨骨折多因产钳助产或在产道受压过度所致。
【临床表现】
颅骨可见凹陷、裂纹形骨折，可同时伴有脑组织损伤。多发生在颞部和额部、顶部。
【治疗方案及原则】
通过X光确诊，若骨折无症状可自愈。如骨折深度>5mm伤及脑组织时，应手术治疗；<5mm保守治疗。
（二）锁骨骨折
锁骨骨折为常见病，发生原因如下：
1产力强，胎儿下降太快，前肩通过耻骨联合处过快并受压。
2各种原因所致的娩肩困难，或娩肩不充分时过早上抬前肩等原因所造成。
【临床表现】
发生在锁骨中部或外1／3处，锁骨轮廓不清，局部压痛，拥抱反射消失，部分可出现骨擦音，周围软组织轻微饱满感。青枝骨折时症状不明显。可疑时以X线确诊。
【治疗方案及原则】
制动、保静，严重时用绷带“8”字固定7～10天，2周复查X光了解骨痂愈合情况。
（三）肱骨骨折
肱骨骨折多见于臀位牵引和横位内倒转时，多发生在肱骨上、中1／3交界处，多为完全骨折伴移位。
【临床表现】
前臂缩短，假性瘫痪，肿胀，可伴桡神经麻痹。
【治疗方案及原则】
对错位肱骨面行牵引后，用压舌板、棉花和绷带制成的夹板固定内、外侧，包扎，患肢呈小于90°角的屈曲位姿势，手指指向对侧肩部，绷带固定于胸前，约3～4周愈合。成角或重叠均可自行矫正。
（四）股骨骨折
股骨骨折多见于臀位牵引不当（剖宫产或阴道分娩），多发生于股骨中1／3处。
【临床表现】
患肢缩短，向前方隆起，局部肿胀，动时哭闹。可听到骨擦音。
【治疗方案及原则】
1用夹板固定在臀部及膝关节后行下肢牵引，固定4周，X光复查。
2股骨骨折的悬垂牵引法患儿平躺，髋关节保持90°屈曲，臀部距床面2～3cm，利用患儿自身重量为向下的力量，约3～4周。
3绷带固定法将患肢直立，贴于胸、腹壁，足置于肩上，皮肤之间放置软纱布，然后用绷带将躯干和下肢固定起来，约3～4周。
（五）髋关节脱臼
先天性髋关节脱臼的主要原因是髋关节骨性结构形态异常和关节四周软组织发育欠佳。半脱位较全脱位多见，发病率女：男为8：1。
【临床表现】
1患侧肢体明显缩短。
2大腿屈曲姿势时，外展不佳，股部皱褶不对称。
3臀部和大腿的皱襞比患侧高，可发现l～2个额外皱纹。半脱位时患侧大腿不能充分外展，大腿不能接触桌面。患侧肢体活动不佳，处于轻度内旋或屈曲位。
【治疗方案及原则】
治疗愈早，效果愈好。在新生儿期，将患儿双下肢保持于高度外展位，用三角巾或夹板保持6～9个月，多可治愈。
四、内脏损伤
（一）肝脏破裂
因肝脏相对较大，胸肌壁内容薄弱，故在分娩过程中肝脏承受力过大易致肝破裂。多见于巨大儿或大于胎龄儿，或胎头娩出后在宫底过度加压，或海绵状血管瘤自发破裂。常发生于臀位产或其他类型的难产。
【临床表现】
全身状况极差，呈急性失血性休克，腹胀进行性加重，腹壁发蓝，腹部移动性浊音。
1X线表现肝脏阴影增大，膈肌上升。
2超声波可见液平，行腹腔穿刺可确诊。
3化验检查贫血，血细胞比容和血红蛋白降低。
【治疗方案及原则】
积极抢救失血性休克，输血。开腹做引流、肝脏修补术或肝部分切除术。
（二）脾脏破裂
常发生于臀位产或其他类型的难产。
【临床表现】
急性失血性休克，腹胀，腹壁呈暗蓝色。
【治疗方案及原则】
迅速抢救失血性休克，同时剖腹检查行脾修补或切除术。
（三）肾上腺出血
可由产伤或窒息所致。
【临床表现】
少量出血可无症状。大量出血可有腹胀、贫血和腹水征，双侧出血可引起肾上腺功能不全。
【诊断要点】
X线腹部侧位片示后腹膜肿块将肠管前推。
【治疗方案及原则】
积极抗休克治疗，应用肾上腺皮质激素，静滴氢化可的松5mg／（kg·d），纠正电解质紊乱，严重者手术止血。
